Convergence Insufficiency (Polski)

niedobór konwergencji (CI) charakteryzuje się zmniejszoną zdolnością do zbieżności oczu i utrzymania zespolenia obuocznego przy jednoczesnym skupieniu się na Bliskim celu. CI zwykle towarzyszy zmniejszenie near point of convergence( NPC), zmniejszenie amplitud konwergencji lub eksodeviation (Zwykle > 10 prism diopters) w near., Pacjenci często skarżą się na zmęczenie oczu podczas czytania, Zamknięcie jednego oka podczas czytania lub niewyraźne widzenie po krótkich okresach pracy w pobliżu. Rozpoznanie pierwotnego CI opiera się na prezentowaniu przez pacjenta objawów i wyżej wymienionych objawów klinicznych.

etiologia izolowanego CI, niezwiązanego z urazem lub chorobą neurologiczną, nie została w pełni określona. Uważa się, że pierwotny CI jest spowodowany brakiem równowagi ruchów gałki ocznej, która jest wrodzonym niedoborem lub etiologią nabytą.,

Patofizjologia

chociaż dokładny mechanizm choroby powodujący CI nie jest znany, naukowcy odkryli Ośrodki neurologiczne, które kontrolują zbieżne ruchy gałek ocznych. Formacja Siateczkowa śródmózgowia jest zaangażowana w kontrolowanie prędkości i amplitudy podczas fuzji i akomodacji ruchów zbieżnych. Nucleus reticularis tegmenti pontis jest związany z szybkimi ruchami pobocznymi, podczas gdy nucleus reticularis tegmenti pontis jest aktywowany podczas powolnych ruchów pobocznych.,

częstość występowania

chociaż CI może występować prawie w każdym wieku, najczęściej występuje w populacji młodych dorosłych. Częstość występowania CI w populacji ogólnej szacuje się na 0, 1 do 0, 2%. Podczas gdy egzodeviations są obecne tylko w 1% ogólnej populacji, CI jest obecny w 11-19% dzieci z egzodeviation.

Diagnostyka kliniczna

do najczęstszych objawów CI należą: zwiększenie near point of convergence (NPC), zmniejszenie amplitud konwergencji i eksodeviation w near., Wartość NPC, która jest mniejsza niż 10 cm (4 cale) od mostka nosa jest uważana za mieszczącą się w normalnych granicach i większość normalnych młodych pacjentów może utrzymać fuzję, gdy zbiegają się aż do czubka nosa. Jeśli NPC pacjenta znajduje się dalej niż 10 cm od nosa, należy przeprowadzić ocenę w celu wykluczenia CI. NPC jest testowany przez pacjenta skupiając się na pobliżu celu, powoli przesuwając cel w kierunku nosa. Egzotropia wystąpi, gdy pacjent nie może już utrzymać fuzji. Jest to określane jako punkt przerwania.,Amplitudy konwergencji są mierzone za pomocą pryzmatów bazowych, podczas gdy pacjent skupia się na celu w pobliżu. Normalne amplitudy zbieżności to 38 dioptrii pryzmatycznych w pobliżu i 14 dioptrii pryzmatycznych w odległości. Na ogół amplitudy zbieżności fuzji poniżej 15 do 20 dioptrii pryzmatycznych w pobliżu są oznaką braku zbieżności. Ważne jest, aby zmierzyć eksodeviation we wszystkich pozycjach spojrzenia, aby wykluczyć wszelkie zaburzenia równowagi mięśni oczu, które mogłyby spowodować eksodeviation większe w downgaze. Pomiary w pobliżu powinny być wykonywane zarówno w pozycji podstawowej, jak i w pozycji odczytu., Superior skośny nad działaniem może powodować egzodeviation większy w downgaze i może być mylony z CI.

Historia

leczenie CI zostało po raz pierwszy udokumentowane medycznie przez von Graefe w 1855 roku. Od tego czasu ćwiczenia ortoptyczne były wiodącą opcją leczenia tego stanu.

objawy

pacjenci z niewydolnością konwergencji będą mieli odległy Bliski punkt konwergencji lub zmniejszone amplitudy konwergencji lub prawdopodobnie oba te objawy. Alternatywne badania pokryw pryzmatycznych zwykle wykazują umiarkowaną do dużej egzoforię lub okresową egzotropię, większą w pobliżu niż odległość.,

objawy

objawy niedowładu zbieżności obejmują nadwyrężenie oczu, podwójne widzenie, bóle głowy, niewyraźne widzenie w pobliżu, zmęczenie oczu, napięcie w oczach i wokół oczu, drukowanie poruszające się po stronie i częstą utratę miejsca podczas czytania.

