Este capítulo fue reproducido del Emergency Medicine Clerkship Primer, 2008, Capítulo 9, con el permiso del Editor, para facilitar su visualización en dispositivos móviles.
en este momento de su formación en la escuela de medicina, debe estar familiarizado con el concepto tradicional de un diagnóstico diferencial en el que se genera una lista de posibles diagnósticos y se descarta hasta que se identifica un diagnóstico final., Al igual que otros campos de la medicina, el desarrollo de una lista de diagnóstico diferencial es esencial para la atención de los pacientes de emergencia, pero el proceso de desarrollo de un diagnóstico diferencial en la medicina de emergencia es distintivo.
en Medicina de emergencia, no solo nos enfocamos en el diagnóstico probable, sino que también debemos pensar en los diagnósticos potencialmente mortales u otros problemas que podrían poner en peligro al paciente si se retrasa o se pierde.
en el modelo tradicional, los signos y síntomas del paciente se clasifican en una lista de problemas (por ejemplo, dolor de cabeza, dolor de pecho, dolor de espalda)., El diagnóstico diferencial se genera a partir de la lista de problemas de los pacientes. En Medicina de emergencia, no solo nos enfocamos en el diagnóstico probable, sino que también debemos pensar en los diagnósticos potencialmente mortales u otros problemas que podrían poner en peligro al paciente si se retrasa o se olvida. Es posible que en realidad nunca hagamos el diagnóstico final, pero al menos podemos excluir las condiciones que amenazan la vida.
toma de decisiones médicas
varias estrategias cognitivas se utilizan en el proceso de toma de decisiones médicas., Estas estrategias incluyen hypotheticodeductive, algorítmico, reconocimiento de patrones, descartar el peor escenario posible, exhaustivo y estrategias impulsadas por eventos. Cada una de estas estrategias tiene ventajas y desventajas. Para evitar errores, es útil que los médicos entiendan qué estrategias están utilizando y cuáles son las limitaciones de la estrategia en particular.
Hypotheticodeductive Decisionmaking
Hypotheticodeductive es la estrategia de toma de decisiones más común. Un diagnóstico preliminar se hace sobre la base de una serie de inferencias., Esta estrategia es más como el viejo detective que reúne pistas sobre un sospechoso en particular. El diagnóstico de trabajo se prueba y se perfecciona a medida que se descubren nuevos datos. Es importante que esta hipótesis sea probada y verificada. Si no se cambia el curso a medida que se recopila información contradictoria, se puede llevar a un diagnóstico erróneo debido al cierre prematuro. Una ventaja del método hipotéticodeductivo es que es flexible.
Estudio de caso
un hombre de 45 años presenta en los meses de invierno una queja de dolor de cabeza y náuseas., Sus quejas comenzaron ayer, y aparecen peores por la mañana y mejoran a lo largo del día. Como detective médico, si no considera la toxicidad del monóxido de carbono y atribuye sus quejas a una enfermedad inespecífica, perderá un diagnóstico crítico.
toma de decisiones algorítmicas
en el método algorítmico, se siguen una serie de pasos para simplificar el proceso de toma de decisiones. Un ejemplo podría ser las vías del dolor torácico o los Algoritmos de diagnóstico de embolia pulmonar., Este tipo de modelo es fácil de enseñar y puede mejorar la atención de ciertos pacientes; sin embargo, algunos son a menudo demasiado inflexibles para cubrir todas las situaciones. El enfoque único para todos los pacientes puede llevar a problemas si la presentación del paciente no se ajusta al algoritmo.
Un buen médico debe ser consciente del concepto de cierre prematuro.
Reconocimiento de patrones
En el reconocimiento de patrones, una serie de signos y síntomas están agrupadas en una conocida agrupación. El reconocimiento de patrones es a menudo utilizado por médicos experimentados con amplia experiencia clínica., El reconocimiento de patrones está sujeto al cierre prematuro y al sesgo de anclaje, en el que los médicos continúan manteniendo el diagnóstico original a pesar de los datos contradictorios. El sesgo de anclaje se refiere a la tendencia a confiar demasiado o a «anclar» en una pieza de información durante el proceso de toma de decisiones. La falta de incorporación de nuevos datos se conoce como sesgo de confirmación. El sesgo de confirmación se puede comparar con la mentalidad cerrada., Este patrón de toma de decisiones se refiere a la tendencia a agregar peso o valor a los hechos que confirman o apoyan las creencias de uno, mientras se ignora o infravalora la relevancia de la información contradictoria.
descartar el peor de los casos
el método descartar el peor de los casos está diseñado para eliminar el diagnóstico potencialmente mortal para una presentación clínica determinada en lugar de centrarse en el diagnóstico probable. Este estilo puede, a veces, conducir a trabajos extensivos y uso excesivo de recursos., Los médicos menos experimentados de diez utilizan este método porque es menos probable que conduzca a resultados catastróficos. Sin embargo, el diagnóstico de enfermedades menos comunes y no críticas a menudo se retrasará o se perderá por completo cuando se use el método de descartar el peor de los casos.
