DSM-5 y trastornos Parafílicos

resumen de los cambios en los criterios de los trastornos Parafílicos

durante el proceso de revisión del DSM-5, los cambios propuestos en las parafilias del DSM-IV16 generaron un gran debate animado en cuanto a sus implicaciones forenses. Particularmente cuestionadas fueron las propuestas de agregar dos nuevos trastornos (es decir, el trastorno coercitivo parafílico y el trastorno hipersexual) y ampliar el diagnóstico de trastorno pedofílico para incluir la atracción hacia los niños pubescentes y prepúberes., Otras propuestas controvertidas consistían en introducir cambios significativos en los criterios establecidos, incluida la operacionalización del componente de daño haciendo que dependiera del número de victimes17 y la inclusión del uso de pornografía infantil.18 finalmente, se rechazaron las propuestas para agregar el trastorno coercitivo parafílico y el trastorno hipersexual y para expandir la pedofilia para incluir la hebefilia. Además, la mayoría de los otros cambios propuestos en el conjunto de criterios no se implementaron, por lo que los conjuntos de criterios finales se asemejan mucho a sus contrapartes del DSM-IV-TR.,

en la tabla 1 se enumeran los conjuntos de criterios del DSM – 5 para los trastornos parafílicos, con los conjuntos de criterios del DSM-IV-TR proporcionados para la comparación. Conceptualmente, los criterios diagnósticos se dividen en dos constructos, los cuales son necesarios para el diagnóstico de un trastorno parafílico. El criterio A es el componente de parafilia del trastorno, que requiere un enfoque atípico de excitación sexual y un patrón de excitación recurrente, intenso y persistente durante al menos seis meses., El criterio B es el componente de daño, que requiere la presencia de angustia, deterioro en el funcionamiento o participación de víctimas sin consentimiento. Se han utilizado tres plantillas de redacción diferentes para los criterios diagnósticos: una para los trastornos parafílicos que pueden involucrar la participación de personas sin consentimiento (es decir, trastorno voyeurístico, trastorno exhibicionista, trastorno frotteurístico y trastorno de sadismo sexual), que se muestran en la sección superior de la tabla 1; una para los trastornos parafílicos que no involucran víctimas sin consentimiento (es decir, trastornos parafílicos que no involucran víctimas sin consentimiento).,, trastorno de masoquismo sexual, trastorno fetichista y trastorno transvésico), que se muestra en la sección central; y uno para el trastorno pedofílico, que se muestra en la sección inferior.,esta tabla:

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como fue el caso con DSM-IV-TR, criterio B para aquellos trastornos parafílicos en los que el interés parafílico involucra potencialmente a una víctima que no consiente requiere que el individuo actúe según los impulsos sexuales o que los impulsos o fantasías sexuales causen angustia o deterioro, mientras que el criterio B Para las otras parafilias requiere solo que las fantasías, impulsos o comportamientos causen angustia o deterioro., La expresión conductual del trastorno pedofílico a menudo involucra a víctimas sin consentimiento, ya que los niños prepúberes no pueden legalmente dar su consentimiento a la actividad sexual. Sin embargo, los criterios diagnósticos para el trastorno pedofílico han conservado su redacción del DSM-IV-TR y, por lo tanto, difieren de los criterios diagnósticos del DSM-5 para los otros trastornos parafílicos que involucran víctimas sin consentimiento.

aunque muchos de los cambios en la redacción del DSM-5 ocurrieron con fines editoriales y es probable que sean Intrascendentes desde el punto de vista forense (p. ej.,, en el trastorno frotteurístico criterio A, cambiando «que implica tocar o frotar contra una persona que no consiente» (Ref. 10, p 570) a «tocar o frotar contra una persona que no consiente» (Ref. 1, p 691)), some of the changes have important forensic implications. Más notablemente, la estructura general del Criterio A se ha cambiado de una manera para abordar un error de edición forensically significativo introducido en DSM-IV16 (y perpetuado en DSM-IV-TR)., Este error, Un «or» fuera de lugar, permitió que el diagnóstico de una parafilia se basara enteramente en la presencia de un comportamiento sexual criminal, eludiendo el requisito de que el comportamiento sea una manifestación de un patrón de excitación sexual desviada.5,19

