Convergence Insufficiency (Italiano)

Insufficienza di Convergenza (CI) è caratterizzata da una ridotta capacità di convergere gli occhi e mantenere una fusione binoculare, mentre concentrandosi su un vicino di destinazione. L’IC è solitamente accompagnato da un punto di convergenza vicino ridotto (NPC), ampiezze di convergenza ridotte o un’esodeviazione (di solito > 10 diottrie prismiche) vicino., I pazienti spesso si lamentano di affaticamento degli occhi durante la lettura, chiudendo un occhio durante la lettura o visione offuscata dopo brevi periodi di lavoro vicino. La diagnosi di IC primario si basa sui sintomi che presentano il paziente e sui suddetti segni clinici.

L’eziologia dell’IC isolato, non correlata a traumi o malattie neurologiche, non è stata completamente determinata. Si pensa che l’IC primario sia causato da uno squilibrio dei movimenti oculari della vergenza che è una carenza congenita o un’eziologia acquisita.,

Fisiopatologia

Sebbene l’esatto meccanismo della malattia che causa l’IC sia sconosciuto, gli scienziati sono stati in grado di scoprire i centri neurologici che controllano i movimenti oculari di convergenza. La formazione reticolare del mesencefalo è coinvolta nel controllo della velocità e dell’ampiezza durante i movimenti di convergenza fusionale e accomodativa. Il nucleo raphe interpositus è associato a movimenti di vergenza veloci, mentre il nucleo reticularis tegmenti pontis viene attivato durante i movimenti di vergenza lenti.,

Prevalenza

Sebbene l’IC possa presentarsi a quasi tutte le età, è più comune nella popolazione giovane adulta. L ‘incidenza dell’ IC nella popolazione generale è stimata tra lo 0,1 e lo 0,2%. Mentre le esodeviazioni sono presenti solo nell ‘1% della popolazione generale, l’IC è presente nell’ 11-19% dei bambini con esodeviazione.

Diagnosi clinica

I segni più comuni di CI includono un aumento del punto di convergenza vicino (NPC), una diminuzione delle ampiezze di convergenza e un’esodeviazione al vicino., Un valore NPC inferiore a 10 cm (4 pollici) dal ponte del naso è considerato entro i limiti normali e la maggior parte dei pazienti giovani normali può mantenere la fusione quando convergono fino alla punta del naso. Se l’NPC di un paziente è più lontano di 10 cm dal naso, deve essere eseguita una valutazione per escludere l’IC. L’NPC viene testato facendo in modo che il paziente si concentri su un bersaglio vicino mentre muove lentamente il bersaglio verso il naso. Si verificherà un’esotropia quando il paziente non può più mantenere la fusione. Questo è indicato come il punto di rottura.,Le ampiezze di convergenza sono misurate con prismi di base mentre il paziente si concentra su un bersaglio vicino. Le ampiezze di convergenza normali sono 38 diottrie del prisma a distanza ravvicinata e 14 diottrie del prisma a distanza. In generale, ampiezze di convergenza fusionale inferiori a 15-20 diottrie del prisma vicino sono un segno di insufficienza di convergenza. È importante misurare l’exodeviation in tutte le posizioni dello sguardo per escludere qualsiasi squilibrio muscolare dell’occhio che potrebbe rendere l’exodeviation maggiore in downgaze. Le misure a vicino dovrebbero essere fatte sia nella posizione primaria che nella posizione della lettura., Superiore obliquo sopra azione può causare un exodeviation maggiore in downgaze e può essere scambiato per CI.

Storia

Il trattamento dell’IC fu documentato per la prima volta da von Graefe nel 1855. Da allora, gli esercizi ortottici sono stati l’opzione di trattamento principale per questa condizione.

Segni

I pazienti con insufficienza di convergenza avranno un punto di convergenza vicino remoto o ampiezze di convergenza ridotte o probabilmente entrambi. La prova alternativa della copertura del prisma dimostra solitamente un moderato a grande exophoria o exotropia intermittente,maggior vicino alla distanza.,

Sintomi

I sintomi di insufficienza di convergenza includono affaticamento degli occhi, visione doppia, mal di testa, visione offuscata vicino, affaticamento degli occhi, tensione dentro e intorno agli occhi, stampa in movimento sulla pagina e frequente perdita di posto durante la lettura.

Trattamento generale

La terapia ortottica è la modalità di trattamento primaria utilizzata dalla maggior parte dei professionisti della cura degli occhi per il trattamento dell’IC. La plasticità del sistema riflesso di convergenza fusionale consente ai pazienti di migliorare le loro ampiezze di convergenza con semplici esercizi., Esistono numerosi tipi diversi di esercizi per gli occhi; tuttavia, le modalità di trattamento primarie per l’IC includono esercizi a casa, esercizi in ufficio, esercizi di vergenza del computer o una combinazione di questi. Alcuni studi hanno suggerito che l’esecuzione di entrambi gli esercizi a casa e il programma per computer è più efficace di entrambe le modalità eseguite da solo.

