El manejo médico no está exento de riesgos. Estos riesgos incluyen infección recurrente con organismos resistentes, deterioro de la herida, complicaciones gastrointestinales (Clostridium difficile), complicaciones relacionadas con el catéter y lesión renal aguda. Un artículo reciente encontró que más del 30% de los pacientes tratados médicamente por osteomielitis desarrollaron lesión renal aguda., Estos pacientes tuvieron hospitalización más frecuente, ulceración recurrente e infección.2 todos hemos experimentado al paciente con múltiples hospitalizaciones y AKI episódica que culmina en ESRD que requiere hemodiálisis.
si el argumento es con un buen seguimiento estos pacientes finalmente experimentarán preservación del dedo del pie, yo asumiría la postura de que en nuestra población de pacientes diabéticos que presentan úlcera de pie y osteomielitis la hemoglobina Media A1c es superior a 9. Aunque esto no solo está relacionado con el cumplimiento del paciente, en muchos casos se trata de una gran pieza del rompecabezas., Es difícil inferir que, de repente, con osteomielitis probada por biopsia, el paciente cumplirá con el manejo médico del proceso de la enfermedad. Ciertamente, en algunas circunstancias, este es el caso. Hay una serie de estudios con una amplia gama de hallazgos sobre la HbA1c en lo que se refiere al valor predictivo de la cicatrización de heridas.
Hay varios estudios que comparan el manejo quirúrgico con el médico para la osteomielitis. El rescate de la extremidad depende de la ubicación (antepié, mediopié, antepié), la extensión de la infección y las comorbilidades del paciente., La conclusión de la mayoría de estos estudios es que un algoritmo de tratamiento antibiótico independiente resulta en una mayor pérdida de extremidades. Se ha demostrado que los pacientes con enfermedad oclusiva periférica y el uso de antibióticos antes de la admisión presentan una disminución de la cicatrización de las heridas. Se ha demostrado que la amputación menor protege de la mortalidad, el riesgo de amputación mayor y el alta desfavorable en pacientes ingresados con un diagnóstico de osteomielitis.3 la mayor tasa de amputación de extremidades solo para antibióticos es del 20% al 30% según dos ensayos con una duración de antibióticos de 3 meses.,4,5 los ensayos aleatorizados disponibles tienden a excluir a los pacientes con infección grave (mal definida), aquellos con EAP o aquellos con afecciones comórbidas graves.
El costo del tratamiento está aún más mal delineado. Obviamente, el tratamiento quirúrgico no está exento de costo para el sistema de salud. La amputación del dedo del pie especialmente cuando se incluyen los cambios de cabeza metatarsianos en los puntos de presión y en el paciente neuropático puede conducir a una ulceración recurrente. El costo promedio ambulatorio por paciente por úlcera es a menudo más de 3 30,000., El objetivo del tratamiento quirúrgico se puede definir como tratar de mantener el mayor grado de función con el menor riesgo. La extirpación del hueso infectado (es decir, amputación menor) limita la exposición al tratamiento antibiótico prolongado y, con suerte, disminuye la ulceración recurrente y la hospitalización. Sin embargo, esta es solo una pieza del rompecabezas. Un enfoque multidisciplinario con Endocrinología, Enfermedades Infecciosas y ortesis para la descarga son claves para disminuir la ulceración futura.
aunque no abogo por la carnicería generalizada del dedo del pie como sugiere el Dr., Koleilat, creo que la aplicación liberal de la amputación menor para limitar la estancia hospitalaria, limitar la duración del antibiótico y su riesgo inherente, y posiblemente afectar la readmisión, es a menudo en el mejor interés del paciente y del sistema en su conjunto. Obviamente, con base en las variables relatadas en la literatura no puede haber un abordaje único de estos pacientes y el tratamiento debe ser individualizado en base a la extensión de la infección, el cumplimiento del paciente, el acceso a la atención multidisciplinaria y las condiciones comórbidas.
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