Convergence Insufficiency (Română)

Insuficiență de Convergență (CI) se caracterizează printr-o capacitate scazuta de a converge ochii și să mențină fuziune binoculară în timp ce concentrându-se pe lângă țintă. CI este, de obicei însoțită de o reducere aproape de punctul de convergență (NPC), a scăzut de convergență amplitudini sau un exodeviation (de obicei > 10 prisma dioptrii) la apropiere., Pacienții se plâng adesea de tulpina ochilor atunci când citesc, închid un ochi atunci când citesc sau vedere încețoșată după perioade scurte de muncă aproape. Diagnosticul CI primar se bazează pe simptomele care prezintă pacientul și pe semnele clinice menționate mai sus. etiologia CI izolată, care nu are legătură cu trauma sau boala neurologică, nu a fost complet determinată. CI primar este considerat a fi cauzat de un dezechilibru al mișcărilor oculare vergență, care este fie o deficiență înnăscută sau o etiologie dobândită.,deși mecanismul exact al bolii care provoacă CI este necunoscut, oamenii de știință au reușit să descopere centrele neurologice care controlează mișcările oculare de convergență. Formarea reticulară a creierului mijlociu este implicată în controlul vitezei și amplitudinii în timpul mișcărilor de convergență fuzională și acomodativă. Nucleul raphe interpositus este asociat cu rapid convergentă mișcări, întrucât nucleul reticularis tegmenti pontis este activat în timpul lent convergentă mișcări.,deși IÎ poate prezenta la aproape orice vârstă, Aceasta este cea mai frecventă la populația adultă tânără. Incidența IC în populația generală este estimată a fi de 0, 1 până la 0, 2%. În timp ce exodeviațiile sunt prezente doar la 1% din populația generală, CI este prezentă la 11-19% dintre copiii cu exodeviation.cele mai frecvente semne ale CI includ un punct de convergență apropiat crescut (NPC), amplitudini de convergență scăzute și o exodeviation la aproape., O valoare NPC care este mai mică de 10 cm (4 inci) de la podul nasului este considerată a fi în limite normale, iar majoritatea pacienților tineri normali pot menține fuziunea atunci când converg până la vârful nasului. Dacă NPC-ul unui pacient este la mai mult de 10 cm de nas, atunci trebuie efectuată o evaluare pentru a exclude CI. NPC este testat prin faptul că pacientul se concentrează pe o țintă apropiată, în timp ce mișcă încet ținta spre nas. O exotropie va apărea atunci când pacientul nu mai poate menține fuziunea. Acest lucru este denumit punctul de pauză.,Amplitudinile de convergență sunt măsurate cu prisme de bază în timp ce pacientul se concentrează pe o țintă la aproape. Amplitudinile normale de convergență sunt 38 de dioptrii prisme la aproape și 14 dioptrii prisme la distanță. În general, amplitudinile de convergență fuzională de mai puțin de 15 până la 20 de dioptrii prisme la aproape sunt un semn al insuficienței de convergență. Este important să se măsoare exodeviation în toate pozițiile de privirea pentru a exclude orice ochi musculare dezechilibru care ar putea face exodeviation mai mare în downgaze. Măsurătorile la near trebuie efectuate atât în poziția primară, cât și în poziția de citire., Acțiunea oblică superioară poate provoca o exodeviation mai mare în downgaze și poate fi confundată cu CI.

istoric

tratamentul CI a fost documentat medical pentru prima dată de von Graefe în 1855. De atunci, exercițiile ortoptice au fost principala opțiune de tratament pentru această afecțiune.

semne

pacienții cu insuficiență de convergență vor avea o distanță apropiată de punctul de convergență sau amplitudini de convergență scăzute sau probabil ambele. Testarea alternativă a prismei demonstrează, de obicei, o exoforie moderată până la mare sau o exotropie intermitentă, mai mare la distanță decât distanța.,simptomele insuficienței de convergență includ tulpina ochilor, vederea dublă, durerile de cap, vederea încețoșată la aproape, oboseala ochilor, tensiunea în și în jurul ochilor, imprimarea în mișcare pe pagină și pierderea frecventă a locului la citire.

