Bewertung der Diastolischen Funktion: Wie Praktisch Ist Es?

DR. LIEBSON: ich bin Dr. Philip Liebson aus der Sektion Kardiologie, Rush University Medical Center, Chicago. Zu mir gesellen sich heute zwei meiner Kollegen aus der Abteilung Kardiologie und Echokardiographie: Dr. Rami Doukky, Außerordentliche Professorin für Medizin, Radiologie und Dr. Melissa Tracy, außerordentliche Professorin für Kardiologie, die beide auf dem Gebiet der Echokardiographie sehr aktiv waren.,

Das Diskussionsthema lautet “ Bewertung der diastolischen Funktion, wie praktisch ist sie?“und umfasst einen Bereich, in dem viel geforscht wurde und, ich muss zugeben, viel Verwirrung. Wenn Sie den Bericht eines Echokardiogramms bei einem Ihrer Patienten mit den Informationen zur diastolischen Funktion gesehen haben, die auf „beeinträchtigte Entspannung“, „pseudo-normale Funktion“ oder „reversible oder feste restriktive Dysfunktion“ hinweisen, haben Sie sich möglicherweise gefragt, was es bedeutet, insbesondere wenn es von einer normalen linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) begleitet wird., Wir werden die Bedeutung dieser Befunde und die Rolle der diastolischen Dysfunktion und der diastolischen Herzinsuffizienz bei der Behandlung von Herzpatienten berücksichtigen, insbesondere wenn die systolische Leistung als normal angesehen wird. Wir werden auch einige der neueren Fortschritte bei der Bewertung der diastolischen Funktion in der Echokardiographie und anderen nichtinvasiven Messungen diskutieren.

Beginnen wir mit der Frage, welche Bedeutung hat die diastolische Funktion?

DR. DOUKKY: Die Beurteilung der diastolischen Funktion beleuchtet die Leistung des linken Ventrikels (LV), die über die systolische Funktion hinausgeht., Kliniker sind oft auf die EF fixiert, was sicherlich wichtig ist, und viele unserer Managemententscheidungen basieren darauf. Die Herzfunktion ist jedoch im EF nicht vollständig zusammengefasst. Viele Informationen über Kontraktilität könnten auch mit anderen Mitteln wie Myokardbelastung beurteilt werden, aber dies ist heute nicht Gegenstand unserer Diskussion.

Die Beurteilung der diastolischen Funktion bietet andererseits zusätzliche Einblicke, insbesondere bei symptomatischen Patienten., Es hilft uns, die Physiologie bei Patienten mit normaler oder gestörter systolischer Funktion besser zu verstehen, indem wir zusätzliche Informationen über den Belastungszustand des Patienten, dh den LV-Fülldruck, bereitstellen. Es bietet auch wertvolle prognostische Informationen über EF.

DR. LIEBSON: Dr. Tracy, was ist der Unterschied zwischen den Begriffen diastolische Dysfunktion und diastolische Herzinsuffizienz? Gibt es einen wichtigen Unterschied?

DR. TRACY: Ich möchte ein paar Punkte wiederholen, die Dr. Doukky angegeben hat., Der Grund, warum wir die diastolische Funktion in jedem Echokardiogramm diskutieren müssen, ist, dass bei praktisch allen Patienten mit Herzinsuffizienz eine diastolische Dysfunktion (abnormale Füllung/Entspannung) vorliegt. Darüber hinaus haben 50% der Patienten, die wegen kongestiver Herzinsuffizienz (Flüssigkeitsüberladung) aufgenommen werden, tatsächlich eine normale LVEF, dh eine normale Pumpfunktion für ihr Herz, jedoch eine abnormale diastolische Funktion in Verbindung mit Anzeichen und Symptomen einer Herzinsuffizienz, dh einer diastolischen Herzinsuffizienz.,1

