alors qu’il se détend à la maison vers 16 heures, Alan Sarangelo, un inhalothérapeute à la retraite de 62 ans, sent le côté gauche de son visage devenir engourdi. Sa femme, d’une infirmière, soupçonne qu’il pourrait avoir un accident vasculaire cérébral et appelle immédiatement le 911.
à 16 h 25, m. Sarangelo est transporté d’urgence au service des urgences d’un centre primaire d’AVC agréé par la Commission mixte. Là, les cliniciens notent son élocution trouble, son visage tombant du côté gauche et sa difficulté à tenir son bras gauche pendant plus de quelques secondes., Ses signes vitaux sont la pression artérielle (BP) 189/112 mm Hg; pouls, 112 battements/minute; fréquence respiratoire (RR), 23 respirations/minute; et la saturation en oxygène 96% sur l’air ambiant. La femme de M. Sarangelo leur dit qu’il a des antécédents de diabète de type 2, d’hypertension et d’hyperlipidémie.
pour les patients ayant subi un AVC qui répondent à certains critères, le traitement thrombolytique pour décomposer les caillots sanguins est la principale option de traitement. Tissue plasminogen activator( tPA), le thrombolytique le plus fréquemment utilisé, est une protéine qui catalyse la conversion du plasminogène en plasmine, l’enzyme principale qui décompose les caillots., Pour être admissible à l’apt, le patient doit se rendre dans un centre d’AVC certifié dès que possible après l’apparition des symptômes. Selon certaines estimations, seulement 3% à 5% des patients victimes d’AVC se rendent à l’hôpital à temps pour recevoir l’apt.
malgré les campagnes visant à sensibiliser le public à demander de l’aide immédiate pour les symptômes d’un accident vasculaire cérébral présumé, de nombreuses personnes attendent des heures avant de le faire. Ou au lieu d’appeler le 911, ils prennent la voiture familiale. De toute évidence, ils ne réalisent pas que les minutes perdues signifient la perte de tissu cérébral ou que l’accident vasculaire cérébral est une urgence potentiellement mortelle qui justifie un Appel immédiat au 911. (Voir quelle est la prévalence de l’AVC?,)
en tant qu’infirmière, votre évaluation des signes et symptômes du patient et votre connaissance du traitement de l’AVC sont vitales. Toutes les infirmières devraient connaître les signes avant-coureurs de l’AVC, enseigner aux patients et aux familles ces indices clés et faire connaître l’importance d’obtenir une aide immédiate. Une évaluation précoce et un traitement rapide sont essentiels pour sauver des cellules du cerveau—et des vies.
accident vasculaire cérébral se produit dans deux types principaux—ischémique (causée par un caillot) et hémorragique (causée par un saignement dans le cerveau). Les deux types privent le tissu cérébral d’oxygène, entraînant la mort cellulaire et des lésions cérébrales permanentes.,
environ 87% des accidents vasculaires cérébraux sont ischémiques. Les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques ne représentent qu’environ 13% des accidents vasculaires cérébraux, mais sont plus mortels que les accidents ischémiques, causant environ 40% de tous les décès dus à un accident vasculaire cérébral. (Voir les Faits à propos de l’avc hémorragique.) Un AVC ischémique peut être thrombotique ou embolique.
• Un thrombotique avc survient lorsqu’un thrombus (caillot) se forme dans une artère cérébrale.
• un accident vasculaire cérébral embolique survient lorsqu’un thrombus migre vers le cerveau depuis un autre endroit du corps, généralement le cœur ou une artère carotide.,
l’AVC ischémique peut potentiellement être traité par un traitement thrombolytique si le patient répond à des critères d’administration stricts. Les attaques ischémiques transitoires (parfois appelées ministrokes) sont un type d’accident vasculaire cérébral ischémique. (Voir Spotlight on TIAs.)
facteurs de risque D’AVC
près de la moitié (49%) des Américains ont au moins l’un des trois principaux facteurs de risque d’AVC—l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie ou le tabagisme. Ces facteurs de risque peuvent être modifiés par des changements de comportement. D’autres facteurs de risque modifiables comprennent l’inactivité physique, l’obésité et le diabète de type 2.,
En outre, l’AVC est fortement lié à la fibrillation auriculaire (fa): environ 15% des personnes ayant un AVC ont une fa, une arythmie dans laquelle le sang peut s’accumuler dans le cœur et former un caillot qui se déplace vers le cerveau pour provoquer un accident vasculaire cérébral. Une bonne gestion de la FA avec des anticoagulants peut aider à prévenir un accident vasculaire cérébral.