tratamentul general

terapia Ortoptică este modalitatea primară de tratament utilizată de majoritatea profesioniștilor în îngrijirea ochilor pentru tratamentul CI. Plasticitatea sistemului reflex de convergență fuzională permite pacienților să-și îmbunătățească amplitudinile de convergență cu exerciții simple., Există numeroase tipuri diferite de exerciții pentru ochi; cu toate acestea, modalitățile de tratament primar pentru CI includ exerciții la domiciliu, exerciții în birou, exerciții de vergență pe calculator sau o combinație a acestora. Unele studii au sugerat că efectuarea atât a exercițiilor la domiciliu, cât și a programului de calculator este mai eficientă decât oricare dintre modalitățile efectuate pe cont propriu.există două mecanisme utilizate în exercițiile CI convenționale pentru a îmbunătăți amplitudinile de convergență., Exercițiile CI pot utiliza convergența voluntară sau imaginile disparate ale retinei pentru a evoca convergența fuzională. Exercițiile de convergență voluntară includ exerciții treptate (push-up-uri cu creion), exerciții de convergență a salturilor și stereograme. exercițiile treptate sunt efectuate prin faptul că pacientul se concentrează pe o țintă mică (de obicei o țintă acomodativă) la o distanță îndepărtată pentru a dobândi o singură viziune binoculară (BSV) și apoi mișcă încet ținta spre nas, menținând BSV., Acest exercițiu necesită ca pacientul să poată recunoaște diplopia fiziologică. Dacă un pacient suprimă o imagine de la unul dintre ochi, atunci un filtru roșu poate fi folosit peste un ochi ca tehnică anti-suprimare. Trebuie să se acorde întotdeauna atenție atunci când se efectuează exerciții anti-suprimare pentru a se asigura că diplopia nu se produce. există mai multe tipuri diferite de carduri de convergență care sunt utilizate pentru CI și constau, de obicei, din puncte sau cercuri., Pacientul ține cardul spre podul nasului în timp ce se concentrează pe punctul sau cercul cel mai îndepărtat și își mișcă progresiv ochii către o țintă mai apropiată. De exemplu, ” puncte pe o linie „creează o trecere” X ” prin punctul de fixare. În cazul în care un pacient este suprimarea, atunci ei vor vedea doar o singură linie. o stereogramă este un card care constă din două imagini similare care sunt separate pe axa orizontală. Pacientul își converge apoi ochii într-o zonă din fața cardului pentru a provoca diplopie fiziologică., Dacă pacientul are succes, atunci o a treia imagine va apărea în mijlocul celor două imagini de pe card. Imaginea din mijloc este de fapt o imagine suprapusă, combinată a celor două imagini. facilitatea Vergence este un alt tip de exercițiu care are aspectul pacientului de la o țintă la aproape la o țintă la distanță cu comutatoare de fixare rapidă.

exerciții de prismă de bază

prismele de bază pot fi de asemenea utilizate pentru a stimula reflexul convergent., Prisma de bază induce diplopia încrucișată, iar pacientul trebuie să converge pentru a depăși puterea prismei și pentru a obține BSV. Unii practicanți dau unui pacient o singură prismă și îi pun să facă exerciții treptate sau sarcini apropiate, în timp ce alți practicanți au pacientul să folosească o bară de prisme și să depășească punctele forte ale prismei în timp ce se concentrează pe o țintă apropiată.

exerciții de convergență bazate pe calculator

în ultimii ani a apărut o nouă metodă de tratament pentru CI. Un program ortoptic bazat pe calculator, cunoscut sub numele de Computer Vergence System (CVS), este utilizat de mulți profesioniști în îngrijirea ochilor., Programul utilizează stereograme punct aleatoare pentru a forma imagini care necesită fixare bi-foveal pentru a stimula sistemul vergence. Programul crește treptat cantitatea de vergență necesară pentru a aprecia imaginea stereogramei și poate monitoriza progresia online.

terapia viziunii la birou

profesioniștii în îngrijirea ochilor vor prescrie uneori atât exerciții CI la birou, cât și la domiciliu. Ocazional, pacienții vor necesita strategii suplimentare de tratament, cum ar fi anti-suprimare sau timp suplimentar și asistență cu exercițiile și vor necesita tratament în birou.,Este important să rețineți că unele dintre strategiile de tratament folosite de comportament optometrists sunt cunoscute sub numele de terapie viziune și nu sunt dovedite medical și nu sunt acceptate de către Academia Americană de Oftalmologie, Academia Americană de Oftalmologie Pediatrica si Strabism sau America Academia de Pediatrie.

base-in prism Ochelari

Base-in prism ochelari sunt uneori prescrise în cazul în care exercițiile CI convenționale sunt nereușite. Practicantul va prescrie, de obicei, cea mai mică cantitate de prismă necesară pentru a obține BSV confortabil la aproape., Interesant este că un studiu realizat de grupul CITT a descoperit că ochelarii prism de bază nu au fost mai eficienți decât ochelarii de lectură plano placebo la copii. Cu toate acestea, studii suplimentare au sugerat că ochelarii base-in prism sunt eficienți în reducerea simptomelor CI la pacienții presbiopici.