leczenie ogólne

leczenie Ortoptyczne jest podstawową metodą leczenia stosowaną przez większość lekarzy okulistów w leczeniu CI. Plastyczność fusional convergence reflex system pozwala pacjentom poprawić ich amplitudy konwergencji z prostych ćwiczeń., Istnieje wiele różnych rodzajów ćwiczeń oczu; jednak podstawowe sposoby leczenia CI obejmują ćwiczenia domowe, ćwiczenia w biurze, ćwiczenia komputerowe lub ich kombinację. Niektóre badania sugerują, że wykonywanie zarówno ćwiczeń domowych, jak i programu komputerowego jest bardziej skuteczne niż każda modalność wykonywana samodzielnie.

konwencjonalne ćwiczenia konwergencji

w konwencjonalnych ćwiczeniach CI stosowane są dwa mechanizmy poprawiające amplitudy konwergencji., CI ćwiczenia mogą albo wykorzystywać dobrowolne zbieżności lub odmienne obrazy siatkówki wywołać fusiional konwergencji. Dobrowolne ćwiczenia konwergencji obejmują ćwiczenia stopniowe( pompki ołówkowe), ćwiczenia konwergencji skoków i stereogramy.

ćwiczenia stopniowej konwergencji

ćwiczenia stopniowe są wykonywane przez skupienie pacjenta na małym celu (zwykle celu akomodacyjnym) w odległej odległości, aby uzyskać binocular single vision (BSV), a następnie powoli przesuwać cel w kierunku nosa, utrzymując BSV., To ćwiczenie wymaga pacjenta, aby być w stanie rozpoznać fizjologiczne podwójne widzenie. Jeśli pacjent tłumi obraz z jednego z oczu, wtedy czerwony filtr może być użyty nad jednym okiem jako technika przeciwzakłóceniowa. Należy zawsze zachować ostrożność podczas wykonywania ćwiczeń przeciwzakłóceniowych, aby upewnić się, że nie występuje podwójne widzenie.

karty konwergencji

istnieje kilka różnych typów kart konwergencji, które są używane do CI i zwykle składają się z kropek lub kółek., Pacjent trzyma kartę w kierunku mostu nosa, skupiając się na najbardziej odległej kropce lub okręgu i stopniowo przesuwa oczy do bliższego celu. Na przykład „kropki na linii” tworzy „X” przechodzące przez punkt mocowania. Jeśli pacjent jest tłumiony wtedy będą widzieć tylko jedną linię.

stereogramy

stereogram to karta, która składa się z dwóch podobnych obrazów, które są oddzielone na osi poziomej. Pacjent następnie zbiega oczy do obszaru przed kartą w celu wywołania fizjologicznego podwójne widzenie., Jeśli pacjentowi się powiedzie, trzeci obraz pojawi się w środku dwóch zdjęć na karcie. Środkowy obraz jest w rzeczywistości nałożonym, połączonym obrazem dwóch obrazów.

Vergence facility exercise

Vergence facility exercise to kolejny rodzaj ćwiczeń, w którym pacjent patrzy od celu w pobliżu do celu na odległość z szybkimi przełącznikami mocowania.

Base out prism exercises

base out Prism exercises mogą być również wykorzystywane do stymulowania odruchu zbieżnego., Pryzmat bazowy indukuje skrzyżowane podwójne widzenie, a pacjent musi zbiegać się, aby pokonać siłę pryzmatu i uzyskać BSV. Niektórzy praktycy dają pacjentowi pojedynczy pryzmat i każą im wykonywać stopniowe ćwiczenia lub zadania w pobliżu, podczas gdy inni praktycy mają pacjenta za pomocą Prism bar i przezwyciężyć rosnące siły pryzmatu, koncentrując się na Bliskim celu.

komputerowe ćwiczenia konwergencji

W ostatnich latach pojawiła się nowa metoda leczenia CI. Komputerowy program ortoptyczny znany jako Computer Vergence System (CVS) jest używany przez wielu specjalistów w dziedzinie okulistyki., Program wykorzystuje losowe stereogramy do tworzenia obrazów, które wymagają utrwalenia BI-foveal, aby stymulować system vergence. Program stopniowo zwiększa ilość vergence wymagane docenić obraz stereogram i może monitorować postęp online.

terapia wzrokowa w biurze

specjaliści od Okulistyki czasami przepisują ćwiczenia CI zarówno w biurze, jak i w domu. Czasami pacjenci będą wymagać dodatkowych strategii leczenia, takich jak anti-supresja lub dodatkowy czas i pomoc w ćwiczeniach i będzie wymagać leczenia w biurze.,Ważne jest, aby pamiętać, że niektóre strategie leczenia stosowane przez optometrystów behawioralnych są znane jako terapia wzroku i nie są medycznie sprawdzone i nie są wspierane przez American Academy of Ophthalmology, American Academy of Pediatric Ophthalmology and Strabismus lub American Academy of Pediatrics.