el grupo de trabajo del DSM-IV nunca tuvo la intención de cambiar la definición operacional de los diagnósticos de parafilia., Como parte de un esfuerzo por hacer que la redacción de los criterios de significación clínica (CSC) sea consistente en todos los trastornos del DSM-IV, el criterio B para todas las parafilias fue reemplazado en el DSM-IV por la redacción estándar del CSC: «las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos causan un deterioro clínicamente significativo en las áreas sociales, ocupacionales u otras áreas importantes del funcionamiento» (Ref. 16, p 523). El criterio A se enmendó agregando «comportamiento» junto con» fantasías «e» impulsos » para enfatizar que es el comportamiento el que más típicamente atrae a los individuos a la atención clínica.,

sin embargo, algunos evaluadores forenses interpretaron la frase «o comportamientos» para indicar que un diagnóstico de parafilia podría basarse únicamente en la presencia del comportamiento sexual criminal, sin tratar de conectar ese comportamiento causalmente con el patrón de excitación parafílica. De hecho, no el comportamiento sexualmente desviado de todos los delincuentes es impulsado por un patrón de excitación sexual parafílico, y el comportamiento sexualmente violento, como el abuso sexual o la violación, no es indicativo de que un patrón de excitación parafílica sea la causa del comportamiento., Por ejemplo, en un análisis de los diagnósticos psiquiátricos de una muestra de 113 delincuentes sexuales masculinos, Dunsieth y colleagues20 encontraron que solo el 58 por ciento tenía un trastorno parafílico.

el cambio en el criterio de una redacción coloca la presencia de un patrón de excitación sexual atípico persistente e intenso en el Centro de la definición de una parafilia, moviendo los comportamientos (junto con los impulsos y fantasías sexuales) en roles subsidiarios como posibles manifestaciones del patrón de excitación sexual desviado., En teoría, los datos de comportamiento como las ofensas sexuales repetidas deben considerarse indicativos de una parafilia solo si se puede establecer que el comportamiento está siendo impulsado por un patrón de excitación sexual desviada persistente e intensa. En la práctica, sin embargo, dado que las personas evaluadas en entornos forenses es probable que sean menos comunicativas sobre sus inclinaciones sexuales, establecer la presencia de una preferencia de excitación sexual parafílica puede ser desafiante. Los evaluadores forenses, por necesidad, a veces tendrán que inferir su presencia de la naturaleza y el patrón de los comportamientos de la persona (e.,g., comportamiento frotteurista repetido en un individuo que tiene amplias oportunidades de participar en el comportamiento sexual no protteurista con parejas que consienten). Sin embargo, dado el requisito explícito de que los comportamientos sean una manifestación de un patrón atípico de excitación sexual, los evaluadores forenses deben esforzarse por proporcionar apoyo adicional para su inferencia. La adquisición de tal apoyo requiere intentos de establecer que otras explicaciones para los comportamientos, como la intoxicación por sustancias o el comportamiento oportunista en una persona con trastorno de personalidad antisocial, se han descartado.,5

cabe destacar que estas correcciones al criterio A no han sido incorporadas a los criterios del DSM-5 para el trastorno pedofílico, perpetuando así el riesgo de que el diagnóstico de trastorno pedofílico se realice únicamente sobre la base de la conducta delictiva. Como resultado de una peculiaridad en el proceso de revisión del DSM-5, el rechazo Final 21 de los cambios propuestos en el conjunto de criterios de pedofilia resultó en la reversión predeterminada a los criterios del DSM-IV-TR.,12 por lo tanto, los criterios para el trastorno pedofílico en DSM-5 son prácticamente idénticos a los del DSM-IV-TR y aún incluyen el fuera de lugar y problemático «o» en el criterio A. Esta discrepancia en la redacción no debe interpretarse como indicativa de alguna diferencia fundamental entre el trastorno pedofílico y los otros trastornos parafílicos en términos de la importancia de establecer que el comportamiento es una manifestación de un patrón atípico de excitación sexual. De hecho, en comparación con otros trastornos parafílicos, el abuso sexual infantil es aún más probable que ocurra por razones no parafílicas., Por ejemplo, un estudio realizado por Seto y Lalumiere22 de más de 1,000 abusadores de niños, realizado con pruebas falométricas como validador, demostró que menos de un tercio tenía un patrón de excitación pedofílica subyacente.

