absztrakt
a colorectalis carcinoma a halálozásért felelős második legnagyobb rák. A tüdőmetasztázis a leggyakoribb, a májat követően. Nem ritka, hogy tüdőmetasztázist végeznek, és mediastinalis metasztázist azonosítanak. Korábbi vizsgálatok az esetek 20-50% – ában a mediastinalis nyirokcsomó rutinszerű clearance-ét követően véletlen nyirokcsomó-érintettséget állapítottak meg. A magányos intrathoracic nyirokcsomó metasztázis azonban rendkívül ritka. Még akkor is, ha jelen van, általában metachronous., Esetünkben rendkívül ritka esetet mutatunk be, amikor az intrathoracic nyirokcsomó metasztázis magányos, nem kíséri a tüdőbetegséget, májmetasztázis nélkül. A szakirodalomban áttekintjük a mediastinalis lymphadenectomia bizonyítékait is.
1. Bevezetés
a colorectalis rák okozta mortalitás a második csak a tüdőrákban, az esetek 19% – ában szisztémás betegség jelenik meg ., A menedzsment útvonal áttét már széles körben vizsgálták., máj áttétek, hogy a leggyakoribb; extrahepatikus elterjedt tartalmazza a máj körüli nyirokcsomók, a mediastinalis nyirokcsomók, hashártya, csont, illetve az agyban . A pulmonalis metasztasectomia során a mediastinalis nyirokcsomó rutinszerű clearance-e azt mutatta, hogy az esetek 20-50% – ában csomók vesznek részt . Rendkívül ritka, hogy a colorectalis rák egyetlen pulmonalis nyirokcsomó bevonásával jelenjen meg metasztázis hiányában máshol., A paravertebralis vénás plexus lehet a colorectalis rák útja, hogy közvetlenül metasztázisba kerüljön a mediastinumba . Ritka esetet mutatunk be a magányos tüdő hilar nyirokcsomóval. A mellkasi sebésznek tisztában kell lennie az egyébként korai colorectalis rák ritka bemutatásával. A szakirodalomban áttekintjük a mediastinalis lymphadenectomia hatását a colorectalis rákok túlélésére.
2. Esetjelentés
egy 75 éves fehér hölgyet egy új jobb oldali hilar nyirokcsomó helyi kardiothoracic szolgálatába utaltak. Korábban két rákot kezeltek (vastagbél és mell)., 2003-ban a keresztirányú vastagbél B (T4, N0, M0) adenokarcinómájára kiterjesztett jobb hemikolektómiát és részleges gastrectomiát végeztek. Ezután adjuváns kemoterápiát (5FU és folinsav) kapott. A nemzeti irányelvek szerinti nyomon követés magában foglalta az ismételt CT-t és kolonoszkópiát, megerősítve a rák reszekcióját. 2010-ben megállapították, hogy elsődleges jobb mellrákja van, amelyet széles helyi kivágással és tamoxifennel kezeltek 5 évig.,
egy szűrővolonoszkópia 2015 végén alacsony sigmoid/felső rektális daganatot azonosított, szövettanilag mucinus elváltozást jelzőgyűrű patológiával. Úgy vélték, hogy ez egy új elsődleges daganat, mivel egy külön helyen (a felső végbél, szemben a keresztirányú vastagbél) volt, és 12 évvel az első daganat után. 4 cm hosszú szűkületet is megfigyeltek. CT-t és MRI-t végeztek, és egy 6 mm-es peritumour nyirokcsomót mutattak ki, amely potenciálisan helyi elterjedést jelent, valamint egy 15 mm-es nyirokcsomót a jobb tüdőben is azonosítottak (T3N1M1)., A jobb tüdő nyirokcsomója 2010-től nem volt jelen CT-vizsgálaton. A PET-vizsgálat (1. ábra) egy PET avid R12 (SUV 12.8) csomópontot mutatott a mellkasban, és az EBUS-n megerősítették, hogy a colorectalis eredetű adenokarcinóma, míg a peritumour hasi nyirokcsomó PET-negatív volt. Ezért úgy döntöttek, hogy a betegnek neoadjuváns kemoradioterápiát, majd CT-vizsgálatot végeznek.,
(a)
(b)
(a)
(b)
a beteg befejezte kemoradioterápiáját( 45 Gy és kapecitabin), és a helyreállító vizsgálatok az elsődleges tumor teljes válaszát mutatták a végbélben. Úgy döntöttek, hogy reszektálják a tüdőcsomót, mivel ellenáll a kemoterápiának.,
A jobb hilar nyirokcsomó sebészeti kivágását poszterolaterális thoracotomia végezte. Az eljárás során a jobb hilumban közepes méretű (3 × 3 cm) sérülést izoláltunk. A szövettani vizsgálat mérsékelten differenciált adenokarcinómáról számolt be, amely metasztatikus colorectalis adenokarcinóma megjelenésében maradt fenn.