Base – in Prism Glasses

base-In prism glasses są czasami przepisywane, jeśli konwencjonalne ćwiczenia CI są nieskuteczne. Lekarz zazwyczaj przepisuje najmniejszą ilość pryzmatu niezbędną do osiągnięcia wygodnego BSV w pobliżu., Co ciekawe, badanie przeprowadzone przez CITT group wykazało, że okulary pryzmatyczne base-in nie były bardziej skuteczne niż okulary do czytania Plano placebo u dzieci. Jednak dodatkowe badania sugerują, że okulary pryzmatyczne base-in są skuteczne w zmniejszaniu objawów CI u pacjentów z prezbiopią.

randomizowane leczenie w badaniu klinicznym

w 2011 roku Sheiman, Gwiazda i Li, we współpracy z Cochrane Collaboration, opublikowały badanie opisujące niechirurgiczne interwencje w przypadku niewydolności konwergencji., Zrobili systemową analizę bazy danych w celu przeglądu wszystkich abstraktów związanych z niechirurgicznymi metodami leczenia CI. Celem badania był przegląd wszystkich randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych (RCT) i analiza ich metodologii, ryzyka stronniczości i danych wyników. Spośród 529 abstraktów, tylko 6 badań spełniało kryteria RCT. Cztery z sześciu badań uznano za niższe ryzyko wystąpienia uprzedzeń, podczas gdy pozostałe dwa badania uznano za wysokie ryzyko wystąpienia uprzedzeń. Wszystkie cztery badania, które uznano za niskie ryzyko wystąpienia uprzedzeń, zostały przeprowadzone przez grupę badawczą Convergence Infirmation Treatment Trial (CITT).,

w 2005 roku grupa badawcza CITT opublikowała 3 badania związane z niechirurgicznym leczeniem niewydolności konwergencji. W jednym badaniu 72 dzieci z objawowym CI przydzielono losowo do noszenia okularów do czytania w pryzmacie lub okularów do czytania w placebo do wszystkich zadań w pobliżu. Autorzy nie stwierdzili znaczącej poprawy objawów lub zdolności konwergencji po 6 tygodniach stosowania okularów pryzmatycznych base-in w porównaniu z grupą placebo.Trzy pozostałe badania przedstawione w przeglądzie Cochrane koncentrowały się na skuteczności ćwiczeń konwergencji domowej, biurowej i komputerowej., W najnowszym badaniu z 2008 r. losowo przydzielono 221 dzieci do stosowania domowych pompek ołówkowych, domowej terapii komputerowej z dodatkowymi pompkami ołówkowymi, terapii biurowej ze wzmocnieniem domowym lub leczenia placebo w biurze. Autorzy donoszą, że dzieci randomizowane do grupy leczonej w biurze miały najbardziej znaczącą poprawę amplitud konwergencji, NPC i niższy wynik badania objawów. Kilku specjalistów zajmujących się pielęgnacją oczu zgłosiło wady metodologii tego badania., Dostrzeżone braki uźródłowienia: Pacjentom w grupie leczonej w warunkach stacjonarnych przepisano znacznie więcej czasu leczenia niż innym randomizowanym grupom z dodatkowym 60-minutowym czasem leczenia w tygodniu. Innym kontrowersyjnym ograniczeniem badania było użycie „pompek ołówkowych” do domowych ćwiczeń konwergencji. Wielu praktyków uważa, że jest to błędne przedstawienie konwencjonalnej terapii ortoptycznej., Większość specjalistów do pielęgnacji oczu, które przepisują ćwiczenia w domu obejmują różnorodne ćwiczenia i wykorzystanie celów akomodacyjnych.Nasilenie objawów jest jednym z podstawowych kryteriów stosowanych do diagnozowania i monitorowania pacjentów z CI. Ważne jest, aby uwzględnić grupę placebo podczas badania skuteczności modalności leczenia, zwłaszcza gdy badania objawowe są stosowane jako kryterium sukcesu. Doskonałe wyniki uzyskano przy wszystkich trzech rodzajach ćwiczeń CI; jednak odnotowano również spontaniczne ustąpienie objawów., Ponadto badania kliniczne z grupami placebo wykazały również, że pacjenci z grupy placebo wykazują tendencję do poprawy objawów, chociaż w znacznie mniejszym stopniu.

