Tapauksessa
58-vuotias nainen, jolla on aiempi lääketieteellinen historia suonikohjuja, esittelee päivystykseen merkittävä verenvuoto hänen oikea alaraaja. Potilas raportoi raapiminen hänen oikea nilkka ennen nukahtamista sängyssä, herääminen kaksi tuntia myöhemmin käyttää vessassa, ja löytää hänen lakanat veressä., Puolisonsa avulla hän kietoi jalkansa nopeasti sideharsolla ja hakeutui hoitoon.
Elintoiminnot: BP 132/80, HR 98, RR 16, 37°C, SpO2 99% RA. Potilas on ahdistunut. Hänen oikean nilkkansa ympärille on kiedottu verinen Side. Poistettaessa Side, huomaat gush ei-pulsatile verta distaalisesta näkökulmasta suonikohju, yltä sivusuunnassa malleolus.
Mitkä ovat seuraavat askeleet arviointi ja hoito?
Tausta
suonikohjuja käsitellään usein laajemmassa laskimoiden vajaatoiminnan aihepiirissä., Määritelmän, suonikohjut ovat laajentuneet monimutkainen suonet pinnallinen suoneen verkosto, joka kehittää läppävika vajaatoiminta johtuu joko refluksi, tukkeuma, tai molempia.1 Suonikohjut ovat erilaisia kuin muut laskimoiden patologian, kuten telangiectasias, niiden halkaisija on vähintään 3 mm.2 Useimmat johtuvat ensisijainen laskimoiden tauti rakenteelliset suonen seinämän heikkous ja/tai venttiilin epäpätevyydestä.3 Muut etiologies ovat syvä laskimotukos (DVT), pinnallinen laskimotukos (SVT), valtimo fisteleiden, tai synnynnäinen laskimoiden epämuodostumat.,3 noin 23% aikuisista Yhdysvalloissa kokee suonikohjun koko elämänsä ajan.2 riskitekijöitä ovat naissukupuolen, multiparity, lihavuus, pitkäaikainen pysyvä, tromboottinen sairaus, vähäinen fyysinen aktiivisuus, tupakointi, ja korkeus (pitkä korkeus liittyy laskimoiden verenpainetauti).2-5
Arviointi
Valituksia, jotka liittyvät suonikohjuja ovat alaraajan turvotus, raskaus, kipeä, kouristelua, polttavaksi, sykkiväksi, tai kutina.2,5 potilaalla voi myös esiintyä kipua, joka liittyy suonikohjujen välittömään tunnusteluun.,2 oireet lievittyvät yleisesti jalkojen noustessa.,atient, joka raportoi äärimmäistä kipua johtuu suonikohjuja, erotusdiagnooseissa tulisi sisältää:4,5
- Kipeä tunne jalka: lannerangan radikulopatia, nivelrikko lonkan/polven
- Taka polvi kipu: Baker kysta
- katkokävely: valtimoiden vajaatoiminta
- Polttoväli verisuonen laajentuma: valtimon aneurysma tai av-fisteli
- Vasikka kipu: DVT
- Pinnallinen, tarjous ilmeinen johto: SVT:
Olennaisia Tutkimus Findings3,5
Bakerin kysta: Voi olla yhteydessä polvi effuusio ja/tai laski liikerataa polven.,
Valtimon aneurysma: Pulsatile verisuonten rakenne yleisesti lokalisoitu reisiluun ja polvitaipeen valtimoiden.
Valtimo fisteli: Sykkeet selvää, kun tunnustelu +/- kuultavissa huhu. (Huomautus: vaatii perusteellisen HPI: voi olla synnynnäinen tai seurauksena trauma/leikkaus).
Laboratorio tutkimuksia3,5
Jos potilas raportoi ollut syvä laskimotukos, tai hänen/hänen esitys on sopusoinnussa LASKIMOTUKOKSEN, täydellinen verenkuva (CBC) ja coagulation panel on suositeltavaa. Hyytyminen paneeli suositellaan antikoagulanttihoitoa potilaille, ja potilaille, joilla on verenvuoto muutokset., CBC: n lisäksi henkilöt, jotka ovat hemodynaamisesti epävakaita verenhukan vuoksi, tarvitsevat tyypin ja näytön/ristin.
