Abstract
Ein 68-jähriger Mann vorgestellt in der Notaufnahme mit retrosternalen Schmerzen in der Brust, presyncope, und dann eine Pulseless ¤ ren die elektrische Aktivität von Herzstillstand. Ein EKG vor seiner Verhaftung zeigte ST-Erhöhungen in den Ableitungen V1-V3, Q-Wellen in Blei V2 und reziproke ST-Vertiefungen in den lateralen und unteren Ableitungen. Er erhielt eine thrombolytische Therapie für eine vermutliche Diagnose eines ST-Erhöhungs-Myokardinfarkts., Die Rückkehr der spontanen Zirkulation wurde erreicht und er unterzog sich einem Koronarangiogramm. Es wurde keine kritische Erkrankung gefunden und sein linkes Ventrikulogramm zeigte eine normale Kontraktion. Seine anhaltende metabolische Azidose und Abhängigkeit von einer intraaortalen Ballonpumpe veranlasste trotz ausreichender Herzzeitleistung ein CT-Lungenangiogramm, das mehrere Segmentfülldefekte zeigte. Er wurde wegen einer Lungenembolie behandelt und 5 Tage später entlassen. Akute Lungenembolie (APE) hat variable klinische Präsentationen., Nach unserem Wissen ist dies der erste Fallbericht eines AFFEN, der diese EKG-Befunde präsentiert, die auf eine Myokardischämie hindeuten. In diesem Fallbericht diskutieren wir die zugrunde liegenden physiologischen Mechanismen und bieten Managementvorschläge für Notärzte und Intensivmediziner an, um die Behandlung von AFFEN, die das akute Koronarsyndrom im EKG nachahmen, besser zu beschleunigen.
1. Einführung
Akute Lungenembolie (APE) hat variable klinische Manifestationen und sollte immer auf einem Differential für Kurzatmigkeit, Brustschmerzen oder Synkope sein., Das EKG bleibt aufgrund seiner Bequemlichkeit, Verfügbarkeit und Kosten eines der ersten und am weitesten verbreiteten Werkzeuge in vielen Work-ups.
2. Fallpräsentation
Herr A, ein 68-jähriger Mann ohne Vorgeschichte, rief EMS an, nachdem er retrosternale Brustschmerzen und Presynkope hatte. Anschließend brach er zusammen und erlitt einen pulslosen Herzstillstand. Er wurde zunächst stabilisiert und ein Elektrokardiogramm mit 12 Ableitungen (EKG) durchgeführt (Abbildung 1), das ST-Erhöhungen (STE) in Ableitungen V1–V3, Q-Wellen in Ableitung V2 und reziproke ST-Depressionen in lateralen und minderwertigen Ableitungen aufdeckte., Er hatte einen zweiten Erbsenstillstand, für den er eine CPR-und thrombolytische Therapie für eine mutmaßliche Diagnose eines Myokardinfarkts (MI) erhielt. Die Rückkehr der spontanen Zirkulation wurde erreicht. Herr A wurde zur Angiographie in die Herzkatheterisierungssuite überführt, die keine hämodynamisch signifikante Stenose oder Hinweise auf gestörte Plaque in Arterien zeigte. Das Linksventrikulogramm zeigte eine normale Kontraktion aller Segmente ohne Dissektion, linksventrikuläres Aneurysma oder Mitralinsuffizienz. Eine intraaortale Ballonpumpe (IABP) wurde positioniert, um die Hypotonie des Patienten zu unterstützen., Angesichts seines normalen Angiogramms, seiner anhaltenden metabolischen Azidose und seiner Abhängigkeit von IABP trotz ausreichendem Herzzeitvolumen wurde eine Lungenembolie als die wahrscheinlichste Ätiologie angesehen. Ein CT-Lungenangiogramm zeigte mehrere segmentale Füllungsdefekte innerhalb der Lungenarterien des linken Lappens, die mit einer akuten Lungenembolie (APE) in Einklang standen, und der Patient wurde entsprechend behandelt. Fünf Tage später wurde er aus dem Krankenhaus entlassen, auf dem Weg zu seiner funktionalen Grundlinie.,
3. Diskussion