Wenn das Echokardiogramm zurückkommt und die überweisenden Ärzte „normale systolische Funktion oder normale LVEF“ lesen, ohne die diastolische Funktion zu erwähnen, denken sie möglicherweise sofort, dass dieser Patient keine Probleme mit der Füllung/Entspannung des Herzens und/oder der Herzätiologie für die Herzinsuffizienz-Symptome hat, was falsch wäre., Wenn wir die Tatsache vermeiden und ignorieren, dass sowohl systolische (Pumpen) als auch diastolische (Füllen) physiologische Faktoren für die hämodynamische Stabilität sowie andere Parameter wie die bei einer körperlichen Untersuchung, einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs und Biomarkern zusammenarbeiten, können wir unsere Patienten möglicherweise nicht angemessen behandeln. Diese Patienten werden definitiv ein Fortschreiten der Krankheit mit Ein – /Rückmeldungen für Herzinsuffizienz und ein schlechteres Mortalitätsrisiko haben. Kürzlich ein Artikel2 im Journal of Cardiovascular Translational Research identifizierte mehrere Biomarker im Plasma, die gemessen werden können., Diese Biomarker enthalten Gehirn natriuretische Peptid und Marker der Kollagen-Homöostase und Fibrose. Da es mehrere Ätiologien gibt, die zu einer diastolischen Dysfunktion führen, wäre es eine vernünftige Schlussfolgerung, dass mehrere Biomarker, die unabhängig und in Kombination verwendet werden, befolgt werden müssen, um die Ergebnisse für Patienten mit diastolischer Dysfunktion besser zu diagnostizieren, zu behandeln und zu verbessern.

Es ist wichtig, alle Parameter eines Echokardiogramms für die diastolische Funktion zu betrachten., Der Unterschied zwischen diastolischer Dysfunktion und diastolischer Herzinsuffizienz besteht darin, dass letztere Anzeichen und Symptome aufweist, die mit Herzinsuffizienz in Abwesenheit von depressivem LVEF übereinstimmen. Es gibt 4 verschiedene Ebenen der diastolischen Dysfunktion.

Daher haben Sie in Ihrer ersten Aussage, Dr. Liebson, darauf hingewiesen, dass wir diese wissenschaftlichen Wörter verwenden, aber wir wissen nicht wirklich, was sie bedeuten., Ich denke, es ist wichtig, dass die überweisenden Ärzte verstehen, dass es 4 verschiedene Stadien der diastolischen Dysfunktion gibt, und ein Patient kann tatsächlich zwischen Stadium 1 und Stadium 3 schwanken, aber Stadium 4 neigt dazu, irreversibel zu sein.

Stadium 1 ist eine milde Form der diastolischen Dysfunktion. Wenn in diesem Stadium beispielsweise der Blutdruck des Patienten gut behandelt wird, kann er möglicherweise verhindern, dass die diastolische Dysfunktion fortschreitet. Stadium II, heißt pseudonormal und ist ein mäßiger Grad der diastolischen Dysfunktion., Stadium III und IV sind schwere Formen der diastolischen Dysfunktion, wobei Stadium IV typischerweise irreversibel ist. Daher ist diastolische Dysfunktion ein großes Problem, und es ist sehr wichtig, dass wir Diskussionen haben, so dass, wenn der überweisende Arzt das Echokardiogramm bekommt, er/sie das verbiage versteht.

DR., LIEBSON: Ich muss betonen, dass diastolische Dysfunktion und isolierte diastolische Dysfunktion ziemlich häufig sind, besonders bei älteren Menschen, und es gibt Bevölkerungsstudien3–6,um anzuzeigen,dass mindestens die Hälfte der älteren Menschen mit Herzinsuffizienz LV-Werte von mehr als 45% haben,und in einigen Studien ist bei bis zu 75% der älteren Patienten eine diastolische Herzinsuffizienz von 3, 7, 8 vorhanden.

DR. DOUKKY: Ich möchte auf Dr. Tracys Bemerkungen eingehen. Herzinsuffizienz ist eine klinische Diagnose, die sich mit bekannten Anzeichen und Symptomen manifestiert., Dies sollte nicht mit einer diastolischen Dysfunktion verwechselt werden, die ein echokardiographischer Befund ist, der nicht unbedingt mit einem klinischen Herzinsuffizienz-Syndrom verbunden ist.

Es ist für manche nicht ungewöhnlich, diastolische Dysfunktion mit diastolischer Herzinsuffizienz zu verwechseln. Wenn Patienten mit erhaltener systolischer Funktion mit klassischen Symptomen einer Herzinsuffizienz auftreten, befinden sie sich in der Regel in einem fortgeschrittenen Stadium der diastolischen Dysfunktion und manifestieren sich in der Echokardiographie als diastolische Dysfunktion Grad 2, 3 oder 4.