varios otros cambios en la redacción del criterio diagnóstico también pueden tener implicaciones forenses. Las revisiones de las definiciones del enfoque atípico para el trastorno de sadismo sexual, el trastorno transvésico y el trastorno fetichista pueden resultar en una aplicación más inclusiva de los criterios diagnósticos., El criterio a en el trastorno sádico sexual en el DSM – 5 no incluye el requisito del DSM-IV-TR de que los actos sádicos sean «reales, no simulados» (Ref. 12, p 574), ampliando potencialmente la definición al añadir a aquellos que solo están interesados en actos simulados que implican sufrimiento. La restricción del DSM-IV-TR para el trastorno transvésico que limitaba el diagnóstico a hombres heterosexuales ha sido eliminada, permitiendo así que el diagnóstico se haga en mujeres y hombres homosexuales también., La definición de trastorno fetichista se ha ampliado más allá de un enfoque en objetos no vivos para incluir un enfoque altamente específico en partes del cuerpo no genitales. Este enfoque parafílico anteriormente se identificó como parcialismo y se diagnosticó en ediciones anteriores de DSM bajo parafilia NOS. no está claro hasta qué punto estos cambios causarán que más individuos sean incluidos en estas categorías.

la redacción del criterio B, el componente daño, para aquellos trastornos parafílicos que pueden involucrar a participantes que no consienten se ha cambiado de varias maneras., El criterio ahora aclara que actuar en impulsos parafílicos califica para el diagnóstico solo si el comportamiento involucra a un individuo que no consiente: por ejemplo, un diagnóstico de trastorno frotteurístico en el que el comportamiento del individuo implica frotar contra una persona en un vagón de metro lleno de gente. El comportamiento que ocurre con una pareja que consiente, como los actos sádicos sexuales con una pareja que tiene masoquismo sexual, ahora está explícitamente excluido del diagnóstico.,

la segunda mitad del criterio de daño también se ha cambiado, reemplazando la frase DSM-IV-TR «angustia marcada o dificultades interpersonales»(Ref. 12, p 568) con» sufrimiento o deterioro clínicamente significativo en áreas sociales, ocupacionales u otras áreas importantes de funcionamiento » (Ref. 1, p 689). Este cambio amplía efectivamente los diagnósticos de dos maneras. Primero, amplía los tipos de funcionamiento que pueden verse perjudicados como resultado de los impulsos o fantasías parafílicas., El requisito de daño DSM-IV se limitó al ámbito interpersonal, mientras que el DSM-5 incluye tanto el funcionamiento ocupacional como «otras áreas importantes de funcionamiento». En segundo lugar, el requisito del DSM-IV para «sufrimiento marcado» ha sido reemplazado por la frase «sufrimiento clínicamente significativo».»Dependiendo de cómo se interprete el significado de los Términos» marcado «y» clínicamente significativo», este cambio podría interpretarse como una reducción del nivel requerido de sufrimiento necesario para cumplir con el criterio B.,

un nuevo criterio C, que requiere una edad mínima de 18 años, se ha añadido a los criterios establecidos para el trastorno voyeurístico, restringiendo el diagnóstico a individuos adultos. Según el DSM-5, debido a que «la adolescencia y la pubertad generalmente aumentan la curiosidad y la actividad sexual», este criterio se agregó «para aliviar el riesgo de patologizar el interés y el comportamiento sexual normativo durante la adolescencia puberal» (Ref. 1, p 687). Por lo tanto, los impulsos, fantasías o comportamientos voyeuristas intensos y persistentes pueden considerarse indicativos de un trastorno parafílico solo si persisten hasta la edad adulta., Como señaló Federoff y sus colegas, 15 sin embargo, no está claro por qué la curiosidad adolescente que involucra actos voyeurísticos debe tratarse de manera diferente de la curiosidad y actividad Adolescente similar sobre otros comportamientos sexuales que aún serían diagnosticables como trastornos parafílicos en DSM-5, incluso si ocurrieron antes de los 18 años.