Malattia epatica alcolica (ALD)

Il fegato è uno degli organi più grandi e complessi del corpo. Immagazzina energia vitale e sostanze nutritive, produce proteine ed enzimi necessari per una buona salute, protegge il corpo dalle malattie e si rompe (o metabolizza) e aiuta a rimuovere le tossine dannose, come l’alcol, dal corpo.

By BruceBlaus (Own work) , via Wikimedia Commons

Il fegato è in grado di eseguire questi compiti perché milioni di cellule lavorano come una squadra tutto il giorno., Tutto ciò che entra nel corpo attraverso la bocca viene digerito nello stomaco e nell’intestino.

Queste materie prime entrano quindi nella fabbrica del fegato attraverso il flusso sanguigno e le cellule epatiche dei lavoratori le abbattono, le purificano, producono prodotti utili e si liberano di prodotti nocivi.

Poiché il fegato è l’organo principale responsabile della metabolizzazione dell’alcol, è particolarmente vulnerabile alle lesioni correlate all’alcol., Anche solo tre bevande alla volta possono avere effetti tossici sul fegato se combinati con alcuni farmaci da banco, come quelli contenenti paracetamolo.

Dalla steatosi alla cirrosi

La malattia epatica alcolica (ALD) comprende tre condizioni: fegato grasso, epatite alcolica e cirrosi. Bere pesante per un paio di giorni può portare a fegato “grasso”, o steatosi-la prima fase della malattia epatica alcolica e la più comune malattia epatica indotta da alcol.

La steatosi è caratterizzata da un eccessivo accumulo di grasso all’interno delle cellule epatiche., Questa condizione può essere invertita, tuttavia, quando si smette di bere.

Bere pesantemente per periodi più lunghi può portare a una condizione più grave e potenzialmente fatale, l’epatite alcolica-un’infiammazione del fegato. I sintomi includono nausea, mancanza di appetito, vomito, febbre, dolore addominale e tenerezza, ittero e, a volte, confusione mentale. Gli scienziati ritengono che se si continua a bere, in alcuni pazienti questa infiammazione alla fine porta alla cirrosi alcolica, in cui le cellule epatiche sane vengono sostituite da tessuto cicatriziale (fibrosi), lasciando il fegato incapace di svolgere le sue funzioni vitali.,

La presenza di epatite alcolica è una bandiera rossa che la cirrosi potrebbe presto seguire: fino al 70% di tutti i pazienti con epatite alcolica alla fine può continuare a sviluppare cirrosi. I pazienti con epatite alcolica che smettono di bere possono avere un completo recupero dalla malattia del fegato o possono ancora sviluppare cirrosi.

La cirrosi epatica è una delle principali cause di morte negli Stati Uniti. Nel 2000, è stata la 12a principale causa di morte. I tassi di mortalità per cirrosi variano notevolmente tra le fasce di età: sono molto bassi tra i giovani, ma aumentano considerevolmente nella mezza età., Infatti, la cirrosi è la quarta principale causa di morte nelle persone di età 45-54.

Altri Fattori che Influenzano la ALD Sviluppo

Altri fattori, oltre l’alcol, inoltre, può influenzare ALD sviluppo, demografiche e fattori biologici come etnia e razza, sesso, età, istruzione, reddito, occupazione, e una storia familiare di problemi di alcolismo.

Le donne sono a rischio più elevato rispetto agli uomini per lo sviluppo di cirrosi. Questo rischio più elevato può essere il risultato di differenze nel modo in cui l’alcol viene assorbito e scomposto., Quando una donna beve, l’alcol nel suo sangue raggiunge un livello superiore a quello di un uomo anche se entrambi bevono la stessa quantità. Anche le sostanze chimiche coinvolte nella scomposizione dell’alcol differiscono tra uomini e donne.

Ad esempio, lo stomaco delle donne può contenere meno di un enzima chiave (alcol deidrogenasi) necessario per la scomposizione iniziale dell’alcol. Ciò significa che una donna abbatte l’alcol a un ritmo più lento, esponendo il suo fegato a concentrazioni di alcol nel sangue più elevate per periodi di tempo più lunghi-una situazione potenzialmente tossica per il fegato., Le differenze nel modo in cui il corpo di una donna si rompe e rimuove l’alcol possono anche essere collegate a quanto e quanto spesso beve, al fatto che l’estrogeno è presente nel suo corpo e persino alle sue dimensioni del fegato.

