resumen
Un varón de 68 años de edad se presentó en urgencias con dolor torácico retroesternal, presíncope y paro cardíaco con actividad eléctrica sin pulso. Un ECG previo a su arresto reveló elevaciones del ST en las derivaciones V1-V3, ondas Q en la derivación V2 y depresiones recíprocas del ST en las derivaciones lateral e inferior. Recibió terapia trombolítica para un diagnóstico presunto de infarto de miocardio con elevación del segmento ST., Se logró el retorno de la circulación espontánea y se le realizó una coronariografía. No se encontró enfermedad crítica y su ventriculograma izquierdo mostró contracción normal. Su acidosis metabólica continua y su dependencia de un balón intraaórtico, a pesar de un gasto cardíaco adecuado, motivaron una angiografía pulmonar por TC que mostró múltiples defectos de llenado segmentario. He was treated for a pulmonary embolism and was discharged 5 days later. La embolia pulmonar aguda (EAP) tiene presentaciones clínicas variables., Hasta donde sabemos, este es el primer relato de caso de un EAP que presenta estos hallazgos ECG sugestivos de isquemia miocárdica. En este reporte de caso, discutimos los mecanismos fisiológicos subyacentes responsables y ofrecemos sugerencias de manejo para que los médicos de urgencias y de cuidados críticos aceleren mejor el tratamiento de los simios que imitan el síndrome coronario agudo en el ECG.
1. Introducción
la embolia pulmonar aguda (EAP) tiene manifestaciones clínicas variables y siempre debe estar en un diferencial por falta de aire, dolor torácico o síncope., El ECG sigue siendo una de las primeras y más utilizadas herramientas en muchos trabajos debido a su conveniencia, disponibilidad y costo.
2. Presentación del caso
Mr. a, varón de 68 años sin antecedentes médicos previos, llamado EMS después de experimentar dolor torácico retroesternal y presíncope. Posteriormente colapsó y tuvo un paro cardíaco de actividad eléctrica sin pulso (pea). Se estabilizó inicialmente y se realizó un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones (Figura 1) que reveló elevaciones del ST (STE) en las derivaciones V1-V3, ondas Q en la derivación V2 y depresiones recíprocas del ST en las derivaciones lateral e inferior., Tuvo una segunda parada de guisante por la que recibió RCP y terapia trombolítica para un diagnóstico presunto de infarto de miocardio (im) STE. Se logró el retorno de la circulación espontánea. El Sr. A fue trasladado a la sala de cateterismo cardíaco para una angiografía que no mostró estenosis hemodinámicamente significativa ni evidencia de placa alterada en ninguna arteria. El ventriculograma izquierdo mostró contracción normal de todos los segmentos sin disección, aneurisma ventricular izquierdo o regurgitación mitral. Se colocó una bomba de balón intraaórtico (BIA) para apoyar la hipotensión del paciente., Dado su angiograma normal, la acidosis metabólica en curso y la dependencia del BIA a pesar del gasto cardíaco adecuado, una embolia pulmonar se consideró la etiología más probable. Una angiografía pulmonar por TC mostró múltiples defectos de llenado segmentarios dentro de las arterias pulmonares del lóbulo izquierdo consistentes con embolia pulmonar aguda (EAP), y el paciente fue tratado en consecuencia. He was discharged from hospital five days later on room air at his functional baseline.,
3. Discusión
la mayoría de los simios clínicamente relevantes presentan cambios en el ECG en el momento de la presentación en el de . Un metaanálisis reciente de más de 8.000 pacientes reportó taquicardia sinusal, inversiones de la onda T en la derivación V1 y elevaciones del ST en la aVR como los hallazgos anormales más frecuentes del ECG. El clásico «McGinn-signo blanco» (S1Q3T3) se observó en el 24% de los casos ., La desviación del eje derecho también es característica del simio y está representada por ondas T negativas en las derivaciones inferior y precordial . Los hallazgos del ECG también tienen utilidad pronóstica en los EAP, con hallazgos de distensión cardíaca derecha y arritmias auriculares que auguran un peor pronóstico . Hay una escasez de datos sobre las Ste, aparte de la elevación de la RVA, en el entorno de los simios. A 2001 case report by Falterman et al. se introdujo la elevación del ST en las derivaciones anteriores como una manifestación rara del ECG del simio . De los 12 casos reportados de ETS en EAP hasta la fecha , ninguno presentó onda Q patológica., Todos menos uno de estos casos fueron para cateterismo coronario por presunto IAMCEST. La tasa de mortalidad intrahospitalaria fue del 16,7%, lo que sugiere un peor pronóstico con un patrón de ECG isquémico del est, en concordancia con los hallazgos de Kukla et al. la OMS encontró que los patrones isquémicos (inversión de la onda T en derivaciones inferiores y anteriores) están asociados con un mayor riesgo de complicaciones y mortalidad . Se ha demostrado que la anticoagulación temprana reduce la morbilidad y la mortalidad en los simios y, por lo tanto, debe ser una prioridad .,
las consecuencias fisiológicas de la EAP que culminan en la ETS comienzan con la acumulación de mediadores inflamatorios que causan vasoconstricción de la vasculatura pulmonar, aumentando la resistencia vascular pulmonar . La sobrecarga de presión del VD debido a la carga del coágulo conduce al fracaso sistólico agudo del VD, cambios en la geometría de los ventrículos derecho e izquierdo, y eventual disincronía ventricular. La falla de la bomba del lado izquierdo se desarrolla como consecuencia de una baja precarga del VI y caídas del gasto cardíaco . La embolia paradójica a través de derivaciones de derecha a izquierda también se ha hipotetizado., Más recientemente, también se han propuesto las posibles funciones de la isquemia celular mediada por catecolamina e histamina y la disfunción microcirculatoria .
hasta donde sabemos, este es el primer caso de EAP que presenta cambios isquémicos en el ECG de la EAC profunda con pendiente cóncava en V1–3 e Inversiones recíprocas de ST/T lateral-inferior en I, avL, V5-6 y II, III, avF, y una rara onda Q patológica en V2. En conjunto, estos hallazgos son un marcador de mal pronóstico para el EAP, en particular el signo QR en V1 y el STE en V1-3 .
esta presentación similar al IAMCEST plantea un dilema para el diagnóstico y el tratamiento., Debido a la mayor frecuencia de SCA que causa STE en el ECG, la mayoría de los pacientes se someterán primero a ICP, con un retraso en la imagen de la EAP. Sin embargo, nuestro caso ilustra que el EAP puede imitar los cambios en el ECG del IAMCEST más de cerca que lo observado anteriormente. Estudios previos han demostrado una gran precisión diagnóstica cuando se utiliza el ultrasonido de cabecera en la evaluación inicial de pacientes críticamente enfermos ., Abogamos por que, en situaciones en las que el diagnóstico de IAMCEST está en cuestión, como una historia clínica poco convincente, hipoxia profunda en ausencia de edema pulmonar, parada de PEA o signos clínicos de insuficiencia cardíaca del lado derecho, se emplee una ecografía de cabecera para evaluar la sobrecarga del VD o la insuficiencia sugestiva de EAP versus anormalidades de movimiento de la pared más sugestivas de síndrome coronario agudo.
consentimiento
el paciente dio su consentimiento por escrito para la presentación de este caso.,
divulgación
Este trabajo fue realizado en el University Hospital, London, Ontario, Canadá, en afiliación con la Schulich School of Medicine And Dentistry, University of Western Ontario. No se utilizó apoyo financiero.
conflictos de intereses
los autores declaran no tener conflictos de intereses.
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