Convergence Insufficiency (Svenska)

Konvergensinsufficiens (CI) kännetecknas av en minskad förmåga att konvergera ögonen och upprätthålla binokulär fusion samtidigt som man fokuserar på ett nära mål. CI åtföljs vanligtvis av en reducerad nära konvergenspunkt( NPC), minskade konvergensförstärkningar eller en exodeviation (vanligtvis > 10 prism dioptrar) i närheten., Patienter klagar ofta på ögonbelastning när man läser, stänger ett öga när man läser eller suddig syn efter korta perioder av nära arbete. Diagnosen av primär CI är baserad på patientens presenterande symtom och de ovan nämnda kliniska tecknen.

etiologin för isolerad CI, inte relaterad till trauma eller neurologisk sjukdom, har inte bestämts fullständigt. Primär CI tros orsakas av en obalans av vergence ögonrörelser som är antingen en medfödd brist eller en förvärvad etiologi.,

patofysiologi

även om den exakta sjukdomsmekanismen som orsakar CI är okänd, har forskare kunnat upptäcka de neurologiska centra som kontrollerar konvergens ögonrörelser. Midbrain retikulär bildning är involverad i att styra hastigheten och amplituden under fusionella och ackommoderande konvergensrörelser. Nucleus raphe interpositus är associerad med snabba vergensrörelser, medan nucleus reticularis tegmenti pontis aktiveras under långsamma vergensrörelser.,

prevalens

även om konfidensintervall kan förekomma i nästan alla åldrar är det vanligast hos den unga vuxna befolkningen. Incidensen av KI i den allmänna populationen uppskattas till 0, 1 till 0, 2%. Medan exodeviationer endast förekommer hos 1% av den allmänna befolkningen, är CI närvarande hos 11-19% av barn med exodeviation.

klinisk diagnos

de vanligaste tecknen på CI inkluderar en ökad nära konvergenspunkt( NPC), minskad konvergensförstärkning och en exodeviation i närheten., Ett NPC-värde som är mindre än 10 cm (4 tum) från näsbryggan anses ligga inom normala gränser och de flesta normala unga patienter kan upprätthålla fusion när de konvergerar hela vägen till näsens spets. Om en patients NPC är längre än 10 cm från näsan ska en utvärdering för att utesluta CI utföras. NPC testas genom att patienten fokuserar på ett nära mål medan man långsamt flyttar målet mot näsan. En exotropia kommer att inträffa när patienten inte längre kan upprätthålla fusion. Detta kallas brytpunkten.,Konvergens amplituder mäts med bas ut prismor medan patienten fokuserar på ett mål på nära. Normal konvergens amplituder är 38 prisma dioptrar på nära och 14 prisma dioptrar på avstånd. I allmänhet är fusionella konvergensförstärkningar på mindre än 15 till 20 prismdioptrar i närheten ett tecken på konvergensinsufficiens. Det är viktigt att mäta exodeviationen i alla ögonpositioner för att utesluta någon ögonmuskel obalans som kan göra exodeviationen större i downgaze. Mätningar vid nära bör göras i både primär position och avläsningsposition., Överlägsen sned över åtgärder som kan orsaka en exodeviation större i downgaze och kan misstas för CI.

Historik

behandlingen av CI dokumenterades först medicinskt av von Graefe 1855. Sedan dess har ortopediska övningar varit det ledande behandlingsalternativet för detta tillstånd.

tecken

patienter med konvergensinsufficiens kommer att ha en avlägsen nära konvergenspunkt eller minskad konvergensförstärkning eller sannolikt båda. Alternativa prisma täcka testning visar vanligtvis en måttlig till stor exofori eller intermittent exotropia, större på nära avstånd.,

symptom

symtom på konvergensinsufficiens inkluderar ögonbelastning, dubbelseende, huvudvärk, suddig syn i närheten, ögontrötthet, spänning i och runt ögonen, tryck på sidan och frekvent förlust av plats vid läsning.

allmän behandling

ortopedisk terapi är den primära behandlingsmodalitet som används av de flesta ögonvårdspersonal för behandling av KI. Plasticiteten hos fusional konvergensreflexsystemet gör det möjligt för patienter att förbättra sina konvergensförstärkningar med enkla övningar., Det finns många olika typer av ögonövningar, men de primära behandlingsmetoderna för CI inkluderar hembaserad träning, kontorsövningar, datorvergensövningar eller en kombination av dessa. Vissa studier har föreslagit att utföra både hembaserade övningar och datorprogrammet är effektivare än antingen modalitet som utförs på egen hand.

