mientras se relaja en casa alrededor de las 4 PM, Alan Sarangelo, un terapeuta respiratorio jubilado de 62 años, siente que el lado izquierdo de su cara se adormece. Su esposa, una enfermera, sospecha que puede estar teniendo un derrame cerebral e inmediatamente llama al 911.
a las 4:25 PM, El Sr. Sarangelo es transportado de manera urgente al Departamento de emergencias (ED) de un centro primario de accidentes cerebrovasculares acreditado por la Comisión Conjunta. Allí, los médicos notan su habla torcida, caída facial del lado izquierdo y dificultad para sostener su brazo izquierdo hacia arriba durante más de unos segundos., Sus signos vitales son presión arterial (Pa) 189/112 mm Hg; pulso, 112 Latidos/minuto; frecuencia respiratoria (RR), 23 respiraciones/minuto; y saturación de oxígeno 96% en el aire ambiente. La esposa del Sr. Sarangelo les dice que tiene un historial de diabetes tipo 2, hipertensión e hiperlipidemia.
para los pacientes con accidente cerebrovascular que cumplen con ciertos criterios, la terapia trombolítica para descomponer los coágulos de sangre es la opción de tratamiento principal. Tissue plasminogen activator (TPA), el trombolítico más utilizado, es una proteína que cataliza la conversión del plasminógeno en plasmina, la principal enzima que descompone los coágulos., Para ser elegible para tPA, el paciente debe llegar a un centro certificado de accidentes cerebrovasculares tan pronto como sea posible después del inicio de los síntomas. Según algunas estimaciones, solo el 3% al 5% de los pacientes con accidente cerebrovascular llegan al hospital a tiempo para recibir tPA.
a pesar de las campañas para educar al público a buscar ayuda inmediata para los síntomas de un accidente cerebrovascular sospechoso, muchas personas esperan horas antes de hacerlo. O en lugar de llamar al 911, se llevan el coche de la familia. Obviamente, no se dan cuenta de que los minutos perdidos significan pérdida de tejido cerebral o que el accidente cerebrovascular es una emergencia potencialmente mortal que justifica una llamada inmediata al 911. (Ver qué tan frecuente es el accidente cerebrovascular?,)
como enfermera, su evaluación de los signos y síntomas del paciente y su conocimiento del tratamiento del accidente cerebrovascular son vitales. Todas las enfermeras deben conocer las señales de advertencia de un accidente cerebrovascular, enseñar a los pacientes y a las familias acerca de estas pistas clave y difundir la importancia de obtener ayuda inmediata. La evaluación temprana y el tratamiento rápido son fundamentales para salvar células cerebrales y vidas.
El accidente cerebrovascular ocurre en dos tipos principales: isquémico (causado por un coágulo) y hemorrágico (causado por sangrado en el cerebro). Ambos tipos privan al tejido cerebral de oxígeno, lo que lleva a la muerte celular y a una lesión cerebral permanente.,
aproximadamente el 87% de los accidentes cerebrovasculares son isquémicos. Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos representan solo alrededor del 13% de los accidentes cerebrovasculares, pero son más letales que los accidentes cerebrovasculares isquémicos, causando aproximadamente el 40% de todas las muertes por accidentes cerebrovasculares. (Ver datos sobre el accidente cerebrovascular hemorrágico.) Un accidente cerebrovascular isquémico puede ser trombótico o embólico.
• un accidente cerebrovascular trombótico ocurre cuando se forma un trombo (coágulo) en una arteria cerebral.
• un accidente cerebrovascular embólico ocurre cuando un trombo migra al cerebro desde otra parte del cuerpo, típicamente el corazón o una arteria carótida.,
El ictus isquémico puede ser potencialmente tratado con terapia trombolítica si el paciente cumple con criterios estrictos de administración. Los ataques isquémicos transitorios (a veces llamados ministrokes) son un tipo de accidente cerebrovascular isquémico. (Ver Spotlight on TIAs.)
factores de riesgo de accidente cerebrovascular
casi la mitad (49%) de los estadounidenses tienen al menos uno de los tres principales factores de riesgo de accidente cerebrovascular: presión arterial alta, colesterol alto o tabaquismo. Estos factores de riesgo pueden ser modificados por cambios de comportamiento. Otros factores de riesgo modificables incluyen inactividad física, obesidad y diabetes tipo 2.,
Además, el accidente cerebrovascular está estrechamente relacionado con la fibrilación auricular (FA): aproximadamente el 15% de las personas que tienen accidentes cerebrovasculares tienen fa, una arritmia en la que la sangre puede acumularse en el corazón y formar un coágulo que viaja al cerebro para causar un accidente cerebrovascular. El manejo adecuado de la FA con anticoagulantes puede ayudar a prevenir un accidente cerebrovascular.