Esercizi di convergenza convenzionali

Ci sono due meccanismi utilizzati negli esercizi CI convenzionali per migliorare le ampiezze di convergenza., Gli esercizi CI possono utilizzare la convergenza volontaria o immagini retiniche disparate per evocare la convergenza fusionale. Gli esercizi di convergenza volontaria includono esercizi graduali (flessioni a matita), esercizi di convergenza del salto e stereogrammi.

Esercizi di convergenza graduale

Gli esercizi graduali vengono eseguiti facendo concentrare il paziente su un bersaglio piccolo (di solito un bersaglio accomodante) a distanza remota per acquisire la visione singola binoculare (BSV) e quindi spostare lentamente il bersaglio verso il naso mantenendo il BSV., Questo esercizio richiede che il paziente sia in grado di riconoscere la diplopia fisiologica. Se un paziente sopprime un’immagine da uno dei loro occhi, allora un filtro rosso può essere utilizzato su un occhio come tecnica anti-soppressione. Si deve sempre prestare attenzione quando si eseguono esercizi anti-soppressione per garantire che la diplopia intrattabile non si verifichi.

Carte di convergenza

Ci sono diversi tipi di carte di convergenza che vengono utilizzati per CI e di solito sono costituiti da punti o cerchi., Il paziente tiene la carta verso il ponte del naso mentre si concentra sul punto o cerchio più remoto e sposta progressivamente gli occhi verso un bersaglio più vicino. Ad esempio,’ punti su una linea ‘ crea una “X” che attraversa il punto di fissazione. Se un paziente sta sopprimendo, vedrà solo una riga.

Stereogrammi

Uno stereogramma è una scheda che consiste di due immagini simili separate sull’asse orizzontale. Il paziente poi converge i loro occhi ad un’area davanti alla carta per suscitare la diplopia fisiologica., Se il paziente ha successo, una terza immagine apparirà al centro delle due immagini sulla scheda. L’immagine centrale è in realtà un’immagine sovrapposta e combinata delle due immagini.

Vergence facility exercises

Vergence facility è un altro tipo di esercizio che fa guardare il paziente da un bersaglio vicino a un bersaglio a distanza con interruttori di fissazione rapida.

Base out prisma esercizi

Base out prismi può anche essere utilizzato per stimolare il converge reflex., La base fuori prisma induce attraversato diplopia e il paziente deve convergere per superare la forza del prisma e ottenere BSV. Alcuni praticanti danno a un paziente un singolo prisma e li fanno fare esercizi graduali o compiti vicini, mentre altri praticanti hanno il paziente usa una barra prisma e per superare l’aumento dei punti di forza del prisma mentre si concentra su un obiettivo vicino.

Esercizi di convergenza basati su computer

Negli ultimi anni è emerso un nuovo metodo di trattamento per l’IC. Un programma ortottico basato su computer noto come Computer Vergence System (CVS) è utilizzato da molti professionisti della cura degli occhi., Il programma utilizza stereogrammi a punti casuali per formare immagini che richiedono la fissazione bi-foveale per stimolare il sistema di vergenza. Il programma aumenta gradualmente la quantità di vergenza necessaria per apprezzare l’immagine stereogramma e può monitorare la progressione online.

In-Office vision therapy

I professionisti della cura degli occhi a volte prescriveranno esercizi CI sia in ufficio che a casa. Occasionalmente i pazienti richiederanno ulteriori strategie di trattamento come anti-soppressione o tempo extra e assistenza con gli esercizi e richiederanno un trattamento in ufficio.,È importante notare che alcune delle strategie di trattamento utilizzate dagli optometristi comportamentali sono conosciute come terapia della visione e non sono clinicamente provate e non sono supportate dall’American Academy of Ophthalmology, dall’American Academy of Pediatric Ophthalmology e dallo strabismo o dall’America Academy of Pediatrics.

Occhiali base – In prisma

Gli occhiali base-In prisma sono talvolta prescritti se gli esercizi CI convenzionali non hanno successo. Il praticante di solito prescrivere la minor quantità di prisma necessario per ottenere confortevole BSV a vicino., È interessante notare che uno studio del gruppo CITT ha scoperto che gli occhiali prism base-in non erano più efficaci degli occhiali da lettura plano placebo nei bambini. Tuttavia, ulteriori studi hanno suggerito che gli occhiali base-in prisma sono efficaci nel ridurre i sintomi CI nei pazienti presbiti.