konventionella konvergensövningar

det finns två mekanismer som används i konventionella CI-övningar för att förbättra konvergensförstärkningarna., CI-övningar kan antingen använda frivillig konvergens eller olika retinala bilder för att framkalla fusionell konvergens. Frivilliga konvergensövningar inkluderar gradvisa övningar (penna push-ups), hoppa konvergensövningar och stereogram.

gradvisa Konvergensövningar

gradvisa övningar utförs genom att patienten fokuserar på ett litet mål (vanligtvis ett ackommoderande mål) på ett avlägset avstånd för att förvärva binokulär enkelsyn (BSV) och sedan långsamt flytta målet mot näsan samtidigt som BSV bibehålls., Denna övning kräver att patienten kan känna igen fysiologisk diplopi. Om en patient undertrycker en bild från ett av sina ögon, kan ett rött filter användas över ett öga som en anti-undertryckande teknik. Försiktighet måste alltid tas när du utför anti-undertryckande övningar för att säkerställa att otänkbar diplopi inte uppstår.

Konvergenskort

det finns flera olika typer av konvergenskort som används för CI och vanligtvis består av prickar eller cirklar., Patienten håller kortet mot näsbryggan samtidigt som man fokuserar på den mest avlägsna punkten eller cirkeln och gradvis flyttar ögonen till ett närmare mål. Till exempel skapar ’punkter på en linje’ en ” X ” korsning genom fixeringspunkten. Om en patient undertrycker så kommer de bara att se en rad.

stereogram

ett stereogram är ett kort som består av två liknande bilder som är åtskilda på den horisontella axeln. Patienten konvergerar sedan sina ögon till ett område framför kortet för att framkalla fysiologisk diplopi., Om patienten lyckas kommer en tredje bild att visas i mitten av de två bilderna på kortet. Den mellersta bilden är faktiskt en överlagrad, kombinerad bild av de två bilderna.

Vergence facility exercises

Vergence facility är en annan typ av övning som har patientens utseende från ett mål nära ett mål på avstånd med snabba fixeringsbrytare.

basera ut prisma övningar

basera ut prismor kan också användas för att stimulera konvergera reflex., Basen ut prisma inducerar korsade dubbelseende och patienten måste konvergera för att övervinna prisma styrka och få BSV. Vissa utövare ger en patient ett enda prisma och har dem göra gradvisa övningar eller nära uppgifter, medan andra utövare har patienten använder en prisma bar och att övervinna ökande prisma styrkor samtidigt fokusera på ett nära mål.

datorbaserade konvergensövningar

under de senaste åren har en ny behandlingsmetod för ki uppstått. Ett datorbaserat ortopediskt program som kallas Computer Vergence System (CVS) används av många ögonvårdspersonal., Programmet använder slumpmässiga punkt stereogram för att bilda bilder som kräver bi-foveal fixering för att stimulera vergenssystemet. Programmet ökar gradvis mängden vergen som krävs för att uppskatta stereogrambilden och kan övervaka progression online.

in-Office vision therapy

ögonvårdspersonal kommer ibland att ordinera både kontors-och hembaserade CI-övningar. Ibland patienter kommer att kräva ytterligare behandlingsstrategier som anti-suppression eller extra tid och hjälp med övningarna och kommer att kräva in-office behandling.,Det är viktigt att notera att några av de behandlingsstrategier som används av beteendeoptometrister är kända som synbehandling och är inte medicinskt beprövade och stöds inte av American Academy of Ophthalmology, American Academy of Pediatric Ophthalmology och Strabismus eller America Academy of Pediatrics.

bas – i prism-Glasögon

bas-i prism-glasögon ordineras ibland om konventionella ci-övningar misslyckas. Utövaren kommer vanligtvis att förskriva den minsta mängd prisma som är nödvändig för att uppnå bekväm BSV i närheten., Intressant fann en studie av CITT-gruppen att bas-i prism-glasögon inte var effektivare än plano placebo-Läsglasögon hos barn. Ytterligare studier har dock föreslagit att bas-in prism-glasögon är effektiva för att minska CI-symtom hos presbyopiska patienter.