los factores de riesgo no modificables para el accidente cerebrovascular incluyen los siguientes:
• edad: por cada década después de los 55 años, las probabilidades de tener un accidente cerebrovascular aproximadamente se duplican.,
• antecedentes personales de accidente cerebrovascular, AIT o infarto de miocardio (IM): el riesgo de accidente cerebrovascular aumenta en gran medida para las personas que ya han tenido un accidente cerebrovascular o un IM. Los ait son fuertes predictores de futuros accidentes cerebrovasculares.
• antecedentes familiares: tener un familiar de primer grado que ha tenido un accidente cerebrovascular aumenta su riesgo de accidente cerebrovascular.
• Raza: Los afroamericanos tienen casi el doble de riesgo de tener accidentes cerebrovasculares por primera vez en comparación con los blancos. También tienen tasas más altas de muerte por accidente cerebrovascular.
• GÉNERO: Las mujeres tienen más accidentes cerebrovasculares que los hombres y son más propensos a morir a causa de ellos., Su mayor riesgo se debe en parte al uso de anticonceptivos orales y a la terapia de reemplazo hormonal posmenopáusica.
evaluar a los pacientes para el accidente cerebrovascular
El accidente cerebrovascular o la sospecha de accidente cerebrovascular es una emergencia que requiere una respuesta inmediata. Si sospecha que su paciente está teniendo un accidente cerebrovascular, active una alerta de accidente cerebrovascular, notifique al médico o llame al 911 (según su ubicación).
para detectar un accidente cerebrovascular rápidamente, los socorristas y otros proveedores de primera línea utilizan varias escalas de accidentes cerebrovasculares bien conocidas, incluidas la escala de accidentes cerebrovasculares de Cincinnati y la escala de accidentes cerebrovasculares prehospitalarios de los Ángeles., Estas escalas comparten muchos elementos similares, algunos de los cuales son parte del examen rápido. (Ver rápido y rápido.)
el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y accidentes cerebrovasculares describe estos signos y síntomas principales del accidente cerebrovascular:
• entumecimiento o debilidad repentinos de la cara, los brazos o las piernas
• confusión repentina o problemas para hablar o comprender a los demás
• problemas repentinos para ver en uno o ambos ojos
• problemas repentinos para caminar, mareos o pérdida del equilibrio o la coordinación
• dolor de cabeza intenso repentino sin causa conocida.,
herramientas de NIHSS y mNIHSS
los enfermeros que manejan pacientes con accidente cerebrovascular agudo deben desarrollar su experiencia en la administración de la escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de la salud (NIHSS), una herramienta que cuantifica objetivamente el deterioro del accidente cerebrovascular de un paciente. El NIHSS consta de 11 ítems que califican el funcionamiento neurológico del paciente, incluyendo nivel de conciencia, mejor mirada, campos visuales, parálisis facial, función motora, ataxia de las extremidades, función sensorial, lenguaje, articulación y falta de atención. Cuanto menor sea la puntuación, mejor será el pronóstico del paciente., El NIHSS modificado (mNIHSS), una versión corta del NIHSS, es menos ampliamente utilizado pero tiene mejor confiabilidad inter-evaluador que el NIHSS más antiguo.
su papel en la terapia trombolítica y la activación de la alerta de accidente cerebrovascular
su evaluación inicial de un paciente con sospecha de accidente cerebrovascular debe incluir las vías respiratorias, la respiración y la circulación, seguida de una evaluación neurológica utilizando el NIHSS o el mNIHSS, según la política del centro. Si sospecha un accidente cerebrovascular, notifique inmediatamente al médico tratante, quien llamará para una alerta de accidente cerebrovascular o un accidente cerebrovascular en código.,
una alerta de trazo o trazo de código debe ejecutarse tan eficientemente como un código azul. Las enfermeras deben tener funciones preasignadas que incluyen extraer sangre para el trabajo de laboratorio, mantener la comunicación con la familia del paciente y comunicarse con los médicos y el personal de tomografía computarizada (TC).
conecte al paciente al monitor cardíaco para rastrear el ritmo cardíaco y use un oxímetro para monitorear el estado de oxigenación. Implementar precauciones de aspiración y convulsiones., Tenga en cuenta que existe controversia sobre si elevar la cabeza de la cama porque esto puede aumentar la presión intracraneal; sin embargo, se debe considerar un mayor riesgo de aspiración (por no elevar la cabeza de la cama). Asegúrese de seguir la política y el procedimiento de facilidad.