Imaging3,5
Duplex laskimoiden ultraääni voidaan käyttää arvioimaan ja diagnosoida syvä laskimotukos, SVT, Bakerin kysta, valtimon aneurysma tai av-fisteli.5
Suonikohjuja Komplikaatiot
Verta
Verenvuoto voi johtua trauma ihon päällä on varicosity, tai voi esiintyä toissijainen spontaani repeämä varicosity (esim. krooninen haavaumia, jolloin tunica eroosio).,7-9 vaikka matalapainejärjestelmä, pitkittynyt verenvuoto suonikohjusta voi johtaa verenvuotosokkiin ja kuolemaan.10,11 kuolemantapausta, jotka johtuvat varicosity bleeds Yhdysvalloissa ja Isossa-Britanniassa, ovat useimmin huomattava keskuudessa iäkkäät ihmiset asuvat kotona yksin.,10-13 riskitekijöitä merkittävä verenvuoto ovat korkea ikä (lisääntynyt esiintyvyys suonikohjuja; hauras iho), alkoholin nauttiminen (heikentynyt hemostaasi), rauhoittava kulutus (kyvyttömyys tarjota riittävästi prehospital care), antikoagulaatio, ja hoito ei noudateta (vajaatoiminta nostaa alaraajojen, epäonnistuminen ei tukisukat, jne.).11.
Mekanismeja Saamiseksi Hemostasis
Hätä tarjoajien (EPs) pitäisi nopeasti arvioida, verenvuoto sivusto yrittää erottaa valtimoiden päässä laskimoiden verenvuoto.,9 alkukäsittely sisältää suoran paineen.12 painekastiketta voidaan tarvita.13 Jos verenvuoto jatkuu, lisäksi ajankohtainen hemostatic aineet, kuten traneksaamihappo (TXA) voidaan harkita. Case raportit mainitsevat onnistuneen työllisyyden TXA liottaa sideharso ja TXA liitä lopettaminen pinnallinen verenvuoto toissijainen pieniä haavoja, hampaiden poiston, ja nenäverenvuoto.,13,14 Scott Dietrich, ED Clinical Farmaseutti, tarjoaa resepti TXA tahna, joka hänen organisaatio on ollut menestys: kolme 650 mg TXA tablettia murskattiin jauheeksi, yhdistettynä pieni määrä steriiliä vettä, ja soveltaa haavan kaksikymmentä minuuttia.15 keskustelua TXA hemostasis löytyy Dietrichin julkaisema artikkeli Akateemisen Elämän Emergency Medicine.
jos verenvuoto jatkuu suorasta paineesta ja hemostaattisen aineen käytöstä huolimatta, voidaan yrittää kahdeksannella ompeleella. Yksityiskohtainen video tästä tekniikasta on nähtävissä EM: rapissa.,16
on Olemassa rajallista näyttöä käyttöä tukevat luku-of-kahdeksan ommel valvontaa varten suonikohju suoneen vuotaa ED-asetus. Vuonna 2007, Labas ja Cambal suoritettu retrospektiivinen katsaus 124 potilasta, esittelee ED alaraajan varicosity vuotaa verta.17 124 potilasta, 72 sai puristus skleroterapian, ja 52 hoidettiin cross-stitch puristus (luku-of-kahdeksan ommel). Niillä potilailla, jotka saivat ompeleita hemostaasin saavuttamiseksi, keskimääräinen paranemisaika oli pidempi (14 vs., 7 päivää), ja 12 kokenut uudelleen vuotamaan verta (toistumisen verenvuoto ei esiinny skleroterapian-ryhmä).17 hallitsematon verenvuoto suonikohjuista voi lopulta johtaa hemodynaamiseen epävakauteen. Verisuonikirurgiaan tulee tutustua.
