30-letnia kobieta, która jest 9 tydzień w jej trzeciej ciąży, przedstawia do szpitala w Rijadzie, Arabia Saudyjska, z nagłym bezbolesne krwawienie z odbytu. Wyjaśnia, że doświadczyła tego dwa razy w ciągu ostatnich 3 miesięcy, nie miała ostatnio zaparć, hemoroidów lub zmian w nawykach jelit, nie miała zmian wagi i nie doświadczyła żadnego fizycznego urazu ani gorączki.,
zauważa, że jej dwie poprzednie ciąże były pełne, bez komplikacji, i że nie ma znanych schorzeń ani wcześniejszych operacji.
zostaje dopuszczona do dalszego śledztwa.
badania laboratoryjne pokazują, że wszystkie wyniki mieszczą się w granicach normy, w tym pełną morfologię krwi i profil krzepnięcia.
wykonuje się USG, które potwierdza żywotność płodu i wiek ciążowy. Dalsze badania prowadzone są przez multidyscyplinarny zespół ciążowy wysokiego ryzyka; wyniki nie wykazują żadnych dowodów na zaburzenie organogenezy płodu.,
Po tym, jak zespół doradzi pacjentowi ryzyko i korzyści wynikające z zabiegów radiologicznych, rezygnuje ze skanowania tomografią komputerową (CT) i rezonansem magnetycznym (MRI).
pacjent poddawany jest sigmoidoskopii pod świadomą sedacją, która ujawnia małą, fungating, wewnątrzmaciczną masę około 40 cm od krawędzi odbytu, która łatwo krwawi w dotyku; mierzy 3 × 4 cm. Reszta jelita grubego aż do kości biodrowej wydaje się w normie.,
lekarze usuwają masę podczas sigmoidoskopii; raport patologiczny opisuje opaleniznę, polipoid i pedunkulację masy o wymiarach 2 × 1,1 × 1 cm. Łodyga mierzy 0,5 × 0,5 cm. Sekcje wykazują gruczolak kanalikowaty z ogniskowym rakiem wewnątrzczaszkowym, Stadium TisNX; nie stwierdzono inwazji łodygi.
chirurdzy usuwają polip całkowicie, a badania wykazują, że margines resekcji jest ujemny dla dysplazji lub raka, dlatego uważają zabieg za diagnostyczny, a ostatecznie terapeutyczny.,
pacjentka pozostaje pod ścisłą obserwacją i obserwacją przez cały okres ciąży. Nie ma już krwawienia z odbytu. Przez resztę ciąży regularnie przeprowadza badania ultrasonograficzne, które pokazują, że płód rozwija się normalnie i nie ma żadnych anomalii.
W 12 tygodniu 4 dni ciąży, lekarze wykonują USG dla płodu nuchal translucency (NT), które pokazuje normalne pomiary: długość zad korony 59 mm i NT 1,0 mm. podobnie, drugi trymestr anatomii skany w 21 tygodniu ciąży potwierdzić prawidłowy wzrost i strukturę płodu.,
pacjentka decyduje się nie poddawać kolejnych badań tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego w czasie ciąży, mimo zapewnienia, że badania te są bezpieczne w drugim i trzecim trymestrze ciąży.
zespół chirurgiczny uważa histopatologię całkowicie wyciętego polipa i całkowite ustąpienie objawów pacjenta za uspokajające. Decydują się na odroczenie dalszego obrazowania do czasu porodu, chyba że u pacjenta wystąpią dalsze objawy.
w 40.tygodniu ciąży rodzi spontanicznie i dopochwowo rodzi zdrową dziewczynkę z normalnym wynikiem Apgar., Łożysko jest badane i stwierdzono, że jest normalne.
Po spokojnym okresie poporodowym i konsultacji z zespołem chirurgicznym jelita grubego pacjent zostaje wypisany. Dwa tygodnie po porodzie, przedstawia się do poradni w celu obserwacji z zespołem chirurgicznym, który radzi jej zrobić kolonoskopię w ciągu roku, a następnie co 3 lata.,
dyskusja
lekarze zgłaszający ten przypadek zachęcają pracowników służby zdrowia do posiadania wysokiego wskaźnika podejrzeń i dokładnego zbadania potencjalnie nie położniczych przyczyn uporczywych i nietypowych objawów w czasie ciąży, w tym nowotworów złośliwych.
