” Iniziare con corticosteroidi topici sotto occlusione e sostituire periodicamente con agenti risparmiatori di steroidi (unguento calcipotriolo o crema pimecrolimus 1%) per prurigo nodularis localizzato. B
” Considerare l’aggiunta di antistaminici orali o montelukast al regime iniziale se si sospetta una causa pruriginosa; in alternativa, considerare l’aggiunta di questi agenti se le terapie topiche da sole non trattano efficacemente i noduli pruriginosi., C
” Rivolgersi a naltrexone orale, gabapentin o pregabalin per casi più diffusi o resistenti al trattamento. C
Forza della raccomandazione (SOR)
Una prova orientata al paziente di buona qualità
B Prova orientata al paziente incoerente o di qualità limitata
C Consenso, pratica abituale, opinione, evidenza orientata alla malattia, serie di casi
CASO ” Una donna di 43 anni arriva nel tuo ufficio con prurito persistente su braccia e gambe. Per qualche tempo, ha usato lozioni idratanti e preparati a base di erbe suggeriti da sua madre, ma non hanno fornito alcun sollievo., Si nota più noduli duri da 0,5 a 2 cm, distribuiti simmetricamente sui gomiti e sulle ginocchia bilateralmente. Ha allergie stagionali e una storia di asma infantile. Come ti prenderesti cura di questo paziente?
Trattare prurigo nodularis (PN) può essere un compito arduo anche per il clinico più esperto. I noduli di prurigo sono lesioni cutanee spesso prodotte da graffi ripetitivi-da qui il soprannome di “noduli di picker”—che possono verificarsi come sequele di prurito cronico o escoriazioni nevrotiche. Pertanto, PN può essere classificato come un sottotipo di neurodermite., I noduli possono essere intensamente pruriginosi, con conseguente ciclo prurito-graffio che può essere difficile da rompere.1,2 In questa recensione, esaminiamo terapie basate sull’evidenza per PN.
Risultati chiave con prurigo nodularis
Tipicamente, i noduli di prurigo sono papule o noduli pruriginosi, ipercheratotici, con un diametro che varia da pochi millimetri a diversi centimetri. Le lesioni di solito hanno componenti erosi o ulcerati secondari a escoriazioni ripetute, che alla fine possono portare a cicatrici e cambiamenti nella pigmentazione., I pazienti possono avere un nodulo o centinaia di lesioni, a seconda della gravità della malattia. Le lesioni tendono ad essere distribuite simmetricamente e hanno una predilezione per le superfici estensori degli arti superiori e inferiori. Anche l’addome, il collo posteriore, la parte superiore e inferiore della schiena e i glutei sono comunemente colpiti, mentre il viso, i palmi delle mani e le aree di flessione sono raramente coinvolti2-5 (FIGURA 1).,
La diagnosi differenziale per PN comprende dermatite erpetiforme, scabbia, lichen simplex chronicus, lichen planus ipertrofico, disturbi perforanti, dermatite atopica, dermatite allergica da contatto, escoriazioni nevrotiche e cheratoacantomi multipli.4,5
PN la prevalenza e l’eziologia sono sconosciute. Anche se PN può verificarsi a qualsiasi età, la fascia di età tipica è 20 a 60 anni, con le donne di mezza età più comunemente colpiti. I pazienti che sviluppano PN in età più giovane hanno maggiori probabilità di avere una diatesi atopica.,3,4
È in corso un dibattito sul fatto che la PN sia una malattia cutanea primaria o una risposta a graffi ripetitivi provocati da una causa separata. La PN è stata associata a una varietà di malattie, come disturbi psichiatrici, dermatite atopica, insufficienza renale cronica, ipertiroidismo, anemia da carenza di ferro, malattia biliare ostruttiva, malignità gastrica, linfoma, leucemia, virus dell’immunodeficienza umana (HIV), epatite B ed epatite C.,2,3
Utilizzare il work-up diagnostico per concentrarsi sulle decisioni di gestione
Quando si prende la storia, prima determinare perché i pazienti stanno raccogliendo o graffiando. Se le lesioni sono pruriginose o dolorose, cercare una potenziale causa sottostante dei sintomi pruriginosi.6 Se si identifica una condizione dermatologica o sistemica sottostante, trattare prima quel disturbo.1 Ad esempio, trattare adeguatamente la dermatite atopica o l’ipertiroidismo di un paziente può sedare i sintomi pruriginosi e potenzialmente rendere i noduli pruriginosi più reattivi al trattamento sintomatico o addirittura ovviare alla necessità di tali misure.,
Se il trattamento della causa sottostante di PN non fornisce un adeguato sollievo, o se non è possibile trovare alcuna causa di noduli pruriginosi, i noduli possono ancora rispondere a trattamenti sintomatici mirati a ridurre il prurito e l’infiammazione. Al contrario, con i pazienti che abitualmente graffiano le lesioni che descrivono come non pruriginose, le escoriazioni nevrotiche potrebbero essere la fonte di PN, rendendo i noduli meno propensi a rispondere alle terapie antipruriginose.4,7
Informazioni sui pazienti. Valutare se i pazienti hanno informazioni sulla loro condizione è anche importante., Alcuni pazienti possono essere ignari che stanno ripetutamente raccogliendo e graffiando le aree colpite e causando lo sviluppo e la perpetuazione dei noduli. Nei casi associati a una componente psichiatrica sottostante, come la parassitosi delirante, i pazienti spesso non hanno una visione della loro condizione e quindi possono beneficiare del trattamento delle comorbidità psichiatriche.4,7
All’esame fisico, cercare di trovare lesioni che non sono state traumatizzate dai pazienti. Possono essere utili per scoprire una causa primaria, come la scabbia, la dermatite atopica, l’eruzione del farmaco lichenoide o la semplice xerosi.,
Se una diagnosi non può essere fatta clinicamente, considerare di ottenere una biopsia di una lesione non traumatica. Le lesioni traumatizzate sono tipicamente non revealing su istopatologia. Se la valutazione clinica delle lesioni pruriginose è indeterminata, i test di laboratorio che possono rivelarsi utili includono, ma non sono limitati a, livelli di ormone stimolante la tiroide, test di funzionalità epatica, funzionalità renale, un pannello di epatite e screening dell’HIV.
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