Estudio de caso
considere a un hombre de 71 años que se presenta en el Departamento de emergencias con un dolor traumático en el flanco derecho. La condición más importante a considerar en esta presentación es un aneurisma aórtico abdominal., Aunque el paciente puede ser mucho más propenso a tener un cálculo renal, la falta de considerar el aneurisma aórtico abdominal en su diferencial podría tener consecuencias potencialmente catastróficas si se omite.
toma de decisiones exhaustiva
en el método exhaustivo, todos los datos posibles se recopilan en un patrón indiscriminado y luego se clasifican. Este método también puede conducir a trabajos de trabajo excesivos y es muy lento-el típico «enfoque de pistola de tiro.,»
toma de decisiones basada en eventos
en la toma de decisiones basada en Eventos, Los médicos responden al escenario clínico y tratan los síntomas con un pensamiento limitado en cuanto a la causa subyacente. Se hace una intervención y se reevalúa la situación. El médico puede a veces volver al diagnóstico sobre la base de la respuesta a la terapia. Esta estrategia se utiliza a menudo para un paciente críticamente enfermo, como uno en insuficiencia respiratoria aguda. La estrategia basada en eventos a menudo se combina con el método de exclusión del peor escenario posible., El método basado en eventos es particularmente adecuado para el entorno del departamento de emergencias; sin embargo, tiende a ser reactivo en lugar de proactivo.
eliminar las condiciones que amenazan la vida del diferencial es más importante que hacer el diagnóstico correcto de una condición benigna
poner en práctica la toma de decisiones
descartar posibles PRESENTACIONES que amenazan la vida es una alta prioridad en la medicina de emergencia., Eliminar las condiciones que amenazan la vida del diferencial es más importante que hacer el diagnóstico correcto de una condición benigna, ver el caso adjunto. El punto importante es que si una enfermedad, condición o lesión en particular no se considera, tarde o temprano se puede pasar por alto.
un buen médico debe ser consciente del concepto de cierre prematuro. Esto ocurre cuando se hace un diagnóstico incorrecto en una etapa temprana del encuentro con el paciente., En estos casos, el diagnóstico diferencial es demasiado estrecho, y el proveedor de atención médica no considera otras posibilidades que podrían explicar la queja que presenta el paciente. Como resultado, se persigue un diagnóstico incorrecto y se puede pasar por alto la verdadera condición subyacente. Mantenga una mente abierta y un amplio diferencial. A medida que se adquiera nueva información, o si la condición del paciente cambia, el diferencial debe ser reevaluado y ajustado. Si los nuevos datos no apoyan el diagnóstico principal, se deben considerar otras afecciones., El cierre prematuro y el fracaso para reevaluar continuamente el diagnóstico diferencial pueden conducir a resultados catastróficos.
al crear un diagnóstico diferencial, es extremadamente importante crear una lista que incluya todos los diagnósticos probables, así como todas las condiciones potencialmente mortales, incluso si son poco frecuentes o menos probables. Hay un viejo dicho que dice: «no se puede hacer un diagnóstico en el que no se piensa.»Dado un paso más allá, si no piensas en un diagnóstico en particular, lo perderás. En los estudios de casos de este capítulo se describen esos ejemplos.,
entonces, ¿cómo se empieza a construir un diagnóstico diferencial? Como estudiante junior con experiencia clínica limitada, un buen diferencial se extrae más a menudo de su fondo de conocimientos médicos y menos de su experiencia clínica. Por esta razón, debido a que la medicina de emergencia es en muchos sentidos una especialidad impulsada por la competencia, es útil revisar las causas comunes y potencialmente graves de las quejas principales que se encuentran rutinariamente. Comenzar su rotación con un fondo sólido de conocimientos médicos le permitirá desarrollar diferenciales más profundos desde el primer día.,
al final, el desarrollo de un diagnóstico diferencial en Medicina de urgencias es un proceso activo que incorpora una variedad de habilidades de toma de decisiones. La recolección de datos, las pruebas de hipótesis y el tratamiento a menudo ocurren simultáneamente. Los médicos deben tener especial cuidado para evitar el cierre prematuro de los casos para evitar errores. El verdadero arte de desarrollar y trabajar a través de su diagnóstico diferencial a menudo se hace por el equilibrio de descartar las condiciones que amenazan la vida y diagnosticar correctamente las condiciones probables. Recuerde que no todos los diagnósticos se harán en el Departamento de emergencias., La importancia de desarrollar un diferencial específico de caso es que su evaluación del caso tendrá un profundo impacto en sus pruebas de diagnóstico y manejo.
lectura sugerida
- Sandu H, Carpenter C, Freeman K, et al. Toma de decisiones clínicas: abriendo la caja negra del razonamiento cognitivo. Ann Emerg Med. 2006;48:713–719.
- Este artículo describe el proceso de toma de decisiones y las diferentes estrategias cognitivas utilizadas para tomar decisiones.
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