Protocolo del equipo de alerta de accidente cerebrovascular
Los siguientes pasos constituyen un protocolo típico del equipo de alerta de accidente cerebrovascular con el objetivo de obtener una tomografía computarizada dentro de los 25 minutos posteriores a la llegada del paciente al hospital.,
monitorización de la presión arterial
si el paciente es candidato a apt, mantener la PA sistólica por debajo de 185 mm Hg y la PA diastólica por debajo de 110 mm Hg. Espere que el médico ordene labetalol o nicardipino para reducir la PA a las presiones de meta. Si la PA no se puede mantener por debajo de estos objetivos, el paciente no es candidato a tPA. Precaución: la reducción rápida de la PA está contraindicada porque puede reducir la perfusión al tejido cerebral isquémico.
TC: el estándar de oro
una tomografía computarizada sin contraste del cerebro es la prueba diagnóstica de elección para descartar un accidente cerebrovascular hemorrágico en una emergencia., El tiempo es crítico, ya que los estudios muestran que los retrasos en la administración de tPA se correlacionan con resultados más precarios para los pacientes. El paciente debe someterse a una tomografía computarizada dentro de los 25 minutos de su llegada a un centro de accidentes cerebrovasculares. El radiólogo debe leer la tomografía computarizada dentro de los 45 minutos posteriores a la llegada del paciente. Un accidente cerebrovascular hemorrágico «ilumina» la imagen escaneada con áreas hiperdensas de sangrado, lo que hace que el paciente no sea elegible para tPA. La exploración también puede detectar un tumor cerebral, lo que también descarta el tPA. Una enfermera, un médico o ambos deben acompañar al paciente (que debe estar en un monitor) a la tomografía computarizada.,
criterios de inclusión y exclusión para tPA
para pacientes con ictus isquémico, el objetivo es restaurar rápidamente la perfusión cerebral para salvar las células cerebrales isquémicas pero viables. Los pacientes que reciben tPA tienen un 30% más de probabilidades de un buen desenlace a los 3 meses después del accidente cerebrovascular.
para calificar para el tPA, los pacientes deben cumplir con criterios de inclusión estrictos; aquellos de 18 años o más con un accidente cerebrovascular isquémico confirmado por TC pueden cumplir con estos criterios. Sin embargo, el médico debe considerar muchos criterios de exclusión importantes. (Ver Contraindicaciones clave para el tPA.,)
una respuesta exitosa al apt requiere una adhesión cuidadosa al Protocolo de administración. Esta terapia debe comenzar tan pronto como sea posible, dentro de las 3 horas (o en algunos casos, 4,5 horas) de la aparición de los síntomas. Si el medicamento se administra más allá de esta ventana de administración, el riesgo de hemorragia intracraneal por tPA aumenta. (Ver hora dorada: tiempo de puerta a tratamiento para pacientes con ictus isquémico.)
para ayudar a determinar la elegibilidad para el tPA de su paciente, lleve a cabo un historial completo y una evaluación, que incluya los signos vitales y el nivel de glucosa en sangre en el punto de atención., Si un familiar está presente, pregúntele a esta persona si sabe a qué hora comenzaron los síntomas del paciente. Utilice su tiempo de evaluación sabiamente. Teniendo en cuenta los criterios de exclusión del tPA, reúna la mayor cantidad de información pertinente posible sobre los antecedentes del paciente.
la decisión de iniciar el tratamiento con tPA debe considerarse cuidadosamente después de la consulta entre el médico y el paciente o el portavoz del paciente. El paciente o portavoz debe dar su consentimiento al procedimiento después de haber sido completamente informado de los riesgos y beneficios., Los riesgos incluyen sangrado en el cerebro, sangrado interno (que no sea en el cerebro) y reacciones alérgicas. La reacción alérgica más frecuente es el angioedema, que ocurre en el 1% al 2% de los pacientes. Manténgase alerta en caso de urticaria y labio u otra hinchazón perioral; notifique al médico inmediatamente si esto ocurre.
