v Této kapitole byl uveden z urgentní Medicíny Stáž Primer, 2008, Kapitola 9, se svolením Redakce, pro snadné prohlížení na mobilních zařízeních.
do této doby byste měli být obeznámeni s tradičním konceptem diferenciální diagnózy, ve které je generován a vyloučen seznam možných diagnóz, dokud není zjištěna konečná diagnóza., Stejně jako ostatní oblasti medicíny je pro péči o pacienty v nouzi nezbytný vývoj diferenciální diagnózy, ale proces vývoje diferenciální diagnózy v nouzové medicíně je charakteristický.
V urgentní medicíně, jsme se zaměřit nejen na pravděpodobnou diagnózu, ale musí také přemýšlet o potenciálně život ohrožující diagnózy nebo jiné problémy, které by mohly ohrozit pacienta, pokud opožděné nebo zmeškané.
v tradičním modelu jsou příznaky a příznaky pacienta rozděleny do seznamu problémů(např., Diferenciální diagnóza je generována ze seznamu problémů pacientů. V urgentní medicíně, jsme se zaměřit nejen na pravděpodobnou diagnózu, ale musí také přemýšlet o potenciálně život ohrožující diagnózy nebo jiné problémy, které by mohly ohrozit pacienta, pokud opožděné nebo zmeškané. Možná nikdy neuděláme konečnou diagnózu, ale můžeme alespoň vyloučit život ohrožující stavy.
lékařské rozhodování
v lékařském rozhodovacím procesu se používá několik kognitivních strategií., Tyto strategie zahrnují hypotheticodeductive, algoritmické, rozpoznávání, rule-out-v nejhorším případě vyčerpávající, a event driven strategie. Každá z těchto strategií má výhody a nevýhody. Aby se zabránilo chybám, je užitečné, aby lékaři pochopili, které strategie používají a jaká jsou omezení konkrétní strategie.
Hypotetickodeduktivní rozhodování
Hypotetickodeduktivní je nejčastější rozhodovací strategií. Předběžná diagnóza se provádí na základě řady závěrů., Tato strategie je nejvíce jako staromódní detektiv, který shromažďuje stopy o konkrétním podezřelém. Pracovní diagnóza je testována a rafinována, jak jsou objevena nová data. Je důležité, aby byla tato hypotéza testována a ověřována. Selhání změny kurzu při shromažďování protichůdných informací může vést k nesprávné diagnóze kvůli předčasnému uzavření. Výhodou hypotetickéodeduktivní metody je, že je flexibilní.
Případová studie
45letý muž představuje v zimních měsících stížnost na bolest hlavy a nevolnost., Jeho stížnosti začaly včera a ráno se objevily horší a zlepšovaly se po celý den. Jako lékařský detektiv, pokud nepovažujete toxicitu oxidu uhelnatého a jeho stížnosti připisujete nešpecifickému onemocnění, vynecháte kritickou diagnózu.
algoritmické rozhodování
v algoritmické metodě je následována řada kroků pro zjednodušení rozhodovacího procesu. Příkladem mohou být cesty bolesti na hrudi nebo diagnostické algoritmy plicní embolie., Tento typ modelu se snadno učí a může zlepšit péči o určité pacienty; algo-rithmy jsou však často příliš nepružné na pokrytí všech situací. Jednorázový přístup k pacientům může vést k problémům, pokud prezentace pacienta neodpovídá algoritmu.
dobrý lékař musí mít na paměti koncept předčasného uzavření.
rozpoznávání vzorů
v rozpoznávání vzorů se řada příznaků a příznaků shlukuje do známého seskupení. Rozpoznávání vzorů často používají zkušení lékaři s rozsáhlými klinickými zkušenostmi., Rozpoznávání vzoru podléhá předčasnému uzavření a ukotvení zkreslení, ve kterém lékaři i nadále držet s původní diagnózou navzdory konfliktním datům. Ukotvení zkreslení se týká tendence spoléhat se příliš silně nebo“ ukotvit “ na jednu informaci během rozhodovacího procesu. Neschopnost začlenit nová data je známá jako bias potvrzení. Bias potvrzení lze porovnat s uzavřenou myslí., Tento vzorec rozhodování se týká tendence přidávat váhu nebo hodnotu faktům, které potvrzují nebo podporují něčí přesvědčení, zatímco ignorují nebo podceňují relevanci protichůdných informací.
Pravidlo-Out-Nejhorší Scénář
pravidlo-out-nejhorší-scénář metoda je navržen tak, aby eliminovat život ohrožující diagnózy pro dané klinické prezentace, spíše než se zaměřit na nejpravděpodobnější diagnóza. Tento styl může občas vést k rozsáhlým úpravám a nadměrnému využívání zdrojů., Méně zkušení lékaři z deseti používají tuto metodu, protože je nejméně pravděpodobné, že povedou ke katastrofickým výsledkům. Nicméně, diagnóza méně časté a nekritické onemocnění se často opožděné nebo zmeškané zcela při použití pravidlo-out-nejhorší-scénář metoda.