Die Mehrheit der klinisch relevanten Affen hat EKG-Veränderungen bei der Präsentation in der ED . Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse von über 8.000 Patienten berichtete, dass Sinustachykardie, T-Wellen-Inversionen in Blei V1 und ST-Erhöhungen in aVR die häufigsten abnormalen EKG-Befunde waren. Das klassisch gelehrte „McGinn-White Sign“ (S1Q3T3) wurde in 24% der Fälle gesehen ., Die Abweichung der rechten Achse ist auch charakteristisch für APE und wird durch negative T-Wellen in den unteren und präkordialen Ableitungen dargestellt . EKG-Befunde haben auch prognostischen Nutzen bei APE mit Befunden der rechten Herzbelastung und atrialen Arrhythmien, die auf eine schlechtere Prognose hindeuten . Es gibt einen Mangel an Daten über STEs, abgesehen von aVR Elevation, in der Einstellung von APE. 2001 Fallbericht von Falterman et al. eingeführte ST-Erhöhung in den vorderen Ableitungen als seltene EKG-Manifestation des AFFEN . Von den bisher 12 gemeldeten Fällen von STE in APE hatte keiner eine pathologische Q-Welle., Alle bis auf einen dieser Fälle ging für Koronarkatheterisierung für vermutete STEMI. Die Sterblichkeitsrate im Krankenhaus betrug 16,7%, was auf eine schlechtere Prognose mit einem STE-ischämischen EKG-Muster hindeutet, was mit den Befunden von Kukla et al.übereinstimmt. die WHO fand heraus, dass ischämische Muster (T-Welleninversion in unteren und vorderen Ableitungen) mit einem höheren Risiko für Komplikationen und Mortalität verbunden sind . Es hat sich gezeigt, dass eine frühere Antikoagulation die Morbidität und Mortalität bei AFFEN verringert und daher Priorität haben sollte .,
Die physiologischen Folgen von APE, die in STE gipfeln, beginnen mit der Ansammlung von Entzündungsmediatoren, die eine Vasokonstriktion des Lungengefäßsystems verursachen und den Lungengefäßwiderstand erhöhen . RV-Drucküberlastung aufgrund von Gerinnselbelastung führt zu akutem RV-systolischem Versagen, Änderungen der Geometrie des rechten und linken Ventrikels und schließlich ventrikulärer Dyssynchronie. Linksseitiger Pumpenausfall entwickelt sich als Folge einer niedrigen LV-Vorspannung und eines Rückgangs des Herzzeitvolumens . Es wurde auch eine paradoxe Embolie durch Rechts-nach-Links-Shunts vermutet., In jüngerer Zeit wurden auch mögliche Rollen von Katecholamin und Histamin-vermittelter zellulärer Ischämie und mikrozirkulatorischer Dysfunktion vorgeschlagen .
Nach unserem Wissen ist dies der erste Fall von APE, bei dem die ischämischen EKG–Veränderungen von tiefem STE mit einer konkaven Steigung in V1-3 und reziproken inferior-lateralen ST/T-Inversionen in I, avL, V5-6 und II, III, aVF und einer seltenen pathologischen Q-Welle in V2. Zusammen sind diese Ergebnisse ein schlechter prognostischer Marker für AFFEN, insbesondere das QR–Zeichen in V1 und STE in V1-3 .
Diese STEMI-ähnliche Darstellung stellt ein Dilemma für Diagnose und Behandlung dar., Aufgrund der höheren Häufigkeit von ACS, die STE im EKG verursachen, werden die meisten Patienten zuerst einer PCI unterzogen, mit einer Verzögerung der Bildgebung für APE. Unser Fall zeigt jedoch, dass APE EKG-Veränderungen von STEMI genauer nachahmen kann als zuvor beobachtet. Frühere Studien haben eine starke diagnostische Genauigkeit bei der Verwendung von Ultraschall am Bett bei der Erstuntersuchung kritisch kranker Patienten gezeigt ., Wir befürworten, dass in Situationen, in denen die Diagnose von STEMI in Frage steht, wie z. B. eine nicht überzeugende klinische Geschichte, eine tiefe Hypoxie in Abwesenheit von Lungenödem, Erbsenstillstand oder klinischen Anzeichen einer rechtsseitigen Herzinsuffizienz, Ultraschall am Bett verwendet wird, um RV-Überlastung oder-versagen zu bewerten, die auf APE-versus-Wandbewegungsanomalien hindeuten, die eher auf ein akutes Koronarsyndrom hindeuten.
Zustimmung
Der Patient hat der Darstellung dieses Falls schriftlich zugestimmt.,
Veröffentlichung
Diese Arbeit wurde an der Universität Hospital, London, Ontario, Kanada, in der Verbindung mit der Schulich School of Medicine and Dentistry, University of Western Ontario. Es wurde keine finanzielle Unterstützung verwendet.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.
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