Deficiencia de la subclase IgG

La inmunoglobulina (Ig) principal en la sangre humana es la IgG. Esta es la segunda proteína circulante más abundante y contiene anticuerpos protectores a largo plazo contra muchos agentes infecciosos. IgG es una combinación de cuatro tipos ligeramente diferentes de IgG llamados subclases IgG: IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4. Cuando una o más de estas subclases es persistentemente baja y la IgG total es normal, una deficiencia de subclase está presente., Aunque esta deficiencia puede explicar ocasionalmente los problemas de un paciente con infecciones, la deficiencia de la subclase IgG es un diagnóstico controvertido y los expertos no están de acuerdo sobre la importancia de este hallazgo como causa de infecciones repetidas.el diagnóstico erróneo de la deficiencia de la subclase IgG como causa de presunta inmunodeficiencia es común, lo que a menudo conduce al uso innecesario a largo plazo de la terapia de reemplazo de Ig. Una deficiencia de subclase necesita ser considerada y buscada solo bajo circunstancias especiales discutidas en este capítulo.,

definición de deficiencia de la subclase IgG

Los anticuerpos también se llaman inmunoglobulinas. Hay cinco tipos o clases de inmunoglobulina: IgG, IgA, IgM, IgD e IgE. (Vea el capítulo titulado » El sistema inmune y las enfermedades de inmunodeficiencia primaria.») La mayoría de los anticuerpos en la sangre y el líquido que rodea los tejidos y las células del cuerpo son de la clase IgG. La clase IgG de anticuerpos se compone de cuatro subtipos diferentes de moléculas IgG llamadas subclases IgG. Estos se denominan IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4.,

Los pacientes con niveles persistentemente bajos de una o dos subclases de IgG y un nivel normal de IgG total tienen una deficiencia selectiva de la subclase de IgG.

mientras que todas las subclases de IgG contienen anticuerpos a los componentes de muchas bacterias y virus causantes de enfermedades, cada subclase cumple una función ligeramente diferente en la protección del cuerpo contra las infecciones. Por ejemplo, las subclases IgG1 e IgG3 son ricas en anticuerpos contra proteínas como las toxinas producidas por las bacterias difteria y tétanos, así como anticuerpos contra proteínas virales., Por el contrario, los anticuerpos IgG2 son predominantemente contra el recubrimiento (cápsula) de polisacáridos (azúcar complejo) de ciertas bacterias productoras de enfermedades (como Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae).

la IgG en el torrente sanguíneo es 60-70% IgG1, 20-30% IgG2, 5-8% IgG3 y 1-3% IgG4. La cantidad de las diferentes subclases de IgG presentes en el torrente sanguíneo varía con la edad. Por ejemplo, IgG1 e IgG3 alcanzan niveles normales en adultos a los 5-7 años de edad, mientras que los niveles de IgG2 e IgG4 aumentan más lentamente, alcanzando niveles en adultos a los 10 años de edad., En los niños pequeños, la capacidad de producir anticuerpos IgG2 contra los recubrimientos de polisacáridos de las bacterias se desarrolla más lentamente que la capacidad de producir anticuerpos contra las proteínas.

Las deficiencias de las subclases de IgG afectan solo a las subclases de IgG (generalmente IgG2 o IgG3), con inmunoglobulinas totales normales de IgG e IgM y otros componentes del sistema inmunitario en niveles normales. Estas deficiencias pueden afectar solo a una subclase o involucrar una asociación de dos subclases, como IgG2 e IgG4.

Las deficiencias de IgG2 o IgG3 son las deficiencias de subclase IgG más comunes., Dado que la IgG1 comprende el 60% del nivel total de IgG, la deficiencia de IgG1 generalmente baja el nivel total de IgG por debajo del rango normal, lo que resulta en hipogammaglobulinemia.

IgG4 está presente en niveles muy bajos en niños menores de 10 años de edad, por lo que las deficiencias de IgG4 generalmente no se diagnostican antes de los 10 años. La IgG4 puede ser indetectable en el suero de muchos individuos adultos «normales», y por lo tanto la IgG4 baja sola es evidencia insuficiente de un trastorno por deficiencia de anticuerpos que requiere reemplazo de Ig.,

Todos los pacientes con deficiencia de la subclase IgG requieren una evaluación diagnóstica más extensa que incluya la demostración de una respuesta deficiente de anticuerpos al desafío vacunal antes de que se diagnostique al paciente con una deficiencia clínicamente significativa de la subclase IgG que requiera un tratamiento específico que puede incluir terapia de reemplazo con Ig.

Las deficiencias de la subclase IgG pueden estar asociadas con otras anormalidades de las inmunoglobulinas. Un patrón común es la deficiencia de las subclases IgG2 e IgG4 asociada con la deficiencia de IgA., Las deficiencias de la subclase IgG también son un componente integral de otras enfermedades de inmunodeficiencia primaria bien conocidas, como el síndrome de Wiskott-Aldrich y Ataxia-Telangiectasia.

