Medizinisches Management ist nicht ohne Risiko. Diese Risiken umfassen wiederkehrende Infektionen mit resistenten Organismen, Wundverschlechterung, gastrointestinale Komplikationen (Clostridium difficile), katheterbedingte Komplikationen und akute Nierenverletzungen. Ein kürzlich erschienenes Papier ergab, dass über 30% der Patienten, die medizinisch wegen Osteomyelitis behandelt wurden, eine akute Nierenverletzung entwickelten., Diese Patienten hatten häufigere Krankenhausaufenthalte, wiederkehrende Ulzerationen und Infektionen.2 Wir haben alle den Patienten mit mehreren Krankenhausaufenthalten und episodischen AKI erlebt, die in einer ESRD gipfeln, die eine Hämodialyse erfordert.
Wenn das Argument mit einem guten Follow-up ist, werden diese Patienten letztendlich eine Erhaltung des Zehs erfahren, ich würde die Haltung einnehmen, dass in unserer Patientenpopulation von Diabetikern, die mit Fußgeschwüren und Osteomyelitis auftreten, das durchschnittliche Hämoglobin A1c über 9 ist. Obwohl dies nicht nur mit der Einhaltung durch den Patienten zusammenhängt, ist dies in vielen Fällen ein großes Puzzleteil., Es ist schwer zu schließen, dass der Patient plötzlich mit einer Biopsie-nachgewiesenen Osteomyelitis mit dem medizinischen Management des Krankheitsprozesses konform wird. Unter bestimmten Umständen ist dies sicherlich der Fall. Es gibt eine Reihe von Studien mit einer breiten Palette von Befunden zu HbA1c in Bezug auf den Vorhersagewert der Wundheilung.
Es gibt verschiedene Studien, die chirurgische mit medizinischem Management für Osteomyelitis vergleichen. Die Rettung der Gliedmaßen hängt vom Ort (Vorfuß, Mittelfuß, Hinterfuß), dem Ausmaß der Infektion und den Komorbiditäten des Patienten ab., Die Schlussfolgerung der Mehrheit dieser Studien ist, dass ein eigenständiger Antibiotika-Behandlungsalgorithmus zu einem größeren Gliedmaßenverlust führt. Es wurde gezeigt, dass Patienten mit peripherer Okklusiverkrankung und Anwendung von Antibiotika vor der Remission eine verminderte Wundheilung aufweisen. Eine geringfügige Amputation schützt nachweislich vor Mortalität, Risiko einer schweren Amputation und ungünstiger Entladung bei Patienten, die mit der Diagnose Osteomyelitis aufgenommen wurden.3 Die Amputationsrate der wichtigsten Gliedmaßen bei Antibiotika allein beträgt 20% -30% nach zwei Studien mit einer Antibiotikadauer von 3 Monaten.,Alle verfügbaren randomisierten Studien schließen Patienten mit schwerer Infektion (schlecht definiert), Patienten mit PAD oder Patienten mit schweren komorbiden Zuständen aus.
Die Behandlungskosten sind noch schlechter abgegrenzt. Offensichtlich ist die chirurgische Behandlung nicht ohne Kosten für das Gesundheitssystem. Zehenamputation, insbesondere wenn der Metatarsalkopf Druckpunkte verschiebt und beim neuropathischen Patienten zu wiederkehrenden Ulzerationen führen kann. Die durchschnittlichen ambulanten Kosten pro Patient und Geschwür liegen oft über 30.000 US-Dollar., Das Ziel der chirurgischen Behandlung kann definiert werden als der Versuch, den größten Funktionsgrad mit dem geringsten Risiko aufrechtzuerhalten. Das Entfernen infizierter Knochen (d. H. geringfügige Amputationen) begrenzt die Exposition gegenüber einer längeren Antibiotikabehandlung und verringert hoffentlich wiederkehrende Ulzerationen und Krankenhausaufenthalte. Dies ist jedoch nur ein Puzzleteil. Ein multidisziplinärer Ansatz mit Endokrinologie, Infektionskrankheiten und Orthesen zum Abladen sind Schlüssel zur Verringerung zukünftiger Ulzerationen.
Obwohl ich mich nicht für ein weit verbreitetes Zehengemetzel einsetze, wie von Dr. vorgeschlagen, Koleilat, ich denke, dass die Anwendung einer geringfügigen Amputation zur Begrenzung des Krankenhausaufenthalts, zur Begrenzung der Antibiotikadauer und ihres inhärenten Risikos und möglicherweise zur Beeinflussung der Rückübernahme oft im besten Interesse des Patienten und des gesamten Systems liegt. Offensichtlich kann es aufgrund der variablen Berichte in der Literatur keinen einzigen Ansatz für diese Patienten geben, und die Behandlung muss basierend auf dem Ausmaß der Infektion, der Compliance des Patienten, dem Zugang zu multidisziplinärer Versorgung und komorbiden Zuständen individualisiert werden.
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