monitoreo de Cuidados Críticos
para evaluar el deterioro neurológico, los pacientes que reciben tPA deben someterse a una evaluación neurológica cada 15 minutos con el NIHSS o mNIHSS (dependiendo del Protocolo del centro) durante la infusión de 1 hora y la primera hora después de que finalice la infusión., Los controles neurológicos deben repetirse cada 30 minutos durante las 6 horas siguientes y luego cada hora hasta 24 horas después de la perfusión. Espere que el médico ordene una tomografía computarizada de seguimiento o una resonancia magnética en la marca de 24 horas.
continúe monitorizando y controlando la PA según sea necesario cada 15 minutos durante la primera hora después de que finalice la perfusión, cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas, y luego cada hora desde la octava hora después de la perfusión hasta la hora 24. Retenga la ingesta oral hasta que se complete y documente una evaluación de la deglución., Las enfermeras que trabajan en los centros de accidentes cerebrovasculares reciben educación para realizar una prueba de deglución al lado de la cama utilizando una herramienta validada. La evaluación de la deglución es una prioridad para los pacientes con accidente cerebrovascular, que tienen un alto riesgo de neumonía por aspiración, una complicación grave que representa del 15% al 20% de las muertes relacionadas con el accidente cerebrovascular.,
dispositivos de recuperación de coágulos de Stent para ictus isquémico agudo
Además de tPA, las directrices actualizadas en 2015 de la American Heart Association / American Stroke Association respaldan el uso de dispositivos de recuperación de coágulos de stent (similares a los utilizados para abrir arterias coronarias obstruidas) para pacientes cuidadosamente seleccionados con ictus isquémico agudo de gran tamaño. Este tratamiento endovascular, realizado por un neurointervencionista, puede reducir en gran medida el riesgo de discapacidad permanente.
los recuperadores de coágulos de Stent son tubos finos de malla de alambre que atrapan el coágulo de sangre y permiten que se extraiga del cerebro., Hecho con el paciente bajo sedación o anestesia general, el procedimiento se asemeja al cateterismo cardíaco. Se ofrece a los pacientes que han recibido tPA y debe iniciarse dentro de las 6 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular y completarse antes de las 8 horas.
Este procedimiento tiene ciertos riesgos. Además, solo un número limitado de centros integrales de accidentes cerebrovasculares lo ofrecen, aunque el número está aumentando. Afortunadamente, el transporte rápido de cuidados críticos a un centro integral de accidentes cerebrovasculares es una realidad creciente, incluso desde ubicaciones rurales. (Nota: los centros primarios de accidentes cerebrovasculares están certificados para atender a la mayoría de los pacientes con accidentes cerebrovasculares isquémicos., Los centros integrales de accidentes cerebrovasculares ofrecen atención para todo tipo de pacientes con accidentes cerebrovasculares, ofreciendo procedimientos mínimamente invasivos para la recuperación de coágulos y neurocirugía para procedimientos complejos, como el recorte de aneurisma cerebral.)
cuidados de enfermería: una diferencia crítica para pacientes con ictus
El Sr. Sarangelo responde bien a dos empujes intravenosos de 10 mg de labetalol para disminuir su presión sistólica por debajo de 185 mm Hg y la presión diastólica por debajo de 110 mm Hg. Después de que los médicos determinen que es un buen candidato para el tPA, recibe la infusión.
eventualmente, el Sr., Sarangelo se recupera completamente de su derrame cerebral sin déficits residuales. Un mes después, regresa al centro de accidentes cerebrovasculares para agradecer al personal de enfermería. Afortunadamente para él, su esposa reconoció las señales de advertencia de un derrame cerebral y llamó al 911 de inmediato. De lo contrario, podría haber sido inelegible para la terapia trombolítica para salvar el cerebro que recibió.
incluso si no trabaja en un centro de accidentes cerebrovasculares, su conocimiento de la evaluación de accidentes cerebrovasculares y el cronograma para el cuidado emergente de un accidente cerebrovascular isquémico pueden ayudar a minimizar los efectos devastadores del accidente cerebrovascular e incluso salvar la vida de su paciente., Enseñe a los pacientes sobre los signos y síntomas del accidente cerebrovascular. Proporcionar educación sobre los principales factores de riesgo modificables para el accidente cerebrovascular y alentar a los pacientes a hacer cambios en el estilo de vida para reducir su riesgo de accidente cerebrovascular. Lo más importante es instarlos a que llamen al 911 si ellos o un ser querido presentan signos y síntomas de un accidente cerebrovascular.
Dorothy Moore es enfermera en el Departamento de Emergencias de Kaiser Permanente, en Oakland, California, y profesora adjunta en la Universidad Estatal de California en Hayward.
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