Dette kapitlet ble gjengitt i Akutt Medisin Clerkship Primer, 2008, Kapittel 9, med tillatelse fra Redaktøren, for enkel visning på mobile enheter.
på denne tiden i medisinsk skole trening, du bør være kjent med den tradisjonelle konseptet av en differensial diagnose på som en liste av mulige diagnoser er generert og styrte inn eller ut før en endelig diagnose blir identifisert., Som på andre felter av medisinen, å utvikle en differensialdiagnose listen er avgjørende for å pleie syke pasienter, men prosessen med å utvikle en differensialdiagnose i akutt medisin er særegne.
I akutt medisin, kan vi ikke bare fokusere på den sannsynlige diagnosen, men må også tenke på de potensielt livstruende diagnoser eller andre problemer som kan true pasientens hvis forsinket eller uteblitt.
I den tradisjonelle modellen, pasientens tegn og symptomer er kategorisert inn i et problem listen (f.eks., hodepine, brystsmerter, ryggsmerter)., Differensialdiagnose er generert fra pasientenes problem listen. I akutt medisin, kan vi ikke bare fokusere på den sannsynlige diagnosen, men må også tenke på de potensielt livstruende diagnoser eller andre problemer som kan true pasientens hvis forsinket eller uteblitt. Vi kan egentlig aldri foretar den endelige diagnosen, men vi kan i alle fall utelukke livstruende tilstander.
Medisinsk Beslutningstaking
Flere kognitive strategier er brukt i medisinsk beslutningsprosessene., Disse strategiene omfatter hypotheticodeductive, algoritmisk, mønstergjenkjenning, regel-ut-worst-case scenario, uttømmende, og event-drevet strategier. Hver av disse strategiene har sine fordeler og ulemper. For å unngå feil, det er nyttig for klinikere å forstå hvilke strategier de bruker og hva de begrensninger som er av spesiell strategi.
Hypotheticodeductive Besluttende
Hypotheticodeductive er den vanligste besluttende strategi. En foreløpig diagnose er gjort på grunnlag av en rekke slutninger., Denne strategien er mest likt det gamle fashioned detektiv som samler ledetråder om en bestemt mistenkt. De arbeider diagnose er testet og etter hvert som nye data blir oppdaget. Det er viktig for denne hypotesen som skal testes og verifiseres. Unnlatelse av å endre kurs som motstridende informasjon er samlet kan føre til misdiagnosis på grunn av prematur lukking. En fordel med hypotheticodeductive metoden er at den er fleksibel.
Case-Studie
En 45-år gammel mann presenterer i vintermånedene med en klage over hodepine og kvalme., Hans klager i gang i går, og vises verre i morgen og forbedre hele dagen. Som en medisinsk detektiv, hvis du ikke anser karbonmonoksid toksisitet og tilskrive hans klager til en uspesifikk sykdom, vil du gå glipp av en kritisk diagnose.
Algoritmisk Besluttende
I algoritmisk metode, en serie trinn er fulgt for å forenkle beslutningsprosessene. Et eksempel kan være brystsmerter trasé eller lungeemboli diagnostiske algoritmer., Denne typen modell er lett å lære og kan forbedre omsorgen for enkelte pasienter, men algoritmer er ofte for lite til å dekke alle situasjoner. Den one-size-fits-all tilnærming til pasienter som kan føre til problemer hvis en pasient presentasjon ikke passer algoritmen.
En god kliniker må være oppmerksom på konseptet av prematur lukking.
mønstergjenkjenning
I mønstergjenkjenning, en serie av tegn og symptomer er klumpet seg sammen til en kjent gruppering. Mønstergjenkjenning er ofte brukt av erfarne klinikere med lang klinisk erfaring., Mønstergjenkjenning er underlagt prematur lukking og forankring bias, der leger fortsatt å holde seg med originalt diagnose til tross for motstridende data. Forankring partiskhet henviser til den tendens til å stole for tungt eller for å «anker» på en bit av informasjonen under decisonmaking prosessen. Unnlatelse av å innlemme nye data er kjent som confirmation bias. Confirmation bias kan være i forhold til lukket sinn., Dette mønsteret av disse avgjørelsene viser til tendensen til å legge vekt eller verdi til fakta som bekrefter eller støtte en tro, samtidig som de ignorerer eller undervaluing relevansen av motstridende informasjon.
Regel-Ut-Worst-Case Scenario
regelen-ut-verste-fall-scenario-metoden er utviklet for å eliminere den livstruende diagnose for en gitt klinisk presentasjon snarere enn å fokusere på den sannsynlige diagnosen. Denne stilen kan til tider føre til omfattende workups og overdreven bruk av ressurser., Mindre erfarne klinikere av ti bruker denne metoden fordi det er minst sannsynlighet for å føre til katastrofale resultater. Men diagnosen er mindre vanlig og ikke-kritiske sykdommer vil ofte være forsinket eller uteblitt fullstendig ved bruk av den regel-ut-verste-fall-scenario-metoden.