Diagnosi di ALD

La diagnosi di ALD è una sfida. Una storia di uso di alcol pesante insieme ad alcuni segni fisici e test di laboratorio positivi per la malattia del fegato sono i migliori indicatori di malattia. La dipendenza da alcol non è necessariamente un prerequisito per l’ALD e l’ALD può essere difficile da diagnosticare perché i pazienti spesso minimizzano o negano il loro abuso di alcol., Ancora più confuso è il fatto che gli esami fisici e i risultati di laboratorio potrebbero non indicare specificamente l’ALD.

La diagnosi si basa in genere su test di laboratorio di tre enzimi epatici: gamma-glutamiltransferasi (GGT), aspartato aminotransferasi (AST) e alanina aminotransferasi (ALT). La malattia del fegato è la diagnosi più probabile se il livello di AST è più del doppio di quello di ALT, un rapporto che alcuni studi hanno trovato in oltre l ‘ 80% dei pazienti con malattia epatica alcolica. Un livello elevato dell’enzima epatico GGT è un altro indicatore del consumo di alcol pesante e del danno epatico.,

Dei tre enzimi, il GGT è il miglior indicatore del consumo eccessivo di alcol, ma il GGT è presente in molti organi ed è aumentato anche da altri farmaci, quindi alti livelli di GGT non significano necessariamente che il paziente stia abusando di alcol.

Epatite C e malattia epatica alcolica

L’epatite C è una malattia del fegato causata dal virus dell’epatite C (HCV). Le persone di solito si infettano dopo essere venute a contatto con il sangue di una persona infetta. La condivisione di aghi o altre attrezzature per l’iniezione di farmaci è il modo più comune di diffondere HCV., La malattia può anche essere diffusa per contatto sessuale. Circa 4 milioni di persone negli Stati Uniti hanno HCV, e tra 10.000 e 12.000 muoiono ogni anno.

L’infezione da HCV è particolarmente comune negli alcolisti con malattia epatica. Il consumo pesante di alcol accelera la progressione dei pazienti dall’HCV cronico alla cirrosi (una condizione in cui il tessuto cicatriziale fibroso sostituisce il tessuto epatico sano) e al cancro del fegato (in particolare, il carcinoma epatocellulare, la forma più comune di cancro al fegato) (5)., Sebbene un minor numero di studi abbia esaminato gli effetti del bere moderato sul decorso della malattia epatica nei pazienti con HCV, vi è qualche indicazione che il consumo di alcol nell’intervallo da moderato a pesante può aumentare il rischio dei pazienti con infezione da HCV di sviluppare fibrosi epatica e cirrosi (6). La ricerca sul fatto che il genere abbia alcun effetto sulla connessione tra il consumo di alcol e la progressione della malattia epatica nei pazienti con HCV è molto limitata.,

Gli esami del sangue possono diagnosticare l’infezione da HCV, rilevando anticorpi al virus o rilevando la presenza e la quantità del materiale genetico del virus stesso. Attualmente non esiste un vaccino per l’epatite C. Il trattamento standard include l’uso di un trattamento antivirale (interferone-alfa con ribavirina).

La stretta astinenza dall’alcol è importante durante il trattamento, poiché è stato dimostrato che il consumo eccessivo di alcol durante il trattamento ostacola le risposte dei pazienti alla terapia (8)., Inoltre, depressione, irritabilità e ansia-effetti collaterali che si verificano nel 20-30 per cento dei pazienti che ricevono il trattamento con interferone-può essere particolarmente difficile da gestire in pazienti con una storia di alcolismo, forse mettendoli a maggior rischio di recidiva di bere . Pertanto, affinché il trattamento abbia maggior successo, i medici raccomandano che i pazienti alcolici si astengano dal bere alcolici almeno 6 mesi prima di iniziare la terapia con interferone. I bevitori da leggeri a moderati possono iniziare immediatamente il trattamento e non hanno bisogno di un periodo di astinenza prima di iniziare la terapia.,

Trattamento per la malattia epatica alcolica

Le strategie di trattamento per la ALD includono cambiamenti nello stile di vita per ridurre il consumo di alcol, il fumo di sigaretta e l’obesità; terapia nutrizionale; terapia farmacologica; e possibilmente trapianto di fegato (in caso di cirrosi).

Cambiamenti nello stile di vita

L’astinenza da alcol è vitale per prevenire ulteriori lesioni al fegato, cicatrici e possibilmente cancro al fegato; sembra avvantaggiare i pazienti in ogni fase della malattia., Sebbene solo pochi studi abbiano esaminato specificamente gli effetti dell’astinenza sulla progressione della ALD, praticamente tutti hanno dimostrato che l’astensione dall’alcol è benefica.

