Distorsioni della caviglia sono uno dei, se non il più, lesioni comuni nello sport. L’incidenza di lesioni sembra essere in aumento con il maggior numero di persone che partecipano in atletica attraverso tutte le fasi della loro vita. Si stima che 30.000 distorsioni della caviglia accadano ogni giorno.1 Laterale distorsioni della caviglia sono di gran lunga il più comune con solo 5 a 6 per cento di distorsioni della caviglia che si verificano medialmente.2,3 Le distorsioni mediali della caviglia possono essere più debilitanti e avere tempi di recupero più lunghi rispetto alle distorsioni laterali.,
Per diagnosticare e trattare efficacemente le distorsioni mediali della caviglia, è necessario avere una forte comprensione dell’anatomia dell’aspetto mediale della caviglia. Il legamento deltoide è costituito da due parti, il deltoide superficiale e il deltoide profondo. Il legamento deltoide superficiale nasce dalla porzione anteriore del malleolo mediale e si inserisce nel collo navicolare, talare e calcagno al sustentaculum tali. Porzioni del legamento si estendono medialmente e plantarmente al navicolare fino al livello del legamento primaverile. Queste fibre sono allineate nel piano sagittale., Il deltoide superficiale resiste principalmente all’eversione del piede posteriore.
Il legamento deltoide profondo è un legamento molto corto, spesso, forte, che sorge dalla porzione posteriore del malleolo mediale e si inserisce nell’aspetto mediale dell’astragalo. È associato alla capsula mediale dell’articolazione della caviglia. Le fibre del legamento deltoide profonde sono principalmente dirette nel piano trasversale. Queste fibre impediscono la rotazione esterna dell’astragalo e impediscono la sublussazione laterale dell’astragalo e l’allargamento della grondaia mediale., Sebbene il deltoide svolga un ruolo nell’impedire lo spostamento laterale dell’astragalo, la lesione accompagnante al malleolo laterale o al complesso laterale del legamento è richiesta solitamente per spostamento laterale dell’astragalo.
Le lesioni del legamento deltoide sono il risultato di una rotazione esterna dell’astragalo che può o non può essere associata a un’eversione del piede posteriore. Ci sono una varietà di modi in cui gli atleti possono subire lesioni al complesso deltoide.,
Come gli atleti possono essere suscettibili alle lesioni del legamento deltoide
Le ginnaste possono avere una lesione del legamento deltoide quando evert eccessivamente il tallone mentre manca un atterraggio. I ballerini in posizioni da uno a cinque sono vulnerabili in quanto ciascuna di queste posizioni ha i piedi in allineamento di 180 gradi con spaziatura variabile tra i piedi e può causare un’eversione forzata del tallone o una rotazione dell’astragalo.
Il calcio offre molte opportunità per gli infortuni deltoidi., Correre su terreni sconnessi può causare lesioni, specialmente quando gli atleti giocano in partite di inizio o fine stagione quando i campi possono essere in forma non ideale. “Fifty-fifty balls”, in cui entrambi i giocatori colpiscono i lati opposti della palla allo stesso tempo con l’interno dell’avampiede, provocano una forza di rotazione esterna alla parte posteriorepiede e il potenziale di lesioni. Ripetutamente colpire palle con il collo del piede può portare a lesioni. Molte lesioni del legamento deltoide sono causate anche da un giocatore avversario che esegue un placcaggio scorrevole alla caviglia laterale, causando l’eversione del rearfoot.,
I giocatori di basket possono atterrare da un salto sul piede di un altro giocatore, permettendo al piede posteriore di muoversi eccessivamente in valgo.