randomiserad klinisk Prövningsbehandling

under 2011 publicerade Sheiman, Gwiazda och Li, i samband med Cochrane-Samarbetet, en studie som beskriver icke-kirurgiska ingrepp för konvergensinsufficiens., De gjorde en systemomfattande databasanalys för att granska alla abstrakter relaterade till icke-kirurgiska behandlingsmetoder för CI. Syftet med studien var att granska alla randomiserade kontrollerade studier (RCT) och analysera deras metodik, risk för bias och utfallsdata. Av de 529 sammanfattningar som granskades uppfyllde endast 6 studier deras kriterier för RCT. Fyra av de sex studierna bedömdes vara under risk för bias, medan de andra två studierna bedömdes vara hög risk för bias. Alla fyra studier som fastställts vara låg risk för bias utfördes av Konvergensinsufficiens Behandlingsstudie (CITT) studiegrupp.,

under 2005 publicerade CITT-studiegruppen 3 studier relaterade till icke-kirurgisk behandling för konvergensinsufficiens. I en studie var 72 barn med symtomatisk CI slumpmässigt tilldelade att bära antingen bas-i Prisma läsglasögon eller placebo Läsglasögon för alla nära uppgifter. Författarna fann ingen signifikant förbättring av symtom eller konvergensförmåga efter 6 veckors användning av bas-i prism-glasögon jämfört med placebogruppen.De 3 återstående studierna som beskrivs i Cochrane-översynen fokuserade på effektiviteten hos hembaserade, kontorsbaserade och datorkonvergensövningar., Den senaste studien i 2008 slumpmässigt tilldelade 221 barn att få antingen hembaserade penna push-ups, hembaserad datorterapi med ytterligare penna push-ups, kontorsbaserad terapi med hemförstärkning eller kontorsbaserad placebobehandling. Författarna rapporterar att barn som randomiserats till den kontorsbaserade behandlingsgruppen hade den mest signifikanta förbättringen av konvergensförstärkningar, NPC och en lägre symptomundersökningspoäng. Flera ögonvårdspersonal har rapporterat brister i metoden för denna studie., Rapporterade brister i studien inkluderar ojämlik behandling Dosering och en förvrängning av hem-baserade övningar. Patienter i den kontorsbaserade behandlingsgruppen ordinerades signifikant mer behandlingstid än någon annan randomiserad grupp med ytterligare 60 minuters behandlingstid per vecka. En annan kontroversiell begränsning av studien var användningen av” penna pushups ” för hembaserade konvergensövningar. Många utövare känner att detta är en förvrängning av konventionell ortopedisk terapi., De flesta ögonvårdspersonal som föreskriver hembaserade övningar innehåller en mängd olika övningar och använder ackommoderande mål.Symptom svårighetsgrad är ett av de primära kriterierna som används för att diagnostisera och övervaka patienter med CI. Det är viktigt att inkludera en placebogrupp när man undersöker effekten av en behandlingsmodalitet, särskilt när symtomundersökningar används som ett framgångskriterium. Utmärkta resultat har erhållits med alla tre typer av CI-övningar; men spontan upplösning av symtom har också rapporterats., Dessutom har kliniska studier med placebogrupper också visat att patienter i placebogruppen tenderar att visa en förbättring av symtomen, men i mycket mindre grad.

kirurgi

som ett sista alternativ kommer vissa kirurger att utföra en liten medial rectus resektion av en eller båda mediala rectus muskler. Detta är något kontroversiellt och vissa författare har visat dåliga resultat med denna operation. Före operationen är det viktigt att bestämma divergensförstärkningar på avstånd och test för postoperativ diplopi på avstånd., Patienterna bör informeras fullständigt om riskerna med dubbelseende på avstånd efter operationen.

medicinsk uppföljning

uppföljningsschemat för CI-övningar är beroende av den föreskrivna behandlingen och bestäms av ögonvården. Uppföljningsschemat är vanligtvis baserat på svårighetsgraden av patientens tecken och symtom. Vissa patienter kan behöva en uppföljning en gång i månaden, medan andra patienter kan behöva uppföljning varannan vecka., I allmänhet har hemmabaserade och datorövningar en längre varaktighet mellan uppföljningsbesök och tenderar att vara betydligt billigare än kontorsövningar.