Molte persone che bevono alcolici fumano anche sigarette e studi europei hanno rilevato che le cicatrici del fegato si verificano più rapidamente nei pazienti con SLA che fumavano. L’obesità è un altro fattore associato alla malattia del fegato-in particolare, lo sviluppo di fegato grasso e steatoepatite non alcolica, un disturbo simile all’epatite alcolica., Pertanto, smettere di fumare e mantenere un peso sano sono altre due misure che i pazienti possono adottare per ridurre o prevenire ulteriori lesioni al fegato.

Trattamento nutrizionale

Sebbene le bevande alcoliche contengano calorie, la ricerca suggerisce che in determinate condizioni queste calorie non hanno tanto valore per il corpo quanto quelle derivate da altri nutrienti. Inoltre, molti alcolisti soffrono di malnutrizione, che può portare a danni al fegato e compromissione della funzionalità epatica., Molti bevitori assumono meno della quantità giornaliera raccomandata di carboidrati, proteine, grassi, vitamine (A, C e B, specialmente tiamina) e minerali (come calcio e ferro).

Per prevenire queste carenze, i medici dovrebbero fornire agli alcolisti una dieta equilibrata. Gli integratori alimentari possono prevenire o alleviare alcuni degli effetti nocivi dell’alcol. Ad esempio, il danno cerebrale derivante da una mancanza di vitamina B1, che può portare a condizioni come la sindrome di Wernicke-Korsakoff, può essere invertito in una certa misura., Poiché la vitamina B1 generalmente può essere somministrata in modo sicuro, i medici raccomandano spesso che tutti gli alcolisti sottoposti a trattamento ricevano 50 milligrammi di tiamina al giorno (per iniezione se i pazienti sono ricoverati in ospedale o per bocca). Gli alcolisti dovrebbero anche ricevere integratori di vitamine B2 (riboflavina) e B6 (piridossina) in dosaggi trovati in multivitaminici standard. La vitamina A, tuttavia, può essere tossica se combinata con l’alcol e dovrebbe essere somministrata solo a quegli alcolisti che hanno una carenza ben documentata e che possono interrompere o ridurre significativamente il loro consumo.,

Oltre agli integratori alimentari, gli alcolisti con malnutrizione moderata potrebbero trarre beneficio dal trattamento con steroidi anabolizzanti. Questi composti, che derivano dall’ormone maschile testosterone, possono essere utilizzati a breve termine per promuovere l’accumulo complessivo del corpo e, quindi, possono aiutare l’alcolizzato a riprendersi meglio dalla malnutrizione.

Terapie emergenti

Gli studi che utilizzano animali stanno aiutando i ricercatori a trovare altri integratori alimentari che possono aiutare nel trattamento della malattia del fegato., Ad esempio, mangiare alcuni grassi sani (chiamati trigliceridi a catena media o MCT) può aiutare a ridurre l’accumulo di grassi nocivi nel fegato. Gli MCT generalmente sono disponibili solo nei negozi di alimenti naturali come integratore alimentare.

Lo stress ossidativo svolge un ruolo importante nello sviluppo della malattia epatica alcolica. Lo stress ossidativo si verifica quando molecole di ossigeno nocive, o radicali liberi, si formano nel corpo. Queste molecole sono altamente cariche e molto instabili. Causano cambiamenti cellulari nel loro sforzo di accoppiarsi con la molecola disponibile più vicina, ferendo le cellule e modificando la loro funzione., Gli antiossidanti possono aiutare a prevenire questo danno da radicali liberi.

Un importante antiossidante, il glutatione, o GSH, non può essere usato come integratore perché questa sostanza non può entrare direttamente nelle cellule minacciate dallo stress ossidativo. Tuttavia, i ricercatori stanno utilizzando un composto precursore, la molecola S-adenosilmetionina (SAMe), che può entrare nelle cellule e poi abbattere per formare l’antiossidante utile., Quando lo stesso è stato dato a pazienti con cirrosi alcolica in uno studio clinico, erano significativamente meno probabilità di morire o richiedere un trapianto di fegato entro i prossimi 2 anni, rispetto ai pazienti che avevano ricevuto una sostanza inattiva (cioè un placebo). Inoltre, lo studio non ha rilevato praticamente effetti collaterali dannosi dello stesso trattamento. Pertanto, questo approccio sembra essere promettente per il trattamento di pazienti con ALD.

