Valutazione della funzione diastolica: quanto è pratico?

DR. LIEBSON: Sono il Dr. Philip Liebson della Sezione di Cardiologia, Rush University Medical Center, Chicago. Sono affiancato oggi da due dei miei colleghi della Sezione di Cardiologia ed Ecocardiografia: Dr. Rami Doukky, Professore associato di Medicina, Radiologia e Dr. Melissa Tracy, Professore associato, Cardiologia, entrambi i quali sono stati molto attivi nel settore dell’ecocardiografia.,

L’argomento di discussione è “Valutazione della funzione diastolica, quanto è pratico?”e comprende un settore in cui c’è stata molta ricerca e, devo ammettere, molta confusione. Se hai visto il rapporto di un ecocardiogramma su uno dei tuoi pazienti con le informazioni sulla funzione diastolica, indicando ” rilassamento alterato”, “funzione pseudo-normale” o “disfunzione restrittiva reversibile o fissa”, potresti esserti chiesto cosa significhi, specialmente se accompagnato da una normale frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF)., Considereremo l’importanza di questi risultati e il ruolo della disfunzione diastolica e dell’insufficienza cardiaca diastolica nella gestione dei pazienti cardiaci, specialmente quando le prestazioni sistoliche sono considerate normali. Discuteremo anche alcuni dei più recenti progressi nella valutazione della funzione diastolica in ecocardiografia e altre misure non invasive.

Iniziamo con la domanda, qual è l’importanza della funzione diastolica?

DR. DOUKKY: La valutazione della funzione diastolica fa luce sulle prestazioni del ventricolo sinistro (LV) oltre la funzione sistolica., I medici sono spesso fissati sulla EF, che è certamente importante e molte delle nostre decisioni di gestione si basano su di esso. Tuttavia, la funzione cardiaca non è completamente riassunta nell’EF. Una buona quantità di informazioni sulla contrattilità potrebbe anche essere valutata con altri mezzi come il ceppo miocardico, ma questo non è l’argomento della nostra discussione oggi.

La valutazione della funzione diastolica, d’altra parte, fornisce ulteriori informazioni, in particolare nei pazienti sintomatici., Ci aiuta a comprendere meglio la fisiologia nei pazienti con funzione sistolica normale o compromessa fornendo ulteriori informazioni riguardanti le condizioni di carico del paziente, cioè la pressione di riempimento del ventricolo sinistro. Fornisce anche preziose informazioni prognostiche oltre EF.

DR. LIEBSON: Dr. Tracy, qual è la differenza tra i termini disfunzione diastolica e insufficienza cardiaca diastolica? C’è una differenza importante?

DR. TRACY: Vorrei fare eco a un paio di punti che il dottor Doukky ha dichiarato., Il motivo per cui abbiamo bisogno di discutere la funzione diastolica su ogni ecocardiogramma è che la disfunzione diastolica (riempimento/rilassamento anormale) è presente praticamente in tutti i pazienti con insufficienza cardiaca. Inoltre, il 50% dei pazienti che sono ricoverati per insufficienza cardiaca congestizia (sovraccarico di liquidi) in realtà hanno LVEF normale, cioè, normale funzione di pompaggio al loro cuore, ma anormale funzione diastolica accoppiato con segni e sintomi di insufficienza cardiaca, cioè, insufficienza cardiaca diastolica.,1

Se l’ecocardiogramma ritorna e i medici di riferimento leggono “normale funzione sistolica o normale LVEF” senza menzionare la funzione diastolica, possono immediatamente pensare che questo paziente non abbia problemi riguardanti il riempimento/rilassamento del cuore e/o l’eziologia cardiaca per i sintomi di insufficienza cardiaca, che sarebbe errato., Se evitiamo e ignoriamo il fatto che ci sono sia fattori fisiologici sistolici (pompaggio) che diastolici (riempimento) che lavorano insieme per la stabilità emodinamica e altri parametri come quelli di un esame fisico, radiografia del torace e biomarcatori, potremmo effettivamente non trattare i nostri pazienti in modo appropriato. Questi pazienti avranno sicuramente progressione della malattia con ricoveri / riammissioni per insufficienza cardiaca e un rischio peggiore di mortalità. Recentemente, un articolo2 nel Journal of Cardiovascular Translational Research ha identificato diversi biomarcatori nel plasma, che possono essere misurati., Questi biomarcatori includevano peptide natriuretico cerebrale e marcatori di omeostasi e fibrosi del collagene. Poiché ci sono diverse eziologie che portano alla disfunzione diastolica, sarebbe una conclusione ragionevole che più biomarcatori usati indipendentemente e in combinazione dovranno essere seguiti per diagnosticare, trattare e migliorare i risultati per i pazienti con disfunzione diastolica.

Guardare tutti i parametri di un ecocardiogramma per la funzione diastolica è importante., La differenza tra disfunzione diastolica e insufficienza cardiaca diastolica è che quest’ultima presenta segni e sintomi coerenti con insufficienza cardiaca in assenza di LVEF depresso. Ci sono 4 diversi livelli di disfunzione diastolica.

Quindi, quello a cui alludeva nella sua prima dichiarazione, Dr. Liebson, è che usiamo queste parole scientifiche, ma non sappiamo davvero cosa significano., Penso che sia importante che i medici di riferimento capiscano che ci sono 4 diversi stadi di disfunzione diastolica, e un paziente può effettivamente fluttuare tra lo stadio 1 e lo stadio 3, ma lo stadio 4 tende ad essere irreversibile.