autorzy zwracają uwagę, że ich zdaniem jest to pierwszy zgłoszony przypadek wykrycia wewnątrzkomórkowego raka jelita grubego (CRC) u polipa w pierwszym trymestrze ciąży z korzystnym wynikiem zarówno dla matki, jak i płodu.,
guzy odbytnicy u młodych pacjentów są zwykle słabo zróżnicowane i mają większy potencjał przerzutowy, co powoduje złe rokowanie. Chociaż CRC występuje bardzo rzadko w czasie ciąży – z szacowaną częstością wynoszącą zaledwie 0,002% – jest główną przyczyną zgonów u kobiet w wieku rozrodczym i jest siódmym najczęstszym nowotworem u kobiet w ciąży (w średnim wieku 31 lat), nawet przy braku wywiadu rodzinnego.,
CRC w ciąży, która jest uważana za związaną ze zwiększeniem receptorów estrogenowych i progesteronowych, wiąże się zarówno z wyzwaniami diagnostycznymi, jak i terapeutycznymi-zauważają autorzy przypadku. Objawy kliniczne, takie jak zaparcia, bóle brzucha, nudności, wymioty, niedokrwistość i krwawienie z odbytu mogą być błędnie przypisane do ciąży, zwłaszcza w obecności hemoroidów lub szczelin odbytu.
ograniczone opcje dostępne dla bezpiecznych testów diagnostycznych mogą również zakłócać terminową diagnozę., W rzeczywistości autorzy przypadku zauważyli, niedrożność jelita grubego, perforacja i przerzuty są częstsze u kobiet w ciąży z CRC niż u kobiet w ciąży z chorobą.
określenie stadium raka pacjenta przy jednoczesnym ograniczeniu ryzyka dla płodu wymaga zastosowania optymalnych metod badawczych i technik radiologicznych. Podczas gdy kolonoskopia jest stosunkowo przeciwwskazane w czasie ciąży, pozostaje złotym standardem dla osiągnięcia ostatecznej diagnozy.,
potencjalne niekorzystne powikłania obejmują odklejenie łożyska od ciśnienia mechanicznego wywieranego na macicę, narażenie płodu na potencjalne leki teratogenne i uszkodzenie płodu związane z niedotlenieniem matki lub niedociśnieniem podczas zabiegu.
gdy podejrzewa się raka rektosigmoidalnego, preferowana jest delikatna elastyczna rektosigmoidoskopia-zauważają autorzy przypadku. Ponadto należy unikać tomografii komputerowej jamy brzusznej w pierwszym trymestrze ciąży ze względu na ryzyko napromieniowania., USG jamy brzusznej i MRI mogą być stosowane, ale są mniej dokładne niż CT w wykrywaniu mikrometastazy, a względne bezpieczeństwo MRI jest wątpliwe ze względu na nieznane potencjalne ryzyko związane ze stosowaniem środków kontrastowych w czasie ciąży.
wybór leczenia jest podobnie ograniczony w ciąży, ze względu na ryzyko płodu lub matki związane z operacją, która jest podstawą leczenia, radioterapii i chemioterapii (w zależności od stadium raka)., W niektórych tragicznych przypadkach klinicysta, pacjent i rodzina są zmuszeni zdecydować między ratowaniem życia matki lub dziecka.
jak pokazano w literaturze medycznej, tylko 25 z 32 zgłoszonych przypadków CRC w czasie ciąży skutkowało zdrowymi żywymi urodzonymi niemowlętami-zauważają autorzy przypadku. Zgony płodów były spowodowane martwym porodem, wcześniactwem lub przerwaniem ciąży, a nie samym nowotworem złośliwym, nawet w przypadku rozległej choroby przerzutowej.,
autorzy przypadku potwierdzają również dominującą opinię, że obecnie niska częstość występowania CRC w ciąży prawdopodobnie wzrośnie, w wyniku tendencji do opóźnionego porodu, wraz ze wzrostem częstości występowania CRC u pacjentów poniżej 40 roku życia.
w odniesieniu do tego przypadku autorzy zauważają, że w przeciwieństwie do innych zgłaszanych pacjentek z CRC w ciąży, ta pacjentka była młoda, bez wywiadu rodzinnego z CRC, a jej nowotwór został zdiagnozowany bardzo wcześnie w ciąży. Większość wcześniej opublikowanych przypadków dotyczyła zaawansowanych stadiów CRC, zdiagnozowanych późno i ze słabym rokowaniem., Wiele z tych przypadków wymagało poddania się aborcji, chemioterapii i resekcji chirurgicznych.
wytyczne kliniczne dotyczące postępowania z CRC w ciąży stwierdzają, że jeśli diagnoza zostanie postawiona w pierwszych 20 tygodniach ciąży, opóźnienie leczenia może prowadzić do progresji choroby i zagrozić życiu matki. Dlatego zaleca się przerwanie ciąży, a następnie odpowiedni tryb leczenia w zależności od stadium guza.,
wnioski
autorzy przypadku wnioskują, że u tej młodej kobiety wczesne wykrycie guza spowodowało całkowitą resekcję podczas procedury sigmoidoskopii, bez narażania macicy grawitacyjnej, i sugerują, że program badań przesiewowych dla kobiet w ciąży lub kobiet wysokiego ryzyka planujących ciążę pomoże we wczesnym wykryciu i zarządzaniu.
Leave a Reply