prognos

idiopatisk konvergensinsufficiens svarar mycket bra på konvergensövningar och har en mycket hög rapporterad framgångsgrad. Publicerade framgångsfrekvenser varierar mellan 70 till 80% beroende på patientpopulationen och studiestorleken.

associerade störningar

Konvergensinsufficiens är också associerad med flera neurologiska störningar., Neurodegenerativa sjukdomar som påverkar de basala ganglierna, såsom Parkinsons sjukdom, Progressiv Supranukleär Pares (PSP) och Huntingtons Chorea har en högre förekomst av konvergensinsufficiens . Lesioner i pretectum och posterior commissure kan orsaka dorsal midbrain (Parinauds) syndrom som också är känt för att ha en högre förekomst av CI. CI kan också associeras med huvudtrauma, myasthenia gravis, thyroid oftalmopati, kemiska eller farmakologiska medel eller ischemi.,

erkännande

bidragande författare: Laura Kirkeby CO

1. American Academy of Ophthalmology. Grundläggande och klinisk vetenskap kurs. Pediatrisk oftalmologi och Strabismus. Avsnitt 6. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2006.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Arnoldi K, Reynolds J. En översyn av Konvergensinsufficiens:vad åstadkommer vi verkligen med övningar? AOJ 2007; 57: 123-130.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 von Noorden GK, Campos E. binokulär syn och okulär motilitet. Teori och hantering av Strabismus, sjätte upplagan. St., Louis: Mosby’, 2002
4. Mays LE, Porter JD, et al. Neural kontroll av vergens ögonrörelser: konvergens och divergens neuroner i mitthjärnan. J Neurophysiol 1984; 54: 1091-1108.
5. Rutstein RP, Corliss DA. Den kliniska kursen av Intermittent Exotropi. Optom Vis Sci 2003; 80: 644-649.
6. Govindan M, et al. Förekomst och typer av barndoms Exotropia. Oftalmologi 2005; 112: 104-108.
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 Wright KW, Spiegel PH. pediatrisk oftalmologi och Strabismus, andra utgåvan. Springer, 2003.
8. Nelson LB, Olitsky S., Harleys pediatriska oftalmologi. Femte upplagan. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. s 88.
9. 9, 0 9, 1 9, 2 studiegruppen för behandling med Konvergensinsufficiens. Randomiserad klinisk prövning av behandlingar för Konvergensinsufficiens hos barn. Arch Ophthalmol. 2008;126(10):1336-1349.
10. 10, 0 10, 1 10, 2 10, 3 10, 4 10, 5 10, 6 Scheiman M, Gwiazda J, li T. icke-kirurgisk ingrepp för Konvergensinsufficiens. Cochrane databas med systematiska recensioner. 2011; 3: Nr CD006768.
11. 11, 0 11.,1 Petrunak JL, behandling av Konvergensinsufficiens. AOJ 1999; 49: 12-16.
12. Handler SM, Fierson WM et al. Inlärningssvårigheter, dyslexi och syn. Pediatrik 2011;127:818-856.
13. 13.0 13.1 13.2 Scheiman m, Cotter s, et al. En randomiserad klinisk studie av effektiviteten av bas-i Prisma Läsglasögon verser placebo Läsglasögon för symptomatisk konvergensinsufficiens hos barn. Br J ophthalmol 2005;89(10): 1318-1323.
14. Scheiman M, Mitchell L, et al. En randomiserad klinisk prövning av behandlingar för Konvergensinsufficiens hos barn., 2005; 123: 14-24.
15. 15.0 15.1 Kushner B. behandling av Konvergensinsufficiens. Arch Ophthalmol 2005; 123: 100-101.
16. Grisham DJ, visuell terapi resultat för konvergens insufficiens: en litteraturöversikt. Am J Optom Physiol Optik 1988;65:448-454.
17. 17,0 17,1 Cohen m, Groswasser Z, Barchadski R, Appel A. Konvergensinsufficiens hos hjärnskadade patienter. Brian Inj 1989: 3: 187-191.
18. Biousse V, Skibell BC, et al. Oftalmologiska egenskaper hos Parkinsons sjukdom. Neurologi 2004; 62: 177-180.
19. Bruke JP, Shipman TC, Watt MT., Convergence Insufficiency in Thyroid Eye Disease. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1993;30: 127-129.