Case-Studie
Vurdere en 71 år gammel mann som presenterer til akuttmottaket med en traumatisk høyre flanke smerte. Den viktigste forutsetningen for å vurdere i denne presentasjonen er et abdominalt aortaaneurisme., Selv om pasienten kan være mye mer sannsynlig å ha en nyre stein, unnlatelse av å vurdere abdominale aortaaneurismer i differensial kan få potensielt katastrofale konsekvenser hvis glipp av.
Uttømmende Besluttende
I den uttømmende metode, alle mulige data er samlet i et tilfeldig mønster og deretter sortert gjennom. Denne metoden kan også føre til overdreven workups og er svært tidkrevende—den typiske «shot gun tilnærming.,»
Event-Drevet Besluttende
I event-drevet beslutningstaking, klinikere svare til den kliniske situasjon, og behandle symptomene med begrenset tenkt som den underliggende årsaken. En intervensjon er gjort, og situasjonen blir vurdert på nytt. Klinikeren kan til tider tilbake til diagnosen på grunnlag av respons på behandlingen. Denne strategien er ofte brukt for en kritisk syke pasient-for eksempel ett i akutt respiratorisk svikt. Hendelsesdrevne strategi er ofte kombinert med regel-ut-verste-fall-scenario-metoden., Hendelsesdrevne metoden er spesielt godt egnet til akuttmottaket miljø, men det har en tendens til å være reaktiv, snarere enn proaktivt.
å utelukke livstruende tilstander fra differensial er mer viktig enn å gjøre de riktige diagnosen av en godartet tilstand
å Sette Besluttende å Jobbe
utelukke potensielle livstruende presentasjoner er en høyt prioritert i akutt medisin., Å utelukke livstruende tilstander fra differensial er mer viktig enn å gjøre de riktige diagnosen av en godartet tilstand, se vedlagt saken. Det viktige poenget er at hvis en bestemt sykdom, tilstand eller skade regnes ikke som før eller senere kan det bli savnet.
En god kliniker må være oppmerksom på konseptet av prematur lukking. Dette skjer når en feil diagnose er gjort på et tidlig stadium av pasienten møter., I disse tilfellene, differensial diagnose er for snever, og at helsepersonell unnlater å vurdere andre muligheter som kunne redegjøre for pasientens presentere klage. Som et resultat, er en feil diagnose er fulgt, og den sanne underliggende tilstanden kan være savnet. Hold et åpent sinn og et bredt differensial. Som ny informasjon som er ervervet, eller dersom pasientens tilstand endres, differensial bør revurderes og justeres. Dersom nye data som ikke støtter den ledende diagnose, andre forhold må vurderes., For tidlig lukking og unnlatelse av å kontinuerlig revurdere differensial diagnose kan føre til katastrofale resultater.
Når du oppretter en differensial diagnose, det er svært viktig å lage en liste som inneholder alle de sannsynlige diagnoser, så vel som alle av de potensielt livstruende tilstander, selv om de er uvanlige eller mindre sannsynlig. Det er et gammelt ordtak at «du kan ikke gjøre en diagnose som du ikke tenke på.»Tatt ett skritt videre, hvis du ikke tror på en bestemt diagnose, vil du gå glipp av det. Case-studier i dette kapittelet beskrive slike eksempler.,
Så hvordan kan du begynne å bygge en differensial diagnose? Som junior eleven med begrenset klinisk erfaring, en god differensial er oftere trukket fra fondet av medisinsk kunnskap og mindre fra klinisk erfaring. Av denne grunn, fordi akutt medisin er på mange måter en klage-drevet spesialitet, det er nyttig å gjennomgå både vanlig og potensielt alvorlige årsaker til rutinemessig møtt chief klager. Starter rotasjon med et solid fond av medisinsk kunnskap vil tillate deg å utvikle mer i dybden differensialer fra dag én.,
I den enden, å utvikle en differensialdiagnose i akutt medisin er en aktiv prosess som omfatter en rekke beslutningstaking ferdigheter. Innsamling av Data, hypotesetesting, og behandlingen ofte opptrer samtidig. Klinikere må være spesielt nøye med å unngå for tidlig lukking på tilfeller for å unngå feil. Den sanne kunsten å utvikle og arbeide gjennom din differensial diagnose er ofte laget av balansen i dommen ut livstruende tilstander og riktig diagnostisering den sannsynlige forhold. Husk at ikke alle diagnoser vil bli gjort i akuttmottaket., Betydningen av å utvikle en case-spesifikke differensial er at din vurdering av saken vil ha stor innvirkning på din diagnostisk testing og ledelse.
Foreslått å Lese
- Sandu H, Snekker C, Freeman K, et al. Klinisk beslutningstaking: åpne den svarte boksen av kognitiv tankegang. Ann Emerg Med. 2006;48:713-719.
- Denne artikkelen beskriver beslutningsprosessene og den ulike kognitive strategier som brukes til å ta beslutninger.
Leave a Reply