vakailla potilailla, joilla hemostaasi saavutetaan, voidaan harkita verenvuodon uusiutumisen seurantaa. Kotiutuksen jälkeen potilas on ohjattava perusterveydenhuollon lääkärille ja verisuonikirurgian jatkohoitoon.,
Syvä Laskimotukos
patofysiologia suonikohjuja sisältää pysähtymiseen ja lisääntynyt tulehdus-ja prothrombotic markkereita: tekijät joka voi pre-hävitä syvä laskimoiden tukokset.18 Vuonna 2000, Heit ja työtovereiden suorittaa a population-based, nested case-control study 625 potilaat, joilla on diagnosoitu ensimmäistä kertaa laskimoiden tromboembolia. Kun vastaavat ikä, sukupuoli, kalenteri vuosi, ja lääketieteen ennätysmäärä, kirjoittajat löysi yhdistyksen välillä suonikohjuja ja riski syvä laskimotukos, että vähentynyt iän (ikä 45 vuotta: OR 4.2; 95% CI 1.6-11.3; ikä 60 vuotta: TAI 1.,9; 95% CI 1.0-3.6; ikä 75 vuotta: 0,9; 95% CI 0.0-0.7).18
tutkiakseen tätä ilmoitettua yhdistystä, Changia, et al. suoritettu retrospektiivinen kohortti tutkimus 425,968 Taiwanin aikuiset määrittää esiintyvyys syvän LASKIMOTUKOKSEN, KEUHKOVERITULPAN ja perifeerinen valtimosairaus (PAD) potilailla, joilla ja ilman suonikohjuja. Kirjoittajat havaitsivat, että yksilöt, joilla on suonikohjuja oli korkeampi esiintyvyys DVT (6.55 vs. 1.23 per 1000 henkilövuotta; ARD 5.32; 95% CI 5.8-5.46) ja PE (0.48 vs 0.28 per 1000 henkilövuotta; ARD 0.20; 95% CI 0.16-0.24).,19
näiden syy-seuraussuhteiden arvioimiseksi tarvitaan lisätutkimuksia. EPs: n on oltava tietoinen nykyisistä tiedoista ja arvioitava suonikohjupotilaat, joilla on DVT: n ja/tai PE: n merkkejä ja oireita asianmukaisesti. Lisätietoja DVT ja PE hallinta löytyy www.emdocs.net/em3am-dvtand http://www.emdocs.net/outpatient-pe-management-controversies-pearls-pitfalls/.
Pinnallinen Laskimotukos (SVT)
SVT on tulehdus pinnallinen laskimot, jotka liittyvät verisuonitukos.,20, 21 riskitekijöitä ovat raskaus, hormonihoito, historia laskimoiden tromboembolia, pitkittyneestä liikkumattomuudesta, äskettäinen leikkaus, trauma (viime laskimoon cannulation), maligniteetti (vaeltavien SVT), skleroterapian, ja suonikohjut (arviolta 70%-88% potilaista esittelee SVT on suonikohjuja).22-24 potilasta, joilla on yleisimmin pinnallisen laskimon aikana kuuma, kivulias, käsin kosketettava johto.,20,22 perusteellinen HPI ja tarkastus ovat tarpeen, koska erotusdiagnoosi SVT sisältää: selluliitti, kyhmyruusu, paikallinen reaktio toissijainen hyönteisen purema/pisto, ja lymfangiitti.22
hoitamattomaan SVT: hen on liittynyt DVT: tä ja ke: tä.22,24,25 potilailla, joilla SVT ilmaantuvuus DVT on raportoitu 6%-40%.25 LASKIMOTUKOKSEN voi esiintyä ei-vierekkäisiä sivuston, tai johtuvat suoraan laajentaminen hyytymä päässä pinnallinen ja syvä laskimoiden järjestelmän saphenofemoral risteyksessä, saphenopopliteal risteyksessä, tai lävistävän suonet.,24 Nykyiset tutkimukset arvioivat, että 2%-13% potilaista, joilla SVT kokemus oireenmukaista PE.25
