una mujer de 55 años, divorciada, de raza blanca multiparosa fue remitida para evaluación psiquiátrica por su hija y personal del hospital debido a sus alucinaciones y pensamientos suicidas. The patient reported a delusion that three men had broken into her home with the intent to harm her and her daughter. Una vez que la hija se dio cuenta del delirio, la paciente fue llevada al hospital comunitario para su evaluación.,
tras la evaluación psiquiátrica, la paciente informó que sus alucinaciones comenzaron cuatro meses antes como alucinaciones auditivas de una niña y un roedor que cohabitaban la casa de la paciente. La paciente también describió la intensificación gradual de las alucinaciones visuales y táctiles de sarna que se arrastra fuera de su piel, conocida como parasitosis delirante. La paciente presentó excoriaciones autoinfligidas y quemaduras en las extremidades, la cara y el abdomen que se mantuvieron en sus esfuerzos por deshacerse de los delirios parasitarios., La paciente recurrió a picar su piel, aplicándole lejía y productos de limpieza a base de amonio y agentes escabicidas a su piel mientras soportaba estos delirios. La paciente había afirmado anteriormente tener pruebas de especímenes parasitarios recogidos de su cuerpo que había visualizado bajo una lupa, aunque informó que varios dermatólogos no pudieron confirmar sus hallazgos., La paciente afirmó que, con el tiempo, fue capaz de comunicarse con los delirios parásitos, ya que no pudo deshacerse de ellos y afirmó que la sarna finalmente adquirió personalidades con las que hablaría.
el evento que llevó a la presentación de la paciente para la evaluación psiquiátrica involucró delirios persecutorios, delirios parasitarios y pensamientos intrusivos de tragar objetos, aunque relató que fue capaz de disuadirse de hacerlo., El paciente respaldó la mala concentración, la pérdida de memoria en los últimos seis meses, así como sentimientos ocasionales de impotencia, anhedonia e insomnio. La paciente admitió una larga historia de abuso de alcohol, recaída reciente e incumplimiento de su prescripción de naltrexona. Su último informe de consumo de alcohol fue dos días antes de la admisión, en el que consumió una botella de vino de ciruela en un lapso de dos días.
el paciente atribuyó la recaída del alcohol y las perturbaciones actuales a factores estresantes de la vida reciente., Había asumido el papel de cuidadora de su madre que sufría de demencia avanzada y había fallecido recientemente. Ella también tenía el incremento de las interacciones con su ex marido, a quien el paciente afirmó que había sido físicamente y psicológicamente abusivo hacia ella durante su matrimonio. La paciente expresó preocupación por la posibilidad de que sus síntomas actuales estén relacionados con un proceso neuropatológico como la demencia o la enfermedad de Parkinson., Se quejó de un reciente inicio de temblor fino en sus manos y ataxia intermitente de cuatro meses de duración, por lo que expresó interés en ser evaluada por un neurólogo durante el tratamiento.
además de estos factores estresantes de la vida y antecedentes de abuso de alcohol, la paciente tenía antecedentes de trastorno bipolar, depresión, trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y trastorno de estrés postraumático por abuso sexual pasado sostenido cuando era adolescente. El paciente negó cualquier historial de abuso de sustancias ilícitas que no fuera alcohol., La historia clínica no psiquiátrica del paciente fue significativa para hipertensión y taquicardia. Informó de hospitalizaciones pasadas por el nacimiento de sus dos hijos, ambos vaginales, a término y sin complicaciones. No reportó antecedentes quirúrgicos ni alergias. Los antecedentes familiares del paciente fueron significativos para el trastorno por consumo de alcohol y el deterioro cognitivo relacionado con la demencia. No hubo evidencia de enfermedad psiquiátrica, incluyendo delirio, Psicosis, trastornos del Estado de ánimo o suicidio en los antecedentes familiares., La paciente informó que su consumo de alcohol comenzó a los 15 años después de un ataque en el que fue violada, después de lo cual sufrió de trastorno de estrés postraumático y abuso de alcohol. Her alcohol use steadily intensified in 2003 when her husband became increasingly abusive towards her. La paciente reportó consumir un promedio de un galón de vodka cada día hasta que su primer esfuerzo de rehabilitación ocurrió en 2011. Negó irritabilidad, ansiedad, temblores, confusión o convulsiones cuando se abstuvo del consumo de alcohol en ese momento., Ella negó delirios y alucinaciones cuando se abstuvo de alcohol en el pasado. Negó tener antecedentes de comportamiento suicida, abuso de drogas u hospitalizaciones previas por intoxicación alcohólica. La paciente estaba entusiasmada con sus esfuerzos de recuperación, pero informó de su reciente recaída a medida que aumentaba el estrés ocupacional y la salud de su madre disminuía. Su abuso de alcohol finalmente le costó al paciente su trabajo en 2014, por lo que asumió el cuidado de su madre, que entonces sufría de demencia avanzada., En este momento, el paciente comenzó a ver a un psiquiatra de la comunidad y los tratamientos de rehabilitación de alcohol comenzaron por segunda vez. Bajo el cuidado de este proveedor, también se abordaron las enfermedades psiquiátricas subyacentes del paciente, incluidos el trastorno bipolar, la depresión, la ansiedad y el TDAH. Con la ayuda de sus familiares, la paciente completó con éxito un programa intensivo de desintoxicación del alcohol antes de recaer en 2015 después de la muerte de su madre. La paciente afirmó que su consumo de alcohol ha contribuido a su desempleo continuo y a las tensiones recientes en su familia.,
la paciente informó que no había cumplido con su dosis prescrita de Adderall (sales mixtas de anfetamina) de 30 mg al día y la prescripción de bupropión de 450 mg al día para el TDAH y la depresión, respectivamente. Indicó que de vez en cuando, podía tomar dos veces su dosis diaria de Adderall y la informó de que recientemente ella había estado tomando este medicamento prescrito hasta tres días antes de su admisión a una evaluación psiquiátrica.