Trattamento clinico randomizzato

Nel 2011 Sheiman, Gwiazda e Li, in associazione con la Cochrane Collaboration, hanno pubblicato uno studio che descrive in dettaglio gli interventi non chirurgici per l’insufficienza di convergenza., Hanno fatto un’analisi del database a livello di sistema per rivedere tutti gli abstract relativi ai metodi di trattamento non chirurgico per l’IC. L’obiettivo dello studio era quello di rivedere tutti gli studi randomizzati controllati (RCT) e analizzare la loro metodologia, il rischio di bias e i dati di esito. Su 529 abstract esaminati, solo 6 studi hanno soddisfatto i loro criteri per gli RCT. Quattro dei sei studi sono stati giudicati al di sotto del rischio di bias, mentre gli altri due studi sono stati ritenuti ad alto rischio di bias. Tutti e quattro gli studi ritenuti a basso rischio di bias sono stati condotti dal gruppo di studio CITT (Convergence Insufficiency Treatment Trial).,

Nel 2005, il gruppo di studio CITT ha pubblicato 3 studi relativi al trattamento non chirurgico per l’insufficienza di convergenza. In uno studio 72 bambini con IC sintomatico sono stati assegnati in modo casuale a indossare occhiali da lettura prism base-in o occhiali da lettura placebo per tutte le attività vicine. Gli autori non hanno riscontrato miglioramenti significativi nei sintomi o nella capacità di convergenza dopo 6 settimane di utilizzo di occhiali prismici base rispetto al gruppo placebo.I 3 studi rimanenti delineati nella Cochrane review si sono concentrati sull’efficacia degli esercizi di convergenza basati su casa, ufficio e computer., Lo studio più recente nel 2008 ha assegnato a caso 221 bambini a ricevere flessioni a matita a casa, terapia computerizzata a casa con flessioni a matita aggiuntive, terapia a base di ufficio con rinforzo a casa o trattamento placebo basato sull’ufficio. Gli autori riferiscono che i bambini randomizzati al gruppo di trattamento basato sull’ufficio hanno avuto il miglioramento più significativo delle ampiezze di convergenza, NPC e un punteggio di indagine sui sintomi più basso. Diversi professionisti della cura degli occhi hanno riportato difetti nella metodologia di questo studio., I difetti riportati nello studio includono il dosaggio del trattamento ineguale e una falsa rappresentazione degli esercizi a casa. Ai pazienti del gruppo di trattamento basato sull’ufficio è stato prescritto un tempo di trattamento significativamente maggiore rispetto a qualsiasi altro gruppo randomizzato con ulteriori 60 minuti di tempo di trattamento a settimana. Un’altra limitazione controversa dello studio era l’uso di “flessioni a matita” per esercizi di convergenza a casa. Molti praticanti ritengono che questa sia una falsa rappresentazione della terapia ortottica convenzionale., La maggior parte dei professionisti della cura degli occhi che prescrivono esercizi a casa includono una varietà di esercizi e utilizzano obiettivi accomodanti.La gravità dei sintomi è uno dei criteri principali utilizzati per diagnosticare e monitorare i pazienti con CI. È importante includere un gruppo placebo quando si studia l’efficacia di una modalità di trattamento, specialmente quando le indagini sui sintomi vengono utilizzate come criterio di successo. Risultati eccellenti sono stati ottenuti con tutti e tre i tipi di esercizi CI; tuttavia è stata riportata anche una risoluzione spontanea dei sintomi., Inoltre, studi clinici con gruppi placebo hanno anche dimostrato che i pazienti nel gruppo placebo tendono a mostrare un miglioramento dei sintomi, anche se in misura molto minore.

Chirurgia

Come ultima opzione, alcuni chirurghi eseguiranno una piccola resezione del retto mediale di uno o entrambi i muscoli retti mediali. Questo è un po ‘ controverso e alcuni autori hanno mostrato scarsi risultati con questo intervento chirurgico. Prima dell’intervento chirurgico è importante determinare le ampiezze di divergenza a distanza e testare la diplopia postoperatoria a distanza., I pazienti devono essere pienamente informati dei rischi di diplopia a distanza dopo l’intervento chirurgico.

Follow up medico

Il programma di follow-up per gli esercizi CI dipende dal trattamento prescritto ed è determinato dall’oculista. Il programma di follow – up si basa solitamente sulla gravità dei segni e dei sintomi del paziente. Alcuni pazienti possono richiedere un follow-up una volta al mese, mentre altri pazienti possono richiedere un follow-up ogni due settimane., In generale, gli esercizi a casa e al computer hanno una durata più lunga tra gli appuntamenti di follow-up e tendono ad essere significativamente meno costosi degli esercizi in ufficio.

Prognosi

L’insufficienza di convergenza idiopatica risponde molto bene agli esercizi di convergenza e ha un tasso di successo segnalato molto alto. I tassi di successo pubblicati variano tra il 70 e l ‘ 80% a seconda della popolazione di pazienti e delle dimensioni dello studio.

Disturbi associati

L’insufficienza di convergenza è anche associata a diversi disturbi neurologici., Le malattie neuro-degenerative che colpiscono i gangli della base, come la malattia di Parkinson, la paralisi sopranucleare progressiva (PSP) e la Corea di Huntington hanno una maggiore incidenza di insufficienza di convergenza . Le lesioni nel pretectum e nella commissura posteriore possono causare la sindrome del mesencefalo dorsale (Parinaud’s) che è anche nota per avere una maggiore incidenza di CI. L’IC può anche essere associato a trauma cranico, miastenia grave, oftalmopatia tiroidea, agenti chimici o farmacologici o ischemia.,

Ringraziamenti

Autore: Laura Kirkeby CO

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