SVT: n diagnoosi perustuu kliiniseen tutkimukseen.22 ultraäänellä voidaan arvioida SVT: n laajuutta; antaa tärkeää tietoa saphenofemoraalisten ja saphenopopliteaalisten liittymien läheisyydestä sekä samanaikaisen DVT: n olemassaolosta tai puuttumisesta.,26 Mutkaton SVT (< 5cm (pituus) trombi kuvattu MEILLE tai IV infuusio tromboflebiitti) on yleisesti oireenmukaista hoitoa: lämmin pakkaa, ei-steroidiset anti-inflammatoriset lääkkeet, ja korkeus alaraajojen.27 viimeisin ohje julkaissut American College of Chest Physicians suosittelee hoitoon monimutkainen SVT pienempi osa (verihyytymä pituus ≥5 cm), jossa profylaktinen annos fondaparinuuksia (2.,5 mg päivittäin) tai pienimolekyylinen hepariini 45 päivää vähentämään DVT/PE tai SVT: n laajennus (Grade 2B: heikko suositus perustuu kohtalainen laatu todisteita).27 verisuonikirurgia olisi kuultava koskevat terapeuttinen antikoagulaatio SVT: sisällä 3 cm saphenofemoral junction koska läheisyys syvä laskimoiden järjestelmän.27
Laskimoiden Pysähtymiseen Haavaumat
riskitekijöitä kehittämiseen laskimoiden pysähtymiseen haavaumat ovat suonikohjuja, krooninen laskimoiden vajaatoiminta, syvä laskimotukos, lihavuus, ja paikallisten trauma.,Suurin osa (90%) laskimoiden staasihaavoista esiintyy malleolin ympäristössä.28 hoidettaessa potilaita, joilla on laskimoiden staasihaavoja, EPs: n on arvioitava selluliitin esiintyminen/puuttuminen. Harmaa, Harding, ja Enoch tarjota hyödyllinen työkalu niiden BMJ julkaisu:28.
Johdon laskimoiden haavaumat sisältää arviointi-infektio, potilaan koulutus, perus-haavan hoito-ja tukisukat (jos ei ole näyttöä samanaikaisesti valtimoiden vajaatoiminta).,1,29 potilaita nostaa jalat sydämen tasolla tai yli 30 minuuttia, 3-4 kertaa päivässä, ja edistää kevyt liikunta, kuten kävely tai nilkan liikkuvuutta.1,15 Suun kautta antibiootteja (laajakirjoinen penisilliini, makrolidi, tai fluorokinoloni) tulisi määrätä asettaminen selluliitti. Yleisiä taudinaiheuttajia ovat: pseudomonas, B-hemolyyttiset streptokokit ja staph aureus.28
kliininen, etiologic, anatominen, ja patofysiologisia (CEAP) luokitusjärjestelmä voidaan käyttää helpottamaan provider viestintä.,29 diagnoosi krooninen laskimoiden vajaatoiminta on varattu CEAP luokat C4-C6, ja sitä voidaan soveltaa potilaille, joilla on suonikohjuja seuraavat kehitystä pinnallinen ihon muutokset (ulkonäkö ruskea pigmentti toissijainen hemosiderin-laden makrofagit).30
– Potilailla olisi tarkoitettu niiden perusterveydenhuollon lääkäri-ja verisuonikirurgia.
avainkohdat
- suonikohjut ovat yleisiä iäkkäillä. Riskitekijöitä ovat lihavuus, raskaus, verenvuotohäiriöt, pitkäaikainen seisominen, liikkumattomuus ja tupakointi.,
- suonikohjuihin liittyviä komplikaatioita ovat verenvuoto, DVT / ke, SVT ja laskimohaavauma.
- Verenvuoto voidaan hallita suoraan paine -, paine-sidokset, ajankohtainen TXA, luku-of-kahdeksan ommel, ja verisuonikirurgia kuuleminen.
- suonikohjut liittyvät DVT: hen: Yhdysvaltain arviointi on perusteltua.
- meitä voidaan käyttää SVT: n laajuuden arvioimiseen; syvälaskimojärjestelmän läheisyys voi määrätä systeemisen antikoagulaation.
- sekä SVT että laskimohaavaumat vaativat selluliitin arvioinnin.,
Tapauksessa Resoluutio
Kuin suora paine yksin ei ohjata potilaan verenvuoto suonikohju suoneen, TXA-kasteltu harso levitettiin. Lähes 20 minuutin kuluttua verenvuoto hidastui tihkumaan. Kahdeksan suturin hahmo sijoitettiin, ja täydellinen hemostaasi saavutettiin. Alkuperäinen CBC oli normaalirajoilla. Potilas pysyi hemodynaamisesti vakaana koko ED-kurssinsa ajan. Hänet kotiutettiin seuraavana päivänä perusterveydenhuollon lääkärin ja verisuonikirurgian seurantaan.
Leave a Reply