Terapia farmacologica

Non esiste una terapia approvata dalla FDA per cirrosi alcolica o epatite alcolica., Tuttavia, diversi farmaci sono stati utilizzati “off label”, tra cui pentossifillina (PTX) e corticosteroidi. PTX si è dimostrato efficace nei pazienti con epatite alcolica grave. Akriviadis e colleghi (21) hanno trattato 49 pazienti con PTX e 52 pazienti con placebo (vitamina B12) per 4 settimane e hanno scoperto che PTX ha migliorato la sopravvivenza: 12 pazienti PTX sono morti (24,5%), rispetto a 24 pazienti placebo (46%).

Sebbene i corticosteroidi siano la forma di terapia più ampiamente studiata per l’epatite alcolica, la loro utilità può essere solo a breve termine., Mathurin e colleghi hanno riportato un miglioramento significativo della sopravvivenza ai giorni 28 (85% contro 65%) in pazienti con epatite alcolica gravemente malati, ma questo vantaggio di sopravvivenza non si è esteso molto più a lungo di un anno. La maggior parte dei ricercatori concorda sul fatto che se vengono utilizzati corticosteroidi, dovrebbero essere riservati ai pazienti con la più grave malattia del fegato. Inoltre, gli steroidi hanno effetti collaterali ben documentati, tra cui l’aumento del rischio di infezione, che è già sostanziale nei pazienti con epatite alcolica.,

Trapianto di fegato

Il trapianto di fegato è attualmente l’unico trattamento definitivo per insufficienza epatica grave (stadio terminale). Un totale di trapianti di fegato 41,734 utilizzando organi da cadaveri sono stati eseguiti negli Stati Uniti tra 1992 e 2001. Di questi, il 12,5% è stato eseguito in pazienti con ALD e il 5,8% in pazienti con ALD e un’infezione concomitante con il virus dell’epatite C (HCV), rendendo l’ALD la seconda ragione più frequente (dopo l’infezione da HCV da sola) per il trapianto.,

I pazienti con ALD devono essere sottoposti a una valutazione approfondita per determinare se sono candidati idonei al trapianto. Questo screening affronta eventuali problemi medici coesistenti, come danni cardiaci, cancro, pancreatite e osteoporosi, che potrebbero influenzare l’esito del trapianto. Include una valutazione psicologica per identificare quei pazienti che hanno maggiori probabilità di rimanere astinenti e rispettare il rigoroso regime medico che segue la procedura.,

Affinché il trapianto abbia successo nei pazienti alcolizzati è essenziale che rimangano astinenti dopo l’intervento e rispettino un regime medico impegnativo (ad esempio, assumere costantemente i farmaci antireiezione necessari). Condurre regolarmente valutazioni psichiatriche prima che i pazienti siano inclusi nell’elenco dei candidati al trapianto aiuta a identificare coloro che potrebbero non essere in grado di soddisfare questi criteri.,

A causa della carenza di organi donati, il trapianto a pazienti con malattia epatica alcolica rimane controverso, principalmente per il timore che il fegato trapiantato possa essere “sprecato” se un paziente ricade nel bere e danneggia anche il nuovo fegato. Tuttavia, i tassi di recidiva nei pazienti dopo il trapianto sono inferiori rispetto ai pazienti sottoposti a trattamento di alcolismo e gravi recidive che influenzano negativamente il fegato trapiantato o il paziente sono rari., Al contrario, i pazienti che ricevono un trapianto a causa di un’infezione da virus dell’epatite B o C in genere presentano una recidiva della malattia e hanno maggiori probabilità di perdere il fegato trapiantato a causa della recidiva di queste infezioni.

Un’altra preoccupazione è che i pazienti con ALD non saranno in grado di rispettare il regime di farmaci antireiezione, ma questo non è stato supportato dalla ricerca., I tassi di rigetto epatico sono simili per i pazienti trapiantati per l’ALD e quelli trapiantati per altri tipi di malattie epatiche, indicando tassi comparabili di conformità con i farmaci antireiezione. Infine, si riteneva che i pazienti con ALD avrebbero utilizzato più risorse, incorrendo in tal modo in costi più elevati rispetto ai pazienti non affetti da ALD, ma ancora una volta questa ipotesi non è stata corroborata da prove di ricerca.

In contrasto con queste ipotesi negative sull’uso di trapianti di fegato nei pazienti con SLA, molti medici sostengono che l’ALD sia, in effetti, un’ottima ragione per il trapianto di fegato., Il miglioramento complessivo nei pazienti con ALD dopo il trapianto, compresa una maggiore produttività e una migliore qualità della vita, supporta la considerazione di questi pazienti per i trapianti di fegato. Inoltre, i costi a lungo termine del trapianto e della successiva gestione del paziente alcolizzato potrebbero essere inferiori ai costi di gestione dell’alcolismo e della SLA senza trapianto.