Ich stimme Dr., Liebson, dass die Prävalenz der diastolischen Herzinsuffizienz bei älteren Menschen zunimmt, insbesondere auf Gemeinschaftsebene. In Überweisungszentren sehen wir tendenziell mehr Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz. Auf Gemeinschaftsebene nimmt die diastolische Herzinsuffizienz jedoch sicherlich zu, insbesondere bei älteren Menschen. In unserem Leben wird die diastolische Dysfunktion mit erhaltener EF wahrscheinlich die häufigste Ursache für Herzinsuffizienz sein.

DR., LIEBSON: Bei jeder Art von Bewertung benötigen Sie einen Goldstandard, und ich möchte fragen, was wir für den Goldstandard für die Bewertung der diastolischen Funktion halten.

DR. TRACY: Der Goldstandard wäre definitiv Echokardiographie.

DR. LIEBSON: Kann die Echokardiographie mit einem anderen Standard verglichen werden, der direkter sein kann? Das ist wirklich der Schub meiner Frage.

DR., DOUKKY: Das „Tau“, das mit Linksherzkatheterisierung gemessen werden kann, wird allgemein als Standard-invasiver Indikator für die Rate der LV-Entspannung akzeptiert, während der kathetergemessene LV-enddiastolische Druck der Goldstandard für die Beurteilung des Fülldrucks ist. Sicherlich verwendet niemand diese invasiven Werkzeuge für die routinemäßige Beurteilung der diastolischen Funktion. Daher bleibt der praktische Goldstandard die Echokardiographie, die in den allermeisten Fällen den Zustand der diastolischen Funktion und den Füllzustand des Patienten zuverlässig beurteilen kann., Gelegentlich können widersprüchliche diastolische Indizes unsere Fähigkeit einschränken, die diastolische Funktion echokardiographisch zu bewerten. In solchen Situationen ist eine invasive Beurteilung immer noch eine Option.

DR. TRACY: Im Allgemeinen basieren viele unserer Messungen auf der Herzkatheterisierung, aber wenn Sie sich die letzten 10 Jahre ansehen, können Sie anhand der Menge und Reproduzierbarkeit der Daten, die wir aus einem Echokardiogramm erhalten können, Füllparameter, Klapp-Dynamik und Druckgradienten aus dem nichtinvasiven und hoch reproduzierbaren Echokardiogramm auswerten und mit der invasiven Herzkatheterisierung vergleichen.,

Wir beziehen uns auf die Herzkatheterisierung, aber in den letzten 10 Jahren ist der Bereich der Echokardiographie exponentiell so weit gewachsen, dass ein invasiver Kardiologe und/oder ein Chirurg zum Echokardiographielabor kommen wird Bitten Sie den Echokardiographen, ihn/sie bei einem bestimmten Fall zu unterstützen, basierend auf den Ergebnissen des Echokardiogramms. Dies ist, weil, als Dr., Doukky erwähnt, dass die Informationen nicht immer perfekt wie ein Puzzle zusammenpassen, so dass es viele verschiedene Befunde auf dem Echokardiogramm gibt, die zur Klassifizierung eines Patientenberichts als normal oder abnormal betrachtet werden sollten. Wenn das Echokardiogramm nicht normal ist, wo passt der Patient in das Paradigma der diastolischen Dysfunktion?

Wenn Sie sich nur auf den Mitralklappenzufluss oder den Gewebedoppler allein im Vakuum konzentrieren, fällt es Ihnen schwer, diastolische Dysfunktion genau zu diagnostizieren. Ich möchte auf jeden Fall Echo, was Dr., Doukky hat gesagt, dass diastolische Dysfunktion keine Diagnose ist, die Sie am Bett stellen können.

Wenn Sie einen Patienten haben, der keine systolische Dysfunktion oder einen schwachen Herzmuskel in der Vorgeschichte hat und mit Herzinsuffizienz aufgenommen wurde, hilft Ihnen das Echokardiogramm bei der Entscheidung, ob der Patient eine systolische Dysfunktion, eine diastolische Dysfunktion oder eine Kombination aus systolischer und diastolischer Dysfunktion oder Herzinsuffizienz hat und ob Sie mögliche Lungenprobleme untersuchen müssen.

Daher ist die Echokardiographie von größter Bedeutung, um den Zustand eines Patienten korrekt diagnostizieren zu können.

DR., LIEBSON: Ich möchte diese Diskussion mit den Echokardiographietechniken für die beste Beurteilung der diastolischen Funktion weiterführen und welche Echokardiogrammanomalien lassen sich am besten zwischen diastolischer und systolischer Dysfunktion unterscheiden?