tratament clinic randomizat

În 2011 Sheiman, Gwiazda și Li, în asociere cu colaborarea Cochrane, au publicat un studiu care detaliază intervențiile non-chirurgicale pentru insuficiența de convergență., Ei au făcut o analiză a bazei de date la nivel de sistem pentru a revizui toate rezumatele legate de metodele de tratament non-chirurgical pentru CI. Obiectivul studiului a fost de a revizui toate studiile controlate randomizate (RCT) și de a analiza metodologia, riscul de părtinire și datele de rezultat. Din 529 de rezumate revizuite, doar 6 studii au îndeplinit criteriile lor pentru RCT. Patru dintre cele șase studii au fost considerate a fi sub riscul de părtinire, în timp ce celelalte două studii au fost considerate un risc ridicat de părtinire. Toate cele patru studii determinate a fi un risc scăzut de părtinire au fost efectuate de grupul de studiu Convergence Insufficience Treatment Trial (CITT)., în 2005, grupul de studiu CITT a publicat 3 studii legate de tratamentul non-chirurgical pentru insuficiența de convergență. Într-un studiu, 72 de copii cu IÎ simptomatică au fost repartizați aleatoriu să poarte fie Ochelari de citire prin prisma de bază, fie Ochelari de citire placebo pentru toate sarcinile din apropiere. Autorii nu au găsit nicio îmbunătățire semnificativă a simptomelor sau a capacității de convergență după 6 săptămâni de utilizare a ochelarilor de bază în prismă comparativ cu grupul placebo.Cele 3 studii rămase prezentate în revizuirea Cochrane s-au concentrat pe eficacitatea exercițiilor de convergență la domiciliu, la birou și la calculator., Cel mai recent studiu din 2008 a alocat aleatoriu 221 de copii pentru a primi fie push-up-uri cu creion la domiciliu, terapie computerizată la domiciliu cu push-up-uri suplimentare cu creion, terapie bazată pe birou cu întărire la domiciliu sau tratament placebo bazat pe birou. Autorii raportează că copiii randomizați în grupul de tratament bazat pe birou au avut cea mai semnificativă îmbunătățire a amplitudinilor de convergență, NPC și un scor mai mic al sondajului simptomelor. Mai mulți profesioniști în îngrijirea ochilor au raportat defecte în metodologia acestui studiu., Defectele raportate în studiu includ dozarea inegală a tratamentului și o prezentare greșită a exercițiilor la domiciliu. Pacienților din grupul de tratament bazat pe birou li s-a prescris semnificativ mai mult timp de tratament decât orice alt grup randomizat, cu 60 de minute suplimentare de tratament pe săptămână. O altă limitare controversată a studiului a fost utilizarea „Push-up-urilor cu creion” pentru exercițiile de convergență la domiciliu. Mulți practicanți simt că aceasta este o denaturare a terapiei ortoptice convenționale., Majoritatea profesioniștilor în îngrijirea ochilor care prescriu exerciții la domiciliu includ o varietate de exerciții și folosesc ținte acomodative.Severitatea simptomelor este unul dintre criteriile principale utilizate pentru diagnosticarea și monitorizarea pacienților cu CI. Este important să se includă un grup placebo atunci când se investighează eficacitatea unei modalități de tratament, în special atunci când sondajele privind simptomele sunt utilizate ca criteriu de succes. Rezultate excelente au fost obținute cu toate cele trei tipuri de exerciții CI; cu toate acestea, a fost raportată și rezolvarea spontană a simptomelor., Mai mult, studiile clinice cu grupuri placebo au arătat, de asemenea, că pacienții din grupul placebo tind să arate o îmbunătățire a simptomelor, deși într-o măsură mult mai mică. ca o ultimă opțiune, unii chirurgi vor efectua o mică rezecție rectală mediană a unuia sau a ambilor mușchi rectus medial. Acest lucru este oarecum controversat și unii autori au arătat rezultate slabe cu această intervenție chirurgicală. Înaintea intervenției chirurgicale este importantă determinarea amplitudinilor de divergență la distanță și testarea diplopiei postoperatorii la distanță., Pacienții trebuie informați pe deplin cu privire la riscurile diplopiei la distanță după intervenția chirurgicală.