Les facteurs de risque non modifiables de l’AVC sont les suivants:
• âge: pour chaque décennie après l’âge de 55 ans, les chances d’avoir un AVC doublent environ.,
• antécédents personnels d’AVC, D’ait ou d’infarctus du myocarde (IM): le risque d’AVC augmente considérablement pour les personnes qui ont déjà eu un AVC ou un IM. Les ATI sont de puissants prédicteurs de l’AVC futur.
• antécédents familiaux: avoir un parent au premier degré qui a eu un AVC augmente votre risque d’AVC.
• Race: les Afro-Américains ont presque le double du risque de tout premier AVC par rapport aux blancs. Ils ont aussi plus de course taux de mortalité.
• sexe: les femmes ont plus d’accidents vasculaires cérébraux que les hommes et sont plus susceptibles d’en mourir., Leur risque accru découle en partie de l’utilisation de contraceptifs oraux et d’un traitement hormonal substitutif post-ménopausique.
évaluer les patients pour un AVC
un AVC ou un AVC présumé est une urgence qui nécessite une réponse immédiate. Si vous pensez que votre patient est victime d’un AVC, activez une alerte d’AVC, informez le médecin ou composez le 911 (selon votre emplacement).
pour détecter rapidement les accidents vasculaires cérébraux, les premiers intervenants et d’autres fournisseurs de première ligne utilisent plusieurs échelles d’AVC bien connues, y compris L’échelle D’AVC de Cincinnati et L’échelle D’AVC préhospitalier de Los Angeles., Ces échelles partagent de nombreux éléments similaires, dont certains font partie de l’examen rapide. (Voir rapide et rapide.)
l’Institut national des troubles neurologiques et des accidents vasculaires cérébraux décrit les principaux signes et symptômes de l’accident vasculaire cérébral:
• engourdissement soudain ou faiblesse du visage, des bras ou des jambes
• confusion soudaine ou difficulté à parler ou à comprendre les autres
• difficulté soudaine à voir dans un ou les deux yeux
• difficulté soudaine à marcher, vertiges ou perte d’équilibre ou de coordination
• mal de tête,
outils NIHSS et mNIHSS
Les infirmières qui prennent en charge les patients ayant subi un AVC aigu devraient acquérir une expertise dans l’administration du National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), un outil qui quantifie objectivement la déficience d’un patient ayant subi un AVC. Le NIHS se compose de 11 éléments qui évaluent le fonctionnement neurologique du patient, y compris le niveau de conscience, le meilleur regard, les champs visuels, la paralysie faciale, la fonction motrice, l’ataxie des membres, la fonction sensorielle, le langage, l’articulation et l’inattention. Plus le score est bas, meilleur est le pronostic du patient., Le NIHSS modifié (mNIHSS), une version courte du NIHSS, est moins largement utilisé mais a une meilleure fiabilité inter-évaluateur que le NIHSS plus ancien.
votre rôle dans le traitement thrombolytique et l’activation des alertes d’AVC
Votre évaluation initiale d’un patient suspecté d’avoir subi un accident vasculaire cérébral devrait comprendre les voies respiratoires, la respiration et la circulation, suivie d’une évaluation neurologique au moyen du NIHS ou du mNIHSS, selon la Politique de l’établissement. Si vous suspectez un AVC, informez immédiatement le médecin traitant, qui appellera pour une alerte d’AVC ou un AVC de code.,
une alerte de course ou un trait de code doit s’exécuter aussi efficacement qu’un code Bleu. Les infirmières devraient avoir des rôles préassignés qui comprennent le prélèvement de sang pour le travail de laboratoire, le maintien de la communication avec la famille du patient et la communication avec les médecins et le personnel de tomodensitométrie (CT).
connectez le patient au moniteur cardiaque pour suivre le rythme cardiaque et utilisez un oxymètre pour surveiller l’état d’oxygénation. Mettre en œuvre des précautions d’aspiration et de saisie., Sachez qu’il existe une controverse sur l’opportunité d’élever la tête du lit, car cela peut augmenter la pression intracrânienne; cependant, un risque accru d’aspiration (de ne pas élever la tête du lit) doit être pris en compte. Assurez-vous de suivrepolitique et procédure d’accessibilité.
