単一肺門部リンパ節Metastasisとして提示する結腸直腸癌

概要

結腸直腸癌は、死亡率の原因となる第二の最大の癌である。 肺metastasisは肝臓に続いて最も一般的である。 肺metastasectomyを行い、縦隔metastasisを識別することは珍しいことではありません。 前の調査はケースの20-50%の定期的な縦隔のリンパ節の整理に続く付随的なリンパ節介入を識別しました。 しかし，孤立性胸腔内リンパ節metastasisは極めてまれである。 存在する場合でも、それは通常異時性である。, 本症例では，胸腔内リンパ節metastasisが孤立性であり，肺疾患を伴わず，肝metastasisを伴わない非常にまれな症例を示した。 また，縦隔リンパ節郭清のエビデンスを文献でレビューした。

1. はじめに

結腸直腸癌による死亡率は肺癌に次ぐものであり、提示された症例の19％が全身性疾患を有する。, その管理と転移経路は広範囲に調査されており、肝metastasesが最も頻繁であり、肝外拡張には肝周囲リンパ節、肺および縦隔リンパ節、腹膜、骨および脳が含まれる。 肺転移切除中のルーチン縦隔リンパ節クリアランスは、症例の20-50％が結節関与を有することを同定した。 結腸直腸癌が他の場所に転移がない場合に単一の肺リンパ節の関与を示すことは極めてまれである。, 傍脊椎静脈叢は結腸直腸癌が縦隔に直接metastする経路である可能性があった。 孤立性肺門リンパ節を有する稀な症例を呈した。 胸部外科医は、そうでなければ、早期結腸直腸癌のこのまれな提示に注意する必要があります。 また，縦隔リンパ節郭清が結腸直腸癌の生存に及ぼす影響についても文献でレビューした。

2. 症例報告

75歳の白人女性は、新しい右肺門リンパ節のためのローカルcardiothoracicサービスに言及されました。 彼女は二つの以前の癌（結腸と乳房）を治療していました。, 2003年に横行結腸のデュークスステージB（T4、N0、M0）腺癌に対して拡張右半結腸切除術および部分胃切除術が行われた。 彼女はその後、補助化学療法（5FUとフォリン酸）を受けました。 国内ガイドラインに従ったフォローアップには、癌の切除を確認するctおよび大腸内視鏡の繰り返しが含まれ 2010年に、彼女は5年間広範なローカル切除およびtamoxifenによって扱われた原発性右の乳癌を有するために見つけられました。,

スクリーニング大腸内視鏡検査では、2015年後半に低s状結腸/上部直腸腫瘍が同定され、組織学は印環病理を伴う粘液性病変を示した。 これは別の部位（横行結腸とは対照的に上部直腸）にあったため、新しい原発腫瘍であると考えられ、最初の腫瘍から12年後であった。 4cmの長さの狭窄も認められた。 CTおよびMRIを行い、可能性としてはローカル広がりを表す6つのmmを測定するperitumourのリンパ節を示し、右の肺の15のmmのリンパ節はまた識別されました（T3N1M1）。, 2010年のCTスキャンでは右肺リンパ節は存在しなかった。 PETスキャン（図1）は、胸郭にPET avid R12（SUV12.8）ノードを示し、EBUSでは結腸直腸起源の腺癌であることが確認されたが、腹膜腹部リンパ節はPET陰性であった。 そこで，患者にネオアジュバント化学放射線療法を提供し，ＣＴスキャンによる再検査を行うことにした。,

(a)

(b)

(a)r図1

(a)ctスキャンおよび(b)pet陽性のr12ノードを示すpetスキャン。

患者は化学放射線療法（45Gyおよびカペシタビン）を終了し、再老化スキャンは直腸の原発性腫瘍の完全な応答を示した。 化学療法に抵抗性であったため，肺結節を切除することとした。,

後外側開胸により右肺門リンパ節の外科的切除を行った。 処置中、右門部の中moderateの大きさ（3×3cm）病変が単離された。 病理組織学的検査では中分化型腺癌であり，転移性大腸腺癌との外観を保っていた。

手術後、患者は集中治療室での長期滞在を必要とする左下葉（対側）崩壊を発症した。 肺崩壊の解決に、彼女は彼女の地元の病院に戻って紹介されました。,

さらに再スキャンは、新しい3ミリメートル右肺結節と広範な肺門リンパ節の拡大の証拠を示した。 手術クリアランスのために胸部を再訪することは、患者の適性および最初の手術後の嵐の術後期間のために不可能であった。 患者は胸部照射にも適合しなかった。

彼女はその後、緩和経路に置かれました。 彼女の胸部疾患はフォローアップ期間中に静止したままであった。

3. Discussion

肺は様々な癌の共通の転移標的であり続けている。, 肺metastasesがその領域のリンパ排液にさらに広がることは珍しいことではない。 しかしながら、他の臓器の関与なしに転移性結腸直腸癌を有する患者に単離されたリンパ節metastasesが存在することは極めてまれである。 結腸直腸癌におけるリンパ節の関与は不吉な予後を有すると思われる。 私たちの場合、転移の経路は特に重要であり、チームはいくつかの仮説を立てています。 まず，孤立性肺リンパ節は早期の小肺metastasisのための集水域を提示することができた。, ＣＴ-ＰＥＴスキャンではリンパ節をピックアップしたが，元の肺metastasisは小さすぎた。 次の仮説は，右肺結節への転移は傍大動脈リンパ系を介しており，原発性腺癌に関連する小腫よう周囲リンパ管に由来するというものであった。 最後に、腫瘍は傍脊椎静脈叢によって広がり、肝臓および傍大動脈リンパ節の両方を迂回して肺リンパ節に到達する可能性があった。,

このようなまれな症例の管理は、ガイドラインが存在せず、証拠が症例シリーズからのみ生じるため、現代の臨床医にとっては不可解な難問である。 以前の研究からの経験は、選択された患者におけるリンパ節切除と並んで肺metastasisの切除を支持し、孤立性結節の切除は良好な予後を報告する。 VilleneuveとSundaresanは、提示に応じて、どの患者がそのような症例に適しており、最も適切な介入が何であるかに関して、証拠に基づくアルゴリズムを提案した。, 考慮すべき変数は病気の切除、分離、患者の適性のレベル、両側のある/一方的な病気の存在、サイズおよび位置を含んでいます。

しかし、このアルゴリズムは肺metastasisを伴い、胸腔内リンパ節腫脹に焦点を当てていません。 胸部，特に縦隔における転移性リンパ節腫脹の管理には，手術，放射線療法，または化学療法が含まれる可能性がある。 外科的および放射線療法の選択肢は、通常、元の肺metastasisの管理の一部である。, このため、肺疾患のない胸腔内リンパ節metastasisを局所的に治療する方法についてのデータが不足している。 本症例では，化学療法に対する反応は腹腔内疾患で完了したが，胸部疾患は耐性であった。 これは、転移性疾患が、より攻撃的な細胞のサブグループに続発し、さらに突然変異を有し、それらが遠い環境で切り離され、移動し、そして”停止”すること

4., 結論

縦隔リンパ節metastasisの不吉な予後および肺metastastectomyを行っている間、より積極的な縦隔クリアランスに続く予後の改善は、特に結腸直腸metastasisに対して、縦隔クリアランスを行うことが正当である可能性があることを示唆している。 このような結論を固めるためには、さらなる研究とメタ分析が必要である。

利益相反

著者は、利益相反がないことを宣言しています。