La prise en charge médicale n’est pas sans risque. Ces risques comprennent l’infection récurrente par des organismes résistants, la détérioration des plaies, les complications gastro-intestinales (Clostridium difficile), les complications liées au cathéter et les lésions rénales aiguës. Un article récent a révélé que plus de 30% des patients traités médicalement pour une ostéomyélite ont développé une lésion rénale aiguë., Ces patients ont eu une hospitalisation plus fréquente, une ulcération récurrente et une infection.2 nous avons tous connu le patient avec des hospitalisations multiples et des AKI épisodiques qui aboutissent à une IRT nécessitant une hémodialyse.
Si l’argument est qu’avec un bon suivi, ces patients subiront finalement la préservation de l’orteil, je prendrais la position que dans notre population de patients diabétiques présentant un ulcère du pied et une ostéomyélite, l’hémoglobine moyenne A1c est supérieure à 9. Bien que cela ne soit pas seulement lié à la conformité des patients, dans de nombreux cas, il s’agit d’une pièce importante du puzzle., Il est difficile de déduire que soudainement avec une ostéomyélite éprouvée par biopsie, le patient deviendra conforme à la prise en charge médicale du processus de la maladie. Certes, dans certaines circonstances, c’est le cas. Il existe un certain nombre d’études avec un large éventail de résultats sur L’HbA1c en ce qui concerne la valeur prédictive de la cicatrisation des plaies.
Il existe diverses études comparant la prise en charge chirurgicale à la prise en charge médicale de l’ostéomyélite. La récupération des membres dépend de l’emplacement (avant-pied, mi-pied, arrière-pied), de l’étendue de l’infection et des comorbidités du patient., La conclusion de la majorité de ces études est qu’un algorithme de traitement antibiotique autonome entraîne une perte plus importante des membres. Il a été démontré que les Patients atteints de maladie occlusive périphérique et d’antibiotique de préadmission avaient une cicatrisation réduite. Il a été démontré que l’amputation mineure protège contre la mortalité, le risque d’amputation majeure et les pertes défavorables chez les patients admis avec un diagnostic d’ostéomyélite.3 le taux d’amputation majeur des membres pour les antibiotiques seuls est de 20% à 30% selon deux essais avec une durée d’antibiotiques de 3 mois.,4,5 les essais randomisés disponibles tendent à exclure les patients atteints d’une infection grave (mal définie), ceux atteints d’une DPA ou ceux atteints de comorbidités graves.
Le coût du traitement est encore plus mal délimité. De toute évidence, le traitement chirurgical n’est pas sans coût pour le système de santé. Amputation de l’orteil en particulier lorsque l’inclusion de la tête métatarsienne déplace les points de pression et chez le patient neuropathique peut entraîner une ulcération récurrente. Le coût ambulatoire moyen par patient et par ulcère est souvent supérieur à 30 000$., L’Objectif du traitement chirurgical peut être défini comme essayant de maintenir le plus grand degré de fonction avec le moins de risque. L’élimination des os infectés (c.-à-d. une amputation mineure) limite l’exposition à un traitement antibiotique prolongé et, espérons-le, diminue les ulcérations récurrentes et l’hospitalisation. Ce n’est cependant qu’une pièce du puzzle. Une approche multidisciplinaire avec l’endocrinologie, les maladies infectieuses et les orthèses pour le déchargement sont des clés pour diminuer les ulcérations futures.
bien que je ne plaide pas pour un carnage généralisé des orteils comme suggéré par le Dr., Koleilat, je pense que l’application libérale de l’amputation mineure pour limiter le séjour à l’hôpital, limiter la durée des antibiotiques et son risque inhérent, et éventuellement affecter la réadmission est souvent dans le meilleur intérêt du patient et du système dans son ensemble. De toute évidence, sur la base des rapports variables dans la littérature, il ne peut y avoir une approche unique pour ces patients et le traitement doit être individualisé en fonction de l’étendue de l’infection, de l’observance du patient, de l’accès aux soins multidisciplinaires et des conditions comorbides.
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