Chiavi per valutare i problemi del legamento deltoide e le lesioni correlate
La valutazione del legamento deltoide inizia con una storia completa e fisica. Il richiamo del paziente del meccanismo di lesione può portare a indizi sulla lesione deltoide e altre lesioni associate. Tuttavia, i giocatori spesso ricordano nient’altro che una collisione con un altro giocatore e successivamente essere a terra.,
La palpazione del legamento deltoide e della caviglia mediale di solito suscita dolore con pressione diretta. Il medico dovrebbe anche palpare i legamenti laterali della caviglia e il perone per lesioni. Se i sintomi lo consentono, si può eseguire un test del cassetto anteriore. Di particolare preoccupazione per le lesioni eversive è la palpazione del tendine tibiale posteriore e del perone prossimale. Le lesioni mediali alla caviglia possono essere associate a fratture di Maisonneuve e il tendine tibiale posteriore può subire stiramenti con eversione del piede posteriore. Valutare la sindesmosi per possibili lesioni in associazione con il legamento deltoide.,
Valutare le radiografie della caviglia per le fratture perone distale associate o le fratture malleolari mediali. Attenzione diretta allo spazio mediale della caviglia. Un eccessivo allargamento può essere presente, ma questo di solito richiede una lesione laterale della caviglia alle strutture legamentose o al perone distale per consentire all’astragalo di tradursi lateralmente. Una radiografia di sforzo di eversione antero-posteriore può mostrare l’allargamento mediale dello spazio articolare della caviglia.
Può essere necessaria un’ulteriore valutazione mediante risonanza magnetica (MRI)., Esaminare il deltoide profondo e superficiale e le possibili reazioni di stress nella tibia distale, nel perone e nell’astragalo. Valutare il tendine tibiale posteriore per le lacrime. Procedere all’esame dell’articolazione talonavicolare e prestare particolare attenzione al legamento primaverile. La rottura del legamento primaverile può accompagnare le lacrime del legamento deltoide a causa del meccanismo di lesione.
Cosa dovresti sapere sul trattamento e sul ritorno all’attività
Il trattamento della lesione del legamento deltoide dipende in gran parte dalle lesioni associate., Le fratture del perone distale possono richiedere una fissazione interna a riduzione aperta (ORIF) per ripristinare anatomicamente l’articolazione della caviglia. Se l’allargamento della grondaia mediale era presente prima dell’ORIF o della riduzione chiusa, è importante continuare a valutare la grondaia mediale durante la riduzione.
A volte, l’articolazione laterale della caviglia sembra essere completamente ridotta, ma l’allargamento mediale della grondaia persiste. Se ciò si verifica, ci deve essere un alto indice di sospetto per il tendine tibiale posteriore che si muove verso l’alto e interferisce nell’articolazione della caviglia., Questo può essere un problema difficile con la riduzione chiusa e può richiedere un intervento chirurgico per spostare il tendine tibiale posteriore e ripristinare la caviglia mediale nella sua posizione anatomica.
Le lesioni mediali isolate senza allargamento dello spazio articolare spesso coinvolgono il tendine tibiale posteriore e il legamento deltoide. Il nostro trattamento iniziale comprende l’immobilizzazione iniziale con una colata (o stivale smontabile della colata) con alcuni giorni di non-weightbearing che progredisce a weightbearing come tollerato per tre-quattro settimane.,
La durata del cast dipende dai sintomi, dalle lesioni associate e, per gli atleti di livello superiore, dai tempi durante la stagione/fuori stagione. Dopo la prima settimana, l’atleta può tornare ad attività che non esercitano una pressione significativa sulla caviglia. Facile filatura su una cyclette è consentito insieme con core e seduti esercizio parte superiore del corpo. I pazienti passano quindi a uno stivale rimovibile per altre due o tre settimane. Durante questo periodo, sono in terapia fisica aggressiva e possono tornare all’attività sportiva modificata.,
Si dovrebbe coordinare il ritorno all’attività con l’allenatore del team ed eseguire nastrature modificate per supportare la caviglia mediale in combinazione con un tutore alla caviglia in stile lace-up di supporto. Molte delle bretelle stringate hanno cinghie di attraversamento aggiuntive e la cinghia mediale può “reggere l’arco” per sostenere il tendine tibiale posteriore e il legamento deltoide.
