Abstrakt
en 68-årig man presenterad för akutmottagningen med retrosternal bröstsmärta, presyncope och sedan en pulseless elektrisk aktivitet hjärtstillestånd. Ett EKG före gripandet avslöjade ST-höjningar i leads V1-V3, Q-vågor i bly V2 och ömsesidiga ST-fördjupningar i laterala och underlägsna ledningar. Han fick trombolytisk behandling för en presumtiv diagnos av ST-höjningsinfarkt., Återkomst av spontan cirkulation uppnåddes och han genomgick ett koronarangiogram. Ingen kritisk sjukdom hittades och hans vänstra ventrikulogram visade normal sammandragning. Hans pågående metabolisk acidos och beroende av en intra-aorta ballongpump, trots tillräcklig hjärtproduktion, ledde till ett CT-lungangiogram som visade flera segmentell fyllningsfel. Han behandlades för lungemboli och släpptes 5 dagar senare. Akut lungemboli (APE) har varierande kliniska presentationer., Enligt vår kunskap är detta den första fallrapporten av en apa som presenterar med dessa EKG-fynd som tyder på myokardiell ischemi. I denna fallrapport diskuterar vi de underliggande fysiologiska mekanismerna som är ansvariga och erbjuder ledningsförslag för akutmottagning och kritiska vårdläkare för att bättre påskynda behandlingen av APE som efterliknar akut koronarsyndrom på EKG.
1. Inledning
akut lungemboli (APE) har varierande kliniska manifestationer och bör alltid vara på en differential för andfåddhet, bröstsmärta eller synkope., EKG är fortfarande ett av de första och mest använda verktygen i många arbetsuppställningar på grund av dess bekvämlighet, tillgänglighet och kostnad.
2. Case Presentation
Mr A, en 68-årig man utan tidigare medicinsk historia, kallad EMS efter att ha upplevt retrosternal bröstsmärta och presyncope. Han kollapsade därefter och hade en pulseless electrical activity (PEA) hjärtstillestånd. Han stabiliserades initialt och en 12-bly elektrokardiogram (EKG) utfördes (Figur 1) som avslöjade ST–höjningar (STE) i leder V1-V3, Q-vågor i bly V2 och ömsesidiga ST-fördjupningar i laterala och underlägsna ledningar., Han hade en andra ärtstopp för vilken han fick HLR och trombolytisk behandling för en presumtiv diagnos av STE-hjärtinfarkt (MI). Återkomst av spontan cirkulation uppnåddes. Mr A överfördes till hjärtkateteriseringssviten för angiografi som inte visade någon hemodynamiskt signifikant stenos eller tecken på störd plack i några artärer. Det vänstra ventrikulogrammet visade normal sammandragning av alla segment utan dissektion, vänster ventrikulär aneurysm eller mitral regurgitation. En intra-aorta ballongpump (iabp) placerades för att stödja patientens hypotoni., Med tanke på hans normala angiogram men pågående metabolisk acidos och beroende av IABP trots adekvat hjärtproduktion, ansågs en lungemboli vara den mest sannolika etiologin. Ett CT-lungangiogram visade flera segmentell fyllningsfel inom lungartärerna i vänster lob som överensstämde med akut lungemboli (APE) och patienten behandlades i enlighet därmed. Han släpptes ut från sjukhuset fem dagar senare på rumsluft vid sin funktionella baslinje.,
3. Diskussion
majoriteten av kliniskt relevanta Apor har EKG-förändringar vid presentation i ED . En nyligen genomförd metaanalys av över 8 000 patienter rapporterade sinustakykardi, T-våg inversioner i bly V1 och ST-höjningar i aVR för att vara de vanligaste onormala EKG-fynden. Det klassiskt undervisade ”McGinn-White Sign” (s1q3t3) sågs i 24% av fallen ., Höger axel avvikelse är också karakteristisk för APE och representeras av negativa T-vågor i de underlägsna och prekordiala ledningarna . EKG-fynd har också prognostisk nytta i APE med fynd av höger hjärtstam och atriella arytmier som ger en sämre prognos . Det finns en brist på data på STEs, förutom aVR-höjd, i inställningen av APE. En fallrapport från 2001 av Falterman m.fl. introducerad st-höjd i de främre ledningarna som en sällsynt EKG-manifestation av APE . Av de 12 rapporterade fallen av STE i APE hittills hade ingen en patologisk Q-våg., Alla utom ett av dessa fall gick för koronarkateterisering för förmodad STEMI. Dödligheten på sjukhus var 16,7%, vilket tyder på en sämre prognos med ett STE-ischemiskt EKG-mönster, i överensstämmelse med resultaten från Kukla et al. who fann att ischemiska mönster (T-våg inversion i sämre och främre ledningar) är förknippade med högre risk för komplikationer och dödlighet . Tidigare antikoagulation har visat sig minska morbiditet och mortalitet hos APE och bör därför prioriteras .,
de fysiologiska konsekvenserna av APE som kulminerar i STE börjar med ackumulering av inflammatoriska mediatorer som orsakar vasokonstriktion av lungvaskulaturen, vilket ökar pulmonell vaskulär resistens . RV trycköverbelastning på grund av koagelbelastning leder till akut RV systoliskt misslyckande, förändringar i geometrin hos både höger och vänster ventrikel och eventuell ventrikulär dyssynkron. Vänstersidigt pumpfel utvecklas som en följd av låg LV-förspänning och hjärtminutvolym faller . Paradoxal emboli genom höger till vänster shunts har också hypoteserats., Mer nyligen har möjliga roller av katekolamin och histaminmedierad cellulär ischemi och mikrocirkulatorisk dysfunktion också föreslagits .
såvitt vi vet är detta det första fallet av APE som presenterar med ischemiska EKG-förändringar av djup STE med en konkav sluttning i V1–3 och ömsesidig underlägsen-lateral ST / t inversioner I I, avl, V5-6 och II, III, aVF och en sällsynt patologisk Q-våg i V2. Tillsammans är dessa fynd en dålig prognostisk markör för APE, särskilt QR-tecknet i V1 och STE i V1–3 .
denna STEMI-liknande presentation utgör ett dilemma för diagnos och behandling., På grund av den högre frekvensen av ACS som orsakar STE på EKG, kommer de flesta patienter att genomgå PCI först, med en fördröjning i bildbehandling för APE. Men vårt fall visar att APE kan efterlikna EKG-förändringar av STEMI närmare än tidigare observerat. Tidigare studier har visat stark diagnostisk noggrannhet vid användning av säng ultraljud i den första utvärderingen av kritiskt sjuka patienter ., Vi förespråkar att i situationer där diagnosen STEMI är ifrågasatt, såsom en övertygande klinisk historia, djup hypoxi i frånvaro av lungödem, ÄRTSTOPP eller kliniska tecken på högersidig hjärtsvikt, används säng ultraljud för att utvärdera för RV överbelastning eller misslyckande som tyder på APE mot väggrörelseavvikelser mer suggestiv av akut koronarsyndrom.
samtycke
patienten gav skriftligt samtycke till presentationen av detta fall.,
Disclosure
detta arbete utfördes på Universitetssjukhuset, London, Ontario, Kanada, i anslutning till Schulich School of Medicine and Dentistry, University of Western Ontario. Inget ekonomiskt stöd användes.
intressekonflikter
författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.
Leave a Reply