Las deficiencias de la subclase IgG a veces se asocian con respuestas pobres o parciales a los polisacáridos neumocócicos, específicamente la deficiencia de IgG2 con o sin deficiencia de IgG4. Recientemente, se encontró que una serie de enfermedades inflamatorias, incluidas algunas formas de pancreatitis, están asociadas con un nivel elevado de IgG4. Las causas de esta elevación no están claras en este punto.,

presentaciones clínicas de deficiencia de la subclase IgG

Los pacientes con cualquier forma de deficiencia de la subclase IgG sufren ocasionalmente infecciones respiratorias recurrentes similares a las observadas en otros síndromes de deficiencia de anticuerpos, principalmente infecciones con bacterias encapsuladas como Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Un aumento de la frecuencia de infecciones virales de las vías respiratorias superiores puede no ser una indicación de deficiencia de anticuerpos. Por lo tanto, es fundamental distinguir entre las infecciones causadas por virus respiratorios de las debidas a patógenos bacterianos.,

a menudo, un niño con deficiencia de la subclase IgG acudirá primero a la atención de un proveedor de atención médica debido a infecciones recurrentes del oído y/o de los senos paranasales, pero también pueden haber ocurrido bronquitis y neumonía. Las infecciones en pacientes con deficiencia selectiva de la subclase IgG pueden no ser tan graves como las infecciones en pacientes con deficiencias más significativas de anticuerpos e inmunoglobulinas, como Agammaglobulinemia o inmunodeficiencia variable común (IDVC).

sin embargo, algunos pacientes con deficiencia de la subclase IgG pueden parecer muy similares a los pacientes con deficiencia grave de inmunoglobulina., En raras ocasiones, los pacientes con deficiencia de la subclase IgG pueden tener episodios recurrentes de meningitis bacteriana o infecciones del torrente sanguíneo (sepsis).

diagnóstico de deficiencia de la subclase IgG

La medición de los niveles de la subclase IgG no se recomienda universalmente como parte de la evaluación de la inmunidad mediada por anticuerpos en pacientes con infecciones recurrentes o graves. La evaluación de subclases de IgG agrega costo y no siempre es confiable, por lo que todos los valores anormales deben repetirse al menos una vez en una muestra de sangre separada. Cuando se miden subclases, las cuatro subclases deben determinarse al mismo tiempo.,

es importante considerar que los niveles de la subclase IgG varían hacia arriba o hacia abajo con el tiempo, y los rangos normales utilizados en diferentes laboratorios también varían. Los valores de «rango normal» generalmente se definen como aquellos valores encontrados en el 95% de los individuos normales de la edad de esa persona. Desafortunadamente, algunos médicos y pacientes olvidan al usar este rango que el 2.5% de los individuos normales tendrán valores que caen por debajo de ese rango «normal» y el 2.5% de los individuos normales tendrán valores por encima de ese rango. (Vea el capítulo titulado » pruebas de laboratorio.,») Por lo tanto, los valores de prueba por debajo del» rango normal » pueden no indicar necesariamente un valor anormalmente bajo, particularmente si el valor es solo una pequeña distancia por debajo del rango indicado.

El hallazgo de una deficiencia de la subclase IgG debe provocar una reevaluación durante un período de meses antes de determinar que el paciente es verdaderamente inmunodeficiente. Las deficiencias de las subclases deben interpretarse cuidadosamente teniendo en cuenta el estado clínico del paciente, así como la capacidad de la persona para producir anticuerpos específicos en respuesta a las vacunas.,

Se puede recomendar la medición de subclases de IgG en presencia de anomalías asociadas conocidas, particularmente si también están presentes infecciones recurrentes., Estas circunstancias incluyen:

• Pacientes con deficiencia de IgA con infecciones recurrentes para determinar si hay una deficiencia asociada de las subclases IgG2 e IgG4
• Wiskott-Aldrich y Ataxia-Telangiectasia pacientes al inicio de infecciones recurrentes
• deficiencia de anticuerpos específicos pacientes con inmunglobulinas totales normales

otra indicación para la evaluación podría ser la confirmación de un diagnóstico previo de deficiencia de la subclase IgG realizado en otro laboratorio o clínica.,

herencia de deficiencia de la subclase IgG

No se ha observado un patrón claro de herencia en las deficiencias de la subclase IgG. Tanto hombres como mujeres pueden verse afectados. Ocasionalmente, dos individuos con deficiencia de la subclase IgG pueden encontrarse en la misma familia. En algunas familias, las deficiencias de la subclase IgG se han encontrado en algunos miembros de la familia, mientras que otros miembros de la familia pueden tener deficiencia de IgA o CVID. Se ha encontrado una deleción génica parcial en algunos pacientes con deficiencia de Subclase IgG.,

tratamiento de la deficiencia de la subclase IgG

las infecciones recurrentes o crónicas de los oídos, los senos paranasales y los pulmones necesitan un tratamiento integral para prevenir el daño permanente que podría resultar en pérdida de audición o enfermedad pulmonar crónica. También es importante alentar a los pacientes a continuar las actividades normales de la vida diaria, como la escuela o el trabajo.