Lo stadio 1 è una forma lieve di disfunzione diastolica. In questa fase, se, ad esempio, la pressione sanguigna del paziente viene trattata bene, può essere in grado di impedire che il livello di disfunzione diastolica progredisca. Stadio II, è chiamato pseudonormale ed è un grado moderato di disfunzione diastolica., Lo stadio III e IV sono forme gravi di disfunzione diastolica, con lo stadio IV tipicamente irreversibile. Pertanto, la disfunzione diastolica è un grosso problema, ed è molto importante che abbiamo discussioni, in modo che quando il medico di riferimento ottiene l’ecocardiogramma, lui/lei capisce la verbosità.

DOTT., LIEBSON: devo sottolineare che la disfunzione diastolica isolata e disfunzione diastolica sono abbastanza comuni, soprattutto negli anziani, e ci sono popolazione studies3–6 per indicare che almeno la metà degli anziani con insufficienza cardiaca hanno LVEFs superiore al 45%, e in alcuni studi,3,7,8 insufficienza cardiaca diastolica è presente, oltre insufficienza cardiaca sistolica, fino al 75% dei pazienti anziani.

DR. DOUKKY: Vorrei approfondire le osservazioni della dottoressa Tracy. L’insufficienza cardiaca è una diagnosi clinica che si manifesta con segni e sintomi ben noti., Questo non deve essere confuso con la disfunzione diastolica, che è un reperto ecocardiografico non necessariamente associato alla sindrome da insufficienza cardiaca clinica.

Non è insolito che alcuni confondano la disfunzione diastolica con l’insufficienza cardiaca diastolica. Quando i pazienti con funzione sistolica conservata presentano sintomi classici di insufficienza cardiaca, di solito sono in stadi più avanzati di disfunzione diastolica, manifestandosi come disfunzione diastolica di grado 2, 3 o 4 su ecocardiografia.

Sono d’accordo con il Dott., Liebson che la prevalenza di insufficienza cardiaca diastolica è in aumento tra gli anziani, soprattutto a livello comunitario. Nei centri di riferimento, tendiamo a vedere più pazienti con insufficienza cardiaca sistolica. A livello comunitario, tuttavia, l’insufficienza cardiaca diastolica è certamente in aumento, in particolare negli anziani. Nella nostra vita, la disfunzione diastolica con EF conservato sarà probabilmente la causa più comune di insufficienza cardiaca.

DOTT., LIEBSON: In ogni tipo di valutazione, è necessario avere un gold standard, e vorrei chiedere quale sia il gold standard per la valutazione della funzione diastolica.

DR. TRACY: Il gold standard sarebbe sicuramente l’ecocardiografia.

DR. LIEBSON: L’ecocardiografia può essere paragonata ad un altro standard, che potrebbe essere più diretto? Questa è davvero la spinta della mia domanda.

DOTT., DOUKKY: Il “tau”, che può essere misurato con cateterizzazione del cuore sinistro, è ampiamente accettato come indicatore invasivo standard della velocità di rilassamento del ventricolo sinistro, mentre la pressione diastolica end-diastolica misurata con catetere è il gold standard per valutare la pressione di riempimento. Certamente, nessuno usa questi strumenti invasivi per la valutazione di routine della funzione diastolica. Pertanto, il gold standard pratico rimane l’ecocardiografia, che può valutare in modo affidabile lo stato della funzione diastolica e le condizioni di riempimento del paziente nella stragrande maggioranza dei casi., Occasionalmente, indici diastolici contrastanti possono limitare la nostra capacità di valutare la funzione diastolica ecocardiograficamente. In tali situazioni, la valutazione invasiva è ancora un’opzione.

DR. TRACY: In generale, un sacco di misurazioni basate su cateterismo cardiaco, ma se si guardano gli ultimi 10 anni, l’importo e la riproducibilità dei dati che si possono ottenere da un ecocardiogramma permettono di valutare i parametri di riempimento, valvolare, dinamiche, e gradienti di pressione da non invasiva e altamente riproducibile ecocardiogramma e confrontarlo con il invasive cateterismo cardiaco.,

Ci riferiamo al cateterismo cardiaco, ma negli ultimi 10 anni, l’area dell’ecocardiografia è cresciuta esponenzialmente al punto che si avrà un cardiologo invasivo e/o un chirurgo venire al laboratorio di ecocardiografia chiedendo all’ecocardiografo di assisterlo con un caso particolare in base ai risultati dell’ecocardiogramma. Questo perché, come dice il Dott., Doukky ha detto, le informazioni non sempre si adattano perfettamente come un puzzle, quindi ci sono molti risultati diversi sull’ecocardiogramma che dovrebbero essere esaminati per la classificazione del rapporto di un paziente come normale o anormale. Se l’ecocardiogramma non è normale, allora dove si inserisce il paziente nel paradigma della disfunzione diastolica?

Se ti concentri solo sull’afflusso della valvola mitrale o sul Doppler tissutale da solo nel vuoto, avrai difficoltà a diagnosticare con precisione la disfunzione diastolica. Voglio assolutamente fare eco a ciò che il Dott., Doukky ha detto, che la disfunzione diastolica non è una diagnosi che si può fare al capezzale.

Se hai un paziente che non ha una storia di disfunzione sistolica o un muscolo cardiaco debole ed è ricoverato con insufficienza cardiaca, l’ecocardiogramma ti aiuta a decidere se il paziente ha disfunzione sistolica, disfunzione diastolica o una combinazione di disfunzione sistolica e diastolica o insufficienza cardiaca e se hai bisogno di esaminare possibili problemi polmonari.

Quindi, l’ecocardiografia è davvero fondamentale per essere in grado di diagnosticare correttamente le condizioni di un paziente.

DOTT., LIEBSON: Vorrei seguire questa discussione con quali sono specificamente le tecniche di ecocardiografia per la migliore valutazione della funzione diastolica e quali anomalie dell’ecocardiogramma sono le migliori per distinguere tra disfunzione diastolica e sistolica?