a műtétet követően a beteg bal alsó lebeny (kontralaterális) összeomlása alakult ki, amely hosszabb tartózkodást igényelt az intenzív kezelési egységben. A tüdőösszeomlás miatt a helyi kórházba szállították.,
további restaging vizsgálatok új, 3 mm-es jobb tüdőcsomó és kiterjedt hilar nyirokcsomó-megnagyobbodás jeleit mutatták. A mellkas műtéti eltávolítása nem volt lehetséges a beteg alkalmassága és a kezdeti műtétet követő viharos posztoperatív időszak miatt. A beteg nem volt alkalmas a mellkas besugárzására.
ezután a palliatív útra helyezték. A mellkasi betegsége a nyomon követési időszak alatt stacionárius maradt.
3. Vita
a tüdő továbbra is gyakori metasztatikus cél a különböző rákok esetében., Nem ritka, hogy a tüdőmetasztázisok tovább terjednek a terület nyirokelvezetésére. Az izolált nyirokcsomó-metasztázisok esetében azonban rendkívül ritka, hogy metasztatikus colorectalis rákban szenvedő betegeknél más szerv bevonása nélkül jelenjenek meg . Úgy tűnik, hogy a nyirokcsomó részvétele a colorectalis rákban baljós prognózissal rendelkezik . Esetünkben a metasztázis útja különösen fontos, a csapat számos hipotézist terjesztett elő. Először is, a magányos tüdő nyirokcsomó egy korai kis tüdőmetasztázis vízgyűjtő területét mutathatja be., A CT-PET vizsgálat felvette a nyirokcsomót, míg az eredeti tüdőmetasztázis túl kicsi volt. A következő hipotézis az volt, hogy a jobb tüdőcsomó metasztázisa a para-aorta nyirokrendszeren keresztül történt, amely az elsődleges adenokarcinómához kapcsolódó kis peritumour limfatikákból származik. Végül a daganat a paravertebralis vénás plexus révén terjedhetett el, megkerülve mind a májat, mind a para-aorta nyirokcsomókat, hogy elérje a tüdő nyirokcsomóit .,
az ilyen ritka esetek kezelése továbbra is rejtélyes talány a modern klinikusok számára, mivel nincsenek iránymutatások, és csak esetsorokból származnak bizonyítékok. A korábbi vizsgálatokból származó tapasztalatok alátámasztják a tüdőmetasztázis kivágását a nyirokcsomó kivágása mellett kiválasztott betegeknél, a magányos csomók kivágása kedvező prognózist jelent . Villeneuve és Sundaresan egy bizonyítékokon alapuló algoritmust javasolt arra vonatkozóan, hogy mely betegek alkalmasak ilyen esetekre, és mi a legmegfelelőbb beavatkozás, a bemutatástól függően ., A figyelembe veendő paraméterek közé tartozik a reszektabilitás, a betegség izolálása, a betegek fitneszszintje, a kétoldali/egyoldalú betegség jelenléte, mérete és elhelyezkedése.
Ez az algoritmus azonban tüdőmetasztázist foglal magában, és nem az intrathoracic lymphadenopathiára összpontosít. A mellkasi metasztatikus lymphadenopathia, különösen a mediastinalis kezelése sebészeti beavatkozást, sugárterápiát vagy kemoterápiát vonhat maga után. A műtéti és sugárterápiás lehetőségek általában az eredeti tüdőmetasztázis kezelésének részét képezik., Ezért hiányoznak az adatok arról, hogyan kell lokálisan kezelni az intrathoracic nyirokcsomó metasztázist pulmonalis betegség nélkül. Esetünkben a kemoterápiára adott válasz teljes volt az intraabdominális betegséggel, de a mellkasi betegség rezisztens volt. Ez annak a ténynek tudható be, hogy a metasztatikus betegség másodlagos volt a sejtek agresszívebb alcsoportjához, amelyek további mutációkkal rendelkeznek, amelyek lehetővé teszik számukra, hogy távoli környezetben leváljanak, vándoroljanak, és “letartóztassák”.
4., Következtetés
A baljós prognózis a mediastinalis nyirokcsomó áttét, majd a jobb prognózis következő egy agresszívabb mediastinalis clearance teljesítése közben pulmonalis metastasectomy, a colorectalis áttét különösen javaslom, hogy végre egy mediastinalis clearance lehet indokolt , ha nem kedvező. Egy ilyen következtetés megszilárdításához további vizsgálatokra és metaanalízisekre van szükség.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségük.
Leave a Reply