el pilar del tratamiento incluye el uso adecuado de antibióticos para tratar y prevenir infecciones. El tipo y la gravedad de la infección suelen determinar el tipo de antibiótico utilizado y la duración del tratamiento., La inmunización adicional con vacunas antineumocócicas también se puede utilizar para mejorar la inmunidad.

La terapia con Ig es una opción para pacientes sintomáticos seleccionados que tienen deficiencias persistentes de la subclase IgG, respuestas deficientes documentadas a las vacunas de polisacáridos y que fracasan en la terapia profiláctica con antibióticos. (Vea el capítulo titulado » terapia de inmunoglobulina y otras terapias médicas para deficiencias de anticuerpos.») La decisión de comenzar la terapia de reemplazo de Ig debe ser discutida cuidadosamente con el proveedor de atención médica, y la mayoría de las aseguradoras requerirán documentación de que el tratamiento más conservador ha fracasado., Además de los estudios de laboratorio que muestran niveles persistentemente bajos de subclase de IgG y Respuestas deficientes de anticuerpos a las vacunas, esto también puede incluir evidencia de cultivo de infección bacteriana, estudios de rayos X consistentes con infección activa y documentación de que el tratamiento antibiótico no tuvo éxito en el control de las infecciones.

dado que muchos niños pequeños parecen superar sus deficiencias de la subclase IgG, a medida que crecen, es importante reevaluar al paciente para determinar si la deficiencia de la subclase todavía está presente., La reevaluación requiere la interrupción de la terapia de reemplazo de Ig (generalmente en los meses de verano, cuando las infecciones son menos frecuentes) y al menos de cuatro a seis meses de observación antes de que se vuelvan a probar los niveles de IgG. Si la deficiencia de la subclase se ha resuelto, es posible que ya no se necesite terapia de reemplazo de Ig. Si las infecciones reaparecen, se puede reiniciar el tratamiento con Ig. En adolescentes y adultos, la deficiencia de la subclase es menos probable que se supere o se resuelva.,

Los pacientes con infecciones frecuentes y deficiencias persistentes de la subclase IgG con anticuerpos antipolisacáridos normales también deben ser tratados con la prevención adecuada, la vacuna y la terapia antibiótica, tal vez incluso considerando el uso de reemplazo de Ig si otro tratamiento falla. Sin embargo, algunas aseguradoras pueden no cubrir los costos de reemplazo de Ig en tales casos y los costos asociados generalmente ascienden a muchos miles de dólares anuales.,

expectativas para los pacientes con deficiencia de la subclase IgG

La Historia natural de los pacientes con deficiencia selectiva de la subclase IgG no se comprende completamente, pero el pronóstico es generalmente bueno. Muchos niños parecen superar su deficiencia a medida que crecen. Para aquellos pacientes con una deficiencia persistente, el uso de antibióticos y, en ciertas circunstancias, el uso de terapia de reemplazo de Ig puede prevenir infecciones graves y complicaciones como deterioro de la función pulmonar, pérdida de audición o lesiones en otros sistemas orgánicos.,

estudios recientes han demostrado que muchos niños con una deficiencia de subclase en la primera infancia (menores de 5 años de edad) desarrollan niveles normales de subclase y la capacidad de producir anticuerpos contra las vacunas de polisacáridos a medida que crecen. Sin embargo, las deficiencias de la subclase IgG pueden persistir en algunos niños y adultos. En algunos casos, una deficiencia selectiva de Subclase IgG puede convertirse en una deficiencia de anticuerpos más grave, como CVID. (Vea el capítulo titulado » deficiencia inmune variable común.,») En este momento, no es posible determinar qué pacientes tendrán el tipo transitorio de deficiencia de subclase y qué pacientes pueden desarrollar posteriormente una inmunodeficiencia más significativa. Por estas razones, es necesario reevaluar regularmente los niveles y la función de las inmunoglobulinas, así como los niveles de la subclase IgG.

extraído de la IDF Patient & Family Handbook for Primary Immunodeficiency Diseases quinta edición. Copyright 2013 por Immune Deficiency Foundation, USA., Esta página contiene información médica general que no se puede aplicar de forma segura a ningún caso individual. El conocimiento y la práctica médica pueden cambiar rápidamente. Por lo tanto, esta página no debe utilizarse como sustituto del consejo médico profesional.