La gestione medica non è priva di rischi. Questi rischi includono infezioni ricorrenti con organismi resistenti, deterioramento della ferita, complicanze gastrointestinali (Clostridium difficile), complicanze correlate al catetere e lesioni renali acute. Un recente documento ha rilevato che oltre il 30% dei pazienti trattati medicamente per osteomielite ha sviluppato lesioni renali acute., Questi pazienti avevano ospedalizzazione più frequente, ulcerazione ricorrente e infezione.2 Abbiamo tutti sperimentato il paziente con ricoveri multipli e AKI episodica che culmina in ESRD che richiedono emodialisi.
Se l’argomento è con un buon follow-up questi pazienti alla fine sperimenteranno la conservazione della punta, prenderei la posizione che nella nostra popolazione di pazienti diabetici che presentano ulcera del piede e osteomielite l’emoglobina media A1c è superiore a 9. Anche se questo non è solo legato alla conformità del paziente, in molti casi questo è un grande pezzo del puzzle., È difficile dedurre che improvvisamente con l’osteomielite comprovata dalla biopsia il paziente diventerà conforme alla gestione medica del processo patologico. Certamente, in alcune circostanze, questo è il caso. Ci sono una serie di studi con una vasta gamma di risultati su HbA1c in quanto si riferisce al valore predittivo della guarigione delle ferite.
Esistono vari studi che confrontano la gestione chirurgica con quella medica per l’osteomielite. Il salvataggio dell’arto è subordinato alla posizione (avampiede, midfoot, hindfoot), all’entità dell’infezione e alle comorbidità del paziente., La conclusione della maggior parte di questi studi è che un algoritmo di trattamento antibiotico autonomo provoca una maggiore perdita degli arti. È stato dimostrato che i pazienti con malattia occlusiva periferica e uso di antibiotici preadmissivi hanno ridotto la guarigione delle ferite. L’amputazione minore ha dimostrato di essere protettiva dalla mortalità, dal rischio di amputazione maggiore e dalla scarica sfavorevole nei pazienti ricoverati con diagnosi di osteomielite.3 Il principale tasso di amputazione degli arti per gli antibiotici da soli è del 20% -30% secondo due studi con durata di antibiotici di 3 mesi.,4,5 Gli studi randomizzati disponibili tendono ad escludere pazienti con infezione grave (mal definita), quelli con PAD o quelli con gravi condizioni di comorbidità.
Il costo del trattamento è ancora più scarsamente delineato. Ovviamente, il trattamento chirurgico non è privo di costi per il sistema sanitario. L’amputazione delle dita dei piedi, specialmente quando si include la testa metatarsale, sposta i punti di pressione e nel paziente neuropatico può portare a ulcerazioni ricorrenti. Il costo medio ambulatoriale per paziente per ulcera è spesso superiore a $30.000., L’obiettivo del trattamento chirurgico può essere definito come cercare di mantenere il massimo grado di funzione con il minimo rischio. La rimozione dell’osso infetto (cioè l’amputazione minore) limita l’esposizione a un trattamento antibiotico prolungato e, si spera, riduce l’ulcerazione ricorrente e il ricovero in ospedale. Questo è solo un pezzo del puzzle, però. Un approccio multidisciplinare con endocrinologia, malattie infettive e plantari per lo scarico sono le chiavi per ridurre l’ulcerazione futura.
Anche se non sostengo una carneficina diffusa come suggerito dal Dott., Koleilat, penso che l’applicazione liberale dell’amputazione minore per limitare la degenza ospedaliera, limitare la durata degli antibiotici e il suo rischio intrinseco e possibilmente influenzare la riammissione sia spesso nell’interesse del paziente e del sistema nel suo complesso. Ovviamente, sulla base dei rapporti variabili in letteratura non ci può essere un unico approccio a questi pazienti e il trattamento deve essere individualizzato in base all’entità dell’infezione, alla conformità del paziente, all’accesso a cure multidisciplinari e alle condizioni di comorbidità.
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