protocole de L’équipe D’alerte D’AVC
Les étapes suivantes constituent un protocole typique de l’équipe d’alerte d’AVC dans le but d’obtenir un scanner dans les 25 minutes suivant l’arrivée du patient à l’hôpital.,
surveillance de la pression artérielle
si le patient est un candidat tPA, maintenir la TA systolique en dessous de 185 mm Hg et la TA diastolique en dessous de 110 mm Hg. Attendez-vous à ce que le médecin ordonne au labétalol ou à la nicardipine d’abaisser la pression artérielle jusqu’aux pressions de but. Si la TA ne peut pas être maintenue en dessous de ces objectifs, le patient n’est pas candidat à l’apt. Attention: l’abaissement rapide de la pression artérielle est contre-indiqué car il peut réduire la perfusion dans le tissu cérébral ischémique.
tomodensitométrie: l’étalon-or
une tomodensitométrie du cerveau sans contraste est le test diagnostique de choix pour exclure un AVC hémorragique en cas d’urgence., Le temps est essentiel, car des études montrent que les retards dans l’administration de l’apt sont corrélés à de moins bons résultats pour les patients. Le patient doit subir un scanner dans les 25 minutes suivant son arrivée dans un centre d’AVC. Le radiologue doit lire le scanner dans les 45 minutes suivant l’arrivée du patient. Un accident vasculaire cérébral hémorragique « illumine » l’image de balayage avec des zones de saignement hyperdense, rendant le patient inadmissible à l’apt. L’analyse peut également détecter une tumeur cérébrale, ce qui exclut également le tPA. Une infirmière, un médecin ou les deux doivent accompagner le patient (qui devrait être sur un moniteur) à la tomodensitométrie.,
critères D’Inclusion et d’exclusion pour l’apt
pour les patients ayant subi un AVC ischémique, l’objectif est de rétablir rapidement la perfusion cérébrale pour sauver les cellules cérébrales ischémiques mais viables. Les Patients qui reçoivent tPA ont une chance 30% plus élevée d’un bon résultat à 3 mois après l’AVC.
pour être admissibles à l’Apt, les patients doivent répondre à des critères d’inclusion stricts; ceux âgés de 18 ans ou plus ayant un AVC ischémique confirmé par tomodensitométrie peuvent répondre à ces critères. Cependant, le médecin doit tenir compte de nombreux critères d’exclusion importants. (Voir principales contre-indications pour tPA.,)
une réponse réussie à la tPA nécessite un respect scrupuleux du protocole d’administration. Cette thérapie devrait commencer dès que possible – dans les 3 heures (ou dans certains cas, 4,5 heures) de l’apparition des symptômes. Si le médicament est administré au-delà de cette fenêtre d’administration, le risque d’hémorragie intracrânienne due à la tPA augmente. (Voir la Golden hour: le Porte-à-temps de traitement pour les patients d’avc ischémique.)
pour aider à déterminer l’admissibilité de votre patient à l’apt, effectuez un historique complet et effectuez une évaluation, y compris les signes vitaux et la glycémie au point de soins., Si un membre de la famille est présent, demandez à cette personne si elle sait à quelle heure les symptômes du patient ont commencé. Utilisez votre temps d’évaluation à bon escient. En gardant à l’esprit les critères d’exclusion de l’apt, rassemblez autant d’informations pertinentes que possible sur les antécédents du patient.
la décision d’initier un traitement par tPA doit être soigneusement examinée après consultation entre le médecin et le patient ou le porte-parole du patient. Le patient ou le porte-parole doit consentir à la procédure après avoir été pleinement informé des risques et des avantages., Les risques comprennent les saignements dans le cerveau, les saignements internes (autres que dans le cerveau) et les réactions allergiques. La réaction allergique la plus fréquente est l’œdème de Quincke, qui survient chez 1% à 2% des patients. Restez vigilant en cas d’urticaire et de gonflement des lèvres ou d’autres gonflements péribuccaux; avisez immédiatement le médecin si ceux-ci se produisent.