Případová Studie
Zvažte 71-rok-starý muž, který se představuje na pohotovost s traumatickou pravém boku bolest. Nejdůležitější podmínkou, kterou je třeba zvážit v této prezentaci, je aneuryzma břišní aorty., Ačkoli pacient může být mnohem více pravděpodobné, že máte ledvinové kameny, selhání, aby zvážila břišní aorty ve vašem diferenciálu by mohlo mít potenciálně katastrofální důsledky, pokud minul.
Vyčerpávající Rozhodování
V vyčerpávajícím způsobem všechny možné údaje jsou shromážděny v nevybíravé vzor a pak probírala. Tato metoda může také vést k nadměrným pracím a je velmi časově náročná-typický “ shot gun přístup.,“
Event-Driven Rozhodování
V event-driven rozhodování, lékaři reagovat na klinické situaci a léčbě příznaků s omezenou si myslel, že jako základní příčinu. Je proveden zásah a situace je přehodnocena. Klinik se může občas vrátit do diagnózy na základě odpovědi na léčbu. Tato strategie se často používá u kriticky nemocného pacienta, jako je například u akutního respiračního selhání. Strategie založená na událostech je často kombinována s metodou vyloučit nejhorší případ., Metoda založená na událostech je zvláště vhodná pro prostředí pohotovostního oddělení; má však tendenci být reaktivní spíše než proaktivní.
Eliminuje život ohrožující stavy z diferenciálních je důležitější, než dělat správnou diagnózu benigní stav,
Uvedení Rozhodování do Práce
vyloučit potenciální život ohrožující prezentace je vysokou prioritou v urgentní medicíně., Odstranění život ohrožujících stavů z diferenciálu je důležitější než správná diagnóza benigního stavu, viz doprovodný případ. Důležitým bodem je, že pokud není zváženo určité onemocnění, stav nebo zranění, dříve nebo později může být vynecháno.
dobrý lékař musí mít na paměti koncept předčasného uzavření. K tomu dochází, když je nesprávná diagnóza provedena v rané fázi setkání pacienta., V těchto případech, diferenciální diagnostiku je příliš úzký, a poskytovatele zdravotní péče, nedokáže zvážit další možnosti, které by mohly účet pro pacienta představuje stížnost. Výsledkem je nesprávná diagnóza a skutečný základní stav může být vynechán. Mějte otevřenou mysl a široký rozdíl. Jako nová informace je získána, nebo pokud se stav pacienta změní, rozdíl by měl být přehodnocen a upraven. Pokud nová data nepodporují vedoucí diagnózu, je třeba zvážit další podmínky., Předčasné uzavření a neustálé přehodnocení diferenciální diagnózy může vést ke katastrofickým výsledkům.
při vytváření diferenciální diagnózy je nesmírně důležité vytvořit seznam, který zahrnuje všechny pravděpodobné diagnózy a všechny potenciálně život ohrožující stavy, i když jsou méně časté nebo méně pravděpodobné. Existuje staré přísloví, že „nemůžete udělat diagnózu, o které nemyslíte.“O krok dále, pokud si nemyslíte na konkrétní diagnózu, bude vám chybět. Případové studie v této kapitole popisují takové příklady.,
Jak tedy začnete budovat diferenciální diagnostiku? Jako junior žák s omezenými klinickými zkušenostmi, dobrý rozdíl je častěji čerpán z vašeho fondu lékařských znalostí a méně z vašich klinických zkušeností. Z tohoto důvodu, protože urgentní medicína je v mnoha ohledech stížnost-řízený specialita, je užitečné zhodnotit, jak časté a potenciálně závažné příčiny běžně setkáváme hlavní stížnosti. Zahájení rotace s pevným fondem lékařských znalostí vám umožní vyvinout více hloubkových rozdílů od prvního dne.,
nakonec je vývoj diferenciální diagnózy v nouzové medicíně aktivním procesem zahrnujícím různé rozhodovací schopnosti. Sběr dat, testování hypotéz a léčba se často vyskytují současně. Lékaři musí být obzvláště opatrní, aby se zabránilo předčasnému uzavření případů, aby se zabránilo chybám. Skutečné umění vývoje a práce prostřednictvím diferenciální diagnózy je často dáno rovnováhou vyloučení život ohrožujících podmínek a správné diagnostiky pravděpodobných podmínek. Nezapomeňte, že ne každá diagnóza bude provedena na pohotovostním oddělení., Význam rozvoje případ-konkrétní rozdíl je, že vaše posouzení případu bude mít hluboký dopad na vaše diagnostické testování a řízení.
doporučené čtení
- Sandu H, Carpenter C, Freeman k, et al. Klinické rozhodování: otevření černé skříňky kognitivního uvažování. Ann Emerg Med. 2006;48:713–719.
- tento článek popisuje rozhodovací proces a různé kognitivní strategie používané k rozhodování.
Leave a Reply