urmărire medicală

programul de urmărire pentru exercițiile CI depinde de tratamentul prescris și este determinat de specialistul în îngrijirea ochilor. Programul de urmărire se bazează, de obicei, pe severitatea semnelor și simptomelor pacientului. Unii pacienți pot necesita o evaluare de urmărire o dată pe lună, în timp ce alți pacienți pot necesita urmărire la fiecare două săptămâni., În general, exercițiile la domiciliu și pe calculator au o durată mai lungă între programările de urmărire și tind să fie semnificativ mai puțin costisitoare decât exercițiile la birou. insuficiența de convergență idiopatică răspunde foarte bine la exercițiile de convergență și are o rată de succes raportată foarte mare. Ratele de succes publicate variază între 70 și 80%, în funcție de populația de pacienți și dimensiunea studiului.

tulburări asociate

insuficiența de convergență este, de asemenea, asociată cu mai multe tulburări neurologice., Bolile neurodegenerative care afectează ganglionii bazali, cum ar fi boala Parkinsons, paralizia supranucleară progresivă (PSP) și coreea Huntington au o incidență mai mare a insuficienței de convergență . Leziunile din pretectum și comisura posterioară pot provoca sindromul midbrain dorsal (Parinaud), despre care se știe, de asemenea, că are o incidență mai mare a CI. CI poate fi, de asemenea, asociat cu traumatisme craniene, miastenie gravis, oftalmopatie tiroidiană, agenți chimici sau farmacologici sau ischemie.,

mulțumiri

autorul contribuției: Laura Kirkeby CO

1. Academia Americană de Oftalmologie. Curs de științe de bază și clinice. Oftalmologie pediatrică și strabism. Secțiunea 6. San Francisco: Academia Americană de Oftalmologie, 2006.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Arnoldi K, Reynolds J. O revizuire a insuficienței de convergență: ce realizăm cu adevărat cu exerciții? AOJ 2007; 57: 123-130.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 von Noorden GK, Campos E. Vederii Binoculare și Motilității Oculare. Teoria și managementul strabismului, ediția a șasea. Sf., Louis: Mosby, 2002
4. Mays LE, Porter JD, et al. Controlul Neural al mișcărilor ochilor vergence: neuronii de convergență și divergență în creierul mijlociu. J Neurophysiol 1984; 54: 1091-1108.
5. Rutstein RP, Corliss DA. Cursul clinic al Exotropiei intermitente. Optom Vis Sci 2003; 80: 644-649.
6. Govindan M, și colab. Incidența și tipurile de Exotropie din copilărie. Oftalmologie 2005; 112: 104-108.
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 Wright KW, Spiegel PH. oftalmologie pediatrică și strabism, ediția a doua. New York: Springer, 2003.
8. Nelson LB, Olițki S., Oftalmologia pediatrică a lui Harley. A cincea ediție. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. pp 88.
9. 9.0 9.1 9.2 grupul de studiu de tratament cu insuficiență de convergență. Studiu clinic randomizat al tratamentelor pentru insuficiența de convergență la copii. Arch Oftalmol. 2008;126(10):1336-1349.
10. 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 Scheiman M, Gwiazda J, Li T. Non-Intervenție chirurgicală pentru Insuficiență de Convergență. Baza de date Cochrane de recenzii sistematice. 2011; 3: fără CD006768.
11. 11, 0 11.,1 Petrunak JL, tratamentul insuficienței de convergență. AOJ 1999; 49: 12-16.
12. Handler SM, Fierson WM și colab. Dizabilități de învățare, dislexie și viziune. Pediatrie 2011; 127: 818-856. 13, 0 13, 1 13, 2 Scheiman m, Cotter S și colab. Un studiu clinic randomizat al eficacității base-in prism reading glasses verses placebo reading glasses pentru insuficiența de convergență simptomatică la copii. Br J oftalmol 2005; 89 (10): 1318-1323.
13. Scheiman M, Mitchell L, și colab. Un studiu clinic randomizat de tratamente pentru insuficiență de convergență la copii., 2005; 123: 14-24.
14. 15.0 15.1 Kushner B. Tratamentul insuficienței de convergență. Arch Ophthalmol 2005; 123: 100-101.
15. Grisham DJ, rezultatele terapiei vizuale pentru insuficiența de convergență: o revizuire a literaturii. Am J Optom Physiol Optics 1988; 65: 448-454.
16. 17.0 17.1 Cohen M, Groswasser Z, Barchadski R, Appel A. Insuficiență de Convergență în Creierul Pacienților Răniți. Brian Inj 1989: 3: 187-191.
17. Biousse V, Skibell BC, și colab. Caracteristicile oftalmologice ale bolii Parkinson. Neurologie 2004; 62: 177-180.
18. Bruke JP, Shipman TC, Watts MT., Convergence Insufficiency in Thyroid Eye Disease. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1993;30: 127-129.