el examen físico del paciente estuvo dentro de los límites normales, siendo los hallazgos pertinentes las lesiones excoriadas a lo largo de las espinillas, los brazos y el abdomen del paciente., Un examen exhaustivo del estado mental resultó apropiado y sus signos vitales fueron normales, excepto por una presión arterial elevada que se trató y controló con hidroclorotiazida 12,5 mg al día y metoprolol 100 mg dos veces al día. Su análisis de orina y los resultados del conteo sanguíneo completo estaban dentro de los límites normales. El panel metabólico completo del paciente fue significativo para los niveles elevados de aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT)., La prueba Toxicológica de orina del paciente fue positiva para anfetaminas y negativa para cocaína, tetrahidrocannabinol (THC), fenciclidina (PCP) y otras sustancias psicoactivas. Sus niveles de alcohol etílico en orina fueron inferiores a 10 mg / dL. Se ordenaron estudios de imagen por rayos X y tomografía computarizada sin contraste para descartar causas orgánicas de alucinosis o patología intracraneal y los resultados fueron poco notables (Figura 1). Los resultados de las pruebas neurológicas integrales del paciente fueron igualmente insignificantes., La evaluación psiquiátrica de la paciente no reveló evidencia de agitación psicomotora, habla presionada, su estado de ánimo estaba ansioso y el afecto era apropiado. No hubo ideaciones referenciales o paranoicas o asociaciones sueltas. El paciente negó cualquier pensamiento presente de difusión, inserción o retiro. Admitió haber tenido alucinaciones visuales y táctiles leves e infrecuentes de insectos que salían de su piel, pero afirmó que, en la actualidad, había aceptado que esas alucinaciones y los delirios de los intrusos en su casa no habían sido reales., Fue incapaz de realizar sietes en serie o deletrear palabras hacia adelante y hacia atrás en las pruebas psicométricas. El paciente mostró mala percepción, juicio y control de impulsos durante el examen.
Figura 1: imagen ilustrativa de la cabeza
La radiografía sagital (a) muestra una línea craneal intacta (flecha), lo que indica que no hay deformidad macroscópica ni signos de trauma., La tomografía axial computarizada sin contraste de la cabeza (B) indica el tamaño apropiado de los ventrículos laterales (flecha), sin desplazamiento de la línea media o masas con simetría parenquimatosa apropiada, y (C) no demuestra ninguna patología o lesiones que ocupan espacio en el tronco encefálico o estructuras dentro del foramen magnum (flecha). Estos hallazgos hacen que una causa orgánica o patológica de psicosis sea menos probable.
el tratamiento de las lesiones cutáneas del paciente incluyó limpieza con solución salina normal y crema de sulfadiazina plateada., La crema antihistamínica antipruriginosa y los antibióticos tópicos de Mupirocina se aplicaron a la piel del paciente.
los síntomas psicóticos del paciente se trataron con 5 mg diarios de olanzapina administrados a la hora de acostarse. Se redujo la dosis de 450 mg de bupropión del paciente y se aplazó el reinicio de la prescripción de Adderall. La razón para reducir el bupropión y aplazar la nueva prescripción de Adderall fue porque ambos medicamentos tienen el potencial de inducir manía aguda como efecto secundario., Se proporcionó psicoeducación a la paciente con respecto a sus medicamentos actualmente prescritos y cada posible efecto adverso. La paciente expresó una fuerte motivación para la abstinencia futura del alcohol y aceptó con entusiasmo recibir una forma inyectable de liberación prolongada de naltrexona antes de su alta.
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