Gli atleti progrediscono gradualmente dalla cyclette alla macchina ellittica su una bassa pendenza e alla fine tornano alla corsa controllata., La corsa diretta diventa asintomatica prima, ma il taglio e la rotazione possono rimanere in qualche modo sintomatici per mesi dopo l’infortunio. La registrazione continua e il rinforzo per alcuni mesi aiuteranno l’atleta a tornare in campo.
Plantari personalizzati per affrontare il tendine tibiale posteriore e la caviglia mediale possono essere di grande valore per questi pazienti. Questi plantari includono spesso una flangia mediale bassa e una tazza profonda del tallone per sostenere la colonna mediale. Invia i tacchetti con gli stampi al laboratorio per garantire una calzata atletica adeguata.
Anche la modifica di shoegear è importante., Ciò può comportare il passaggio da tacchetti di terra stretti e fermi a una scarpa di tappeto erboso più ampia e più solidale. Troppo spesso, i medici ignorano le scarpe che gli atleti indossano fuori dal campo o dal campo. Indossare buone scarpe sul campo o in campo, e poi indossare infradito o stivali Ugg-tipo (”l’inverno flip-flop”) fuori dal campo può essere controproducente. Gli argomenti di moda dei giovani atleti a parte, i pazienti potranno beneficiare di una scarpa da corsa opportunamente attrezzata indossata fuori dal campo per almeno le prime settimane fuori dallo stivale.
La terapia fisica è estremamente importante., Questo deve includere esercizi propriocettivi e di equilibrio e progredire verso i complessi schemi di movimento dello sport particolare dell’atleta. L’atleta deve quindi continuare questi esercizi a casa per alcuni mesi dopo la conclusione della terapia fisica.
Indicazioni pertinenti sull’intervento chirurgico
La maggior parte delle lesioni mediali isolate della caviglia guarisce bene senza la necessità di un intervento chirurgico. Tuttavia, l’instabilità cronica può richiedere la ricostruzione., Ciò comporta la riparazione diretta del legamento deltoide e può comportare la rimozione di un frammento di frattura o di un osso accessorio dalla grondaia mediale. Mentre questi frammenti possono chiaramente mostrare sulle radiografie, sono spesso racchiusi in cicatrice e le fibre spesse del legamento deltoide. Di conseguenza, possono essere un po ‘ difficili da trovare. L’imaging intraoperatorio per localizzare il frammento può essere di grande beneficio in questo caso.,
Quando si hanno pensieri sulla ricostruzione del legamento deltoide, si dovrebbe anche dare una considerazione significativa al tendine tibiale posteriore, che è spesso coinvolto nella lesione e può diventare insufficiente. La riparazione diretta del legamento deltoide e del tendine tibiale posteriore potrebbe non essere sufficiente. Le deformità gravi del valgo possono richiedere osteotomie calcaneali mediali, riparazione del legamento primaverile o altre procedure associate alla ricostruzione del piede piatto per fornire risultati di successo a lungo termine.,
In conclusione
Mentre le lesioni mediali alla caviglia non sono così comuni come le lesioni laterali alla caviglia, possono causare dolore e disagio prolungati. Alcuni giocatori di calcio di alto livello riferiscono di sentirsi sintomi occasionali durante il gioco per un massimo di nove mesi dopo l’infortunio. La maggior parte del tempo, la protezione, la terapia fisica, la modifica delle scarpe, i plantari e il rinforzo appropriato possono rimettere in gioco l’atleta senza la necessità di un intervento chirurgico.
Il Dr. Corwin è un associato dell’American College of Foot and Ankle Surgeons., Egli è in uno studio privato in Media e Phoenixville, Pa.
Dr. Richie è un professore associato aggiunto nel Dipartimento di Biomeccanica applicata presso la California School of Podiatric Medicine presso la Samuel Merritt University. È Fellow e Past President dell’American Academy of Podiatric Sports Medicine.
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