Chirurgia

jako ostatnia opcja, niektórzy chirurdzy wykonają małą resekcję rectus jednego lub obu mięśni rectus przyśrodkowego. Jest to dość kontrowersyjne i niektórzy autorzy wykazali słabe wyniki z tej operacji. Przed zabiegiem ważne jest określenie amplitud rozbieżności na odległość i badanie na podwójne widzenie pooperacyjne na odległość., Pacjenci powinni być w pełni poinformowani o ryzyku wystąpienia podwójnego widzenia na odległość po zabiegu chirurgicznym.

kontrola medyczna

harmonogram obserwacji ćwiczeń CI zależy od zalecanego leczenia i jest ustalany przez lekarza okulistę. Harmonogram obserwacji jest zwykle oparty na nasileniu objawów przedmiotowych i podmiotowych pacjenta. Niektórzy pacjenci mogą wymagać obserwacji raz w miesiącu, podczas gdy inni pacjenci mogą wymagać obserwacji co dwa tygodnie., Ogólnie rzecz biorąc, ćwiczenia domowe i komputerowe mają dłuższy czas między kolejnymi spotkaniami i wydają się być znacznie tańsze niż ćwiczenia w biurze.

rokowanie

idiopatyczna niewydolność konwergencji bardzo dobrze reaguje na ćwiczenia konwergencji i ma bardzo wysoki wskaźnik skuteczności. Opublikowane wskaźniki sukcesu wahają się od 70 do 80% w zależności od populacji pacjentów i wielkości badania.

zaburzenia towarzyszące

niewydolność zbieżności jest również związana z kilkoma zaburzeniami neurologicznymi., Choroby Neuro-zwyrodnieniowe zwojów podstawnych, takie jak choroba Parkinsonów, postępujące porażenie nadjądrowe (PSP) i pląsawica Huntingtona mają większą częstość występowania niewydolności zbieżności . Zmiany w przedniej i tylnej komorze mogą powodować zespół grzbietowego śródmózgowia (Parinauda), który jest również znany z większej częstości występowania CI. CI może być również związane z urazem głowy, miastenią, oftalmopatią tarczycy, środkami chemicznymi lub farmakologicznymi lub niedokrwieniem.,

podziękowania

autor: Laura Kirkeby CO

1. American Academy of Ophthalmology. Kurs podstawowy i kliniczny. Okulistyka dziecięca i zeza. Sekcja 6. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2006.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Arnoldi K, Reynolds J. A przegląd zbieżności: co tak naprawdę osiągamy ćwiczeniami? AOJ 2007; 57: 123-130.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 von Noorden GK, Campos E. widzenie obuoczne i ruchliwość oka. Teoria i postępowanie zeza. Wydanie szóste. St., Louis: Mosby, 2002
4. Mays LE, Porter JD, et al. Neural Control of Vergence eye movements: convergence and divergence neurons in the midbrain. J Neurofizjol 1984; 54: 1091-1108.
5. Rutstein RP, Corliss DA. Przebieg kliniczny okresowej Egzotropii. Optom Vis Sci 2003; 80: 644-649.
6. Występowanie i rodzaje Egzotropii dziecięcej. Okulistyka 2005; 112: 104-108.
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 Wright KW, Spiegel PH. Okulistyka dziecięca i zeza, wydanie drugie. [2009-11-23 19: 53]
8. Nelson lb. olicki S., Okulistyka dziecięca Harley. Wydanie piąte. Lippincott Williams & s. 88.
9. 9.0 9.1 9.2 Grupa Badawcza badania Convergence Injection Treatment Trial. Randomizowane badanie kliniczne leczenia niewydolności zbieżności u dzieci. Arch Ophthalmol. 2008;126(10):1336-1349.
10. 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 Scheiman m, Gwiazda J, Li T. niechirurgiczna interwencja w przypadku niedowładu zbieżności. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011; 3: NO CD006768.
11. 11.0 11.,1 Petrunak JL, leczenie niewydolności zbieżności. AOJ 1999; 49: 12-16.
12. Trudności w uczeniu się, dysleksja i wzrok. Pediatria 2011; 127: 818-856.
13. 13.0 13.1 13.2 Randomizowane badanie kliniczne skuteczności okularów do czytania base-in prism verses placebo reading glasses w objawowej niewydolności zbieżności u dzieci. Br J ophthalmol 2005;89(10): 1318-1323.
14. Scheiman M, Mitchell L, et al. Randomizowane badanie kliniczne leczenia niewydolności zbieżności u dzieci., 2005; 123: 14-24.
15. 15.0 15.1 Kushner B. leczenie niewydolności zbieżności. Arch Ophthalmol 2005; 123: 100-101.
16. Grisham DJ, Visual therapy results for convergence: a literature review. Am J Optom Physiol Optics 1988; 65: 448-454.
17. 17.0 17.1 Cohen M, Groswasser Z, Barchadski R, Appel A. Brian Inj 1989: 3: 187-191.
18. Biousse V, Skibell BC, et al. Okulistyczne cechy choroby Parkinsona. Neurology 2004; 62: 177-180.
19. Bruke JP, Shipman TC, Watts MT., Convergence Insufficiency in Thyroid Eye Disease. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1993;30: 127-129.