surveillance des soins intensifs
pour évaluer la détérioration neurologique, les patients recevant l’apt doivent subir une évaluation neurologique toutes les 15 minutes avec le NIHSS ou le mNIHSS (selon le protocole de l’établissement) pendant la perfusion de 1 heure et la première heure après la fin de la perfusion., Les contrôles neurologiques doivent être répétés toutes les 30 minutes pendant les 6 heures suivantes, puis toutes les heures jusqu’à 24 heures après la perfusion. Attendez-vous à ce que le médecin ordonne une tomodensitométrie de suivi ou une imagerie par résonance magnétique dans les 24 heures.
continuez à surveiller et à contrôler la pression artérielle au besoin toutes les 15 minutes pendant la première heure après la fin de la perfusion, toutes les 30 minutes pendant les 6 heures suivantes, puis toutes les heures à partir de la huitième heure après la perfusion jusqu’à l’heure 24. Retenir la prise orale jusqu’à ce qu’une évaluation de l’hirondelle soit terminée et documentée., Les infirmières travaillant dans les centres d’AVC reçoivent une formation sur la réalisation d’un dépistage d’hirondelle au chevet du patient à l’aide d’un outil validé. L’évaluation des Hirondelles est une priorité pour les patients victimes d’AVC, qui courent un risque élevé de pneumonie par aspiration—une complication grave qui représente 15% à 20% des décès liés à un AVC.,
dispositifs de récupération de caillots de Stent pour les accidents vasculaires cérébraux ischémiques aigus
en plus de la tPA, les lignes directrices mises à jour de 2015 de L’American Heart Association / American Stroke Association approuvent l’utilisation de dispositifs de récupération de caillots de stent (similaires à ceux utilisés pour ouvrir les artères coronaires obstruées) pour les patients Ce traitement endovasculaire, effectué par un neurointerventionnaliste, peut réduire considérablement le risque d’invalidité permanente.
Les stent clot retrievers sont de fins tubes en treillis métallique qui emprisonnent le caillot sanguin et lui permettent d’être extrait du cerveau., Fait avec le patient sous sédation ou anesthésie générale, la procédure ressemble à un cathétérisme cardiaque. Il est offert aux patients qui ont reçu l’apt et doit être initié dans les 6 heures suivant le début de l’AVC et terminé à l’heure 8.
Cette procédure comporte des risques. En outre, seul un nombre limité de centres d’AVC complets l’offrent, bien que le nombre augmente. Heureusement, le transport rapide des soins intensifs vers un centre d’AVC complet est une réalité croissante, même à partir des zones rurales. (Remarque: Les centres d’AVC primaires sont certifiés pour prendre en charge la plupart des patients atteints d’AVC ischémique., Les centres d’AVC complets offrent des soins pour tous les types de patients victimes d’AVC, offrant des procédures mini-invasives pour la récupération de caillots et la neurochirurgie pour les procédures complexes, telles que l’écrêtage d’anévrisme cérébral.)
Soins Infirmiers: une différence critique pour les patients victimes d’AVC
M. Sarangelo répond bien à deux poussées intraveineuses de 10 mg de labétalol pour abaisser sa pression systolique en dessous de 185 mm Hg et sa pression diastolique en dessous de 110 mm Hg. Une fois que les cliniciens ont déterminé qu’il était un bon candidat pour l’apt, il reçoit la perfusion.
finalement, Mr., Sarangelo se remet complètement de son AVC sans déficit résiduel. Un mois plus tard, il retourne au centre des AVC pour remercier le personnel infirmier. Heureusement pour lui, sa femme a reconnu les signes avant-coureurs d’un accident vasculaire cérébral et a immédiatement appelé le 911. Sinon, il aurait pu être inadmissible à la thérapie thrombolytique d’économie cérébrale qu’il a reçue.
même si vous ne travaillez pas dans un centre d’AVC, votre connaissance de l’évaluation de l’AVC et de la chronologie des soins émergents de l’AVC ischémique peut aider à minimiser les effets dévastateurs de l’AVC et même sauver la vie de votre patient., Enseignez aux patients les signes et les symptômes de l’AVC. Fournir de l’éducation sur les principaux facteurs de risque modifiables d’AVC et encourager les patients à modifier leur mode de vie pour réduire leur risque d’AVC. Plus important encore, invitez-les à appeler le 911 s’ils ou un proche présentent des signes et des symptômes d’AVC.
Dorothy Moore est infirmière au service D’urgence Kaiser Permanente, à Oakland, en Californie, et conférencière adjointe à L’Université D’État de Californie à Hayward.
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