Abstrakt
kolorektal cancer är den näst största cancer ansvarig för dödligheten. Lungmetastas är den vanligaste, efter levern. Det är inte ovanligt att utföra lungmetastasektomi och identifiera mediastinal metastasering. Tidigare studier har identifierat tillfällig lymfkörtel inblandning efter rutinmässig mediastinal lymfkörtel clearance i 20-50% av fallen. Dock är ensam intratorakal lymfkörtelmetastas ytterst sällsynt. Även när det är närvarande är det vanligtvis metakron., I vårt fall presenterar vi ett mycket sällsynt fall där den intratorakala lymfkörtelmetastasen är ensam, inte åtföljer lungsjukdom och utan levermetastas. Vi granskar också bevisen för mediastinal lymfadenektomi i litteraturen.
1. Inledning
dödligheten från kolorektal cancer är den andra endast för lungcancer , med 19% av fallen som har systemisk sjukdom vid presentation ., Dess hantering och rutt av metastaser har undersökts utförligt, med levermetastaser är den vanligaste; extrahepatisk spridning inkluderar perihepatiska lymfkörtlar, pulmonella och mediastinala lymfkörtlar, bukhinnan, ben och hjärna . Rutinmässig mediastinal lymfkörtel clearance under lungmetastasektomi identifierade att 20-50% av fallen har nodal inblandning . Det är extremt sällsynt för kolorektal cancer att presentera med enda pulmonell lymfkörtel engagemang i frånvaro av metastaser någon annanstans., Paravertebral venös plexus kan vara en väg för kolorektal cancer att direkt metastasera till mediastinum . Vi presenterar ett sällsynt fall med den ensamma lung hilar lymfkörteln. Bröstkirurgen bör vara medveten om denna sällsynta presentation av annars tidig kolorektal cancer. Vi granskar också effekterna av mediastinal lymfadenektomi på överlevnad i kolorektal cancer i litteraturen.
2. Fallrapport
en 75-årig vit dam hänvisades till den lokala kardiothoraktjänsten för en ny höger hilar lymfkörtel. Hon hade två tidigare cancerbehandlade (kolon och bröst)., En utökad höger hemikolektomi och partiell gastrektomi utfördes 2003 för ett Dukes Stadium B (T4, N0, M0) adenokarcinom i den tvärgående tjocktarmen. Hon fick sedan adjuvant kemoterapi (5FU och folinsyra). Uppföljning enligt nationella riktlinjer ingår upprepa CT och koloskopi, bekräftar resektion av cancer. I 2010, hon befanns ha primär rätt bröstcancer som behandlades av bred lokal excision och tamoxifen för 5 år.,
en screening koloskopi identifierade en låg sigmoid/övre rektaltumör i slutet av 2015, med histologi som indikerar en mucinös lesion med signet ring patologi. Detta ansågs vara en ny primär tumör eftersom den befann sig på ett separat ställe (övre rektum i motsats till det tvärgående kolon), och det var 12 år efter den första tumören. En 4 cm lång striktur noterades också. CT och MRI utfördes och visade en peritumor lymfkörtel som mäter 6 mm, potentiellt representerar lokal spridning, och en 15 mm lymfkörtel i höger lunga identifierades också (T3N1M1)., Den högra lunglymph noden var inte närvarande vid en CT-skanning från 2010. PET-scan (Figur 1) visade en PET ivrig R12 (SUV 12.8) nod i bröstkorgen, och det bekräftades på EBUS att vara ett adenocarcinom av kolorektal ursprung, medan peritumour buken lymfkörtel var PET negativ. Därför beslutades att ge patienten neoadjuvant kemoradioterapi och sedan starta om med en CT-skanning.,
(a)
(b)
(a)
(b)
patienten avslutade sin kemoradioterapi (45 gy och capecitabin) och de omarbetade skanningarna visade fullständigt svar från den primära tumören i ändtarmen. Det beslutades att resektera lungnodulen eftersom den var resistent mot kemoterapi.,
kirurgisk excision av den högra hilära lymfkörteln utfördes av en posterolateral thorakotomi. Under proceduren isolerades en måttlig storlek (3 × 3 cm) lesion i rätt hilum. Histologi granskning rapporterade en måttligt differentierad adenokarcinom, hålla i utseende med metastaserande kolorektal adenokarcinom.
efter operationen utvecklade patienten vänstra nedre loben (kontralateral) kollaps som krävde långvarig vistelse i den intensiva behandlingsenheten. Vid upplösningen av lungkollapsen återförvisades hon till sitt lokala sjukhus.,
ytterligare omarbetningar visade tecken på en ny 3 mm höger pulmonell nodulär och omfattande hilar lymfkörtelförstoring. Återbesök bröstet för kirurgisk clearance var inte möjligt på grund av patientens kondition och den stormiga postoperativa perioden efter den första operationen. Patienten var inte heller lämplig för bröstbestrålning.
hon sattes därefter på den palliativa vägen. Hennes bröstsjukdom var stillastående under uppföljningsperioden.
3. Diskussion
lungorna förblir ett vanligt metastatiskt mål för en mängd olika cancerformer., Det är inte ovanligt att lungmetastaser sprids vidare till lymfatisk dränering av området. Det är dock extremt sällsynt att isolerade lymfkörtelmetastaser förekommer hos patienter med metastaserad kolorektal cancer utan något annat organ engagemang . Lymfkörtel engagemang i kolorektal cancer verkar ha en olycksbådande prognos . I vårt fall är metastasvägen av särskild betydelse, och laget har lagt fram ett antal hypoteser. För det första kan den ensamma lunglymphnoden presentera ett avrinningsområde för en tidig liten lungmetastas., CT-PET-skanningen plockade upp lymfkörteln, medan den ursprungliga lungmetastasen var för liten. Nästa hypotes var att metastasen till höger pulmonell nod var via para-aorta lymfsystemet, som härrör från små peritumorlymfatiker associerade med det primära adenokarcinom. Slutligen kunde tumören ha spridit sig genom den paravertebrala venösa plexus, kringgå både levern och para-aorta lymfkörtlar, för att nå lunglymfknutor .,
hanteringen av sådana sällsynta fall är fortfarande ett förbryllande konundrum för moderna kliniker, eftersom inga riktlinjer existerar och bevis uppstår endast från fallserier. Erfarenhet från tidigare studier stöder excision av lungmetastas vid sidan av lymfkörtel excision hos utvalda patienter, med excision av ensamma noduler som rapporterar gynnsam prognos . Villeneuve och Sundaresan föreslog en evidensbaserad algoritm med avseende på vilka patienter som är lämpliga för sådana fall och vad det lämpligaste ingreppet är, beroende på presentation ., Parametrar att överväga inkluderar resektabilitet, isolering av sjukdom, patienternas träningsnivå, närvaro av bilateral/ensidig sjukdom, storlek och plats.
denna algoritm innefattar emellertid lungmetastas och fokuserar inte på intratorakal lymfadenopati. Hantering av metastatisk lymfadenopati i bröstet, särskilt mediastinum, kan innebära kirurgi, strålbehandling eller kemoterapi. De kirurgiska och strålbehandlingsalternativen är vanligtvis en del av hanteringen av den ursprungliga lungmetastasen., Av denna anledning saknas data om hur man lokalt behandlar intratorakal lymfkörtelmetastas utan lungsjukdom. I vårt fall var svaret på kemoterapi komplett med intra-abdominal sjukdom, men bröstsjukdomen var resistent. Detta kan bero på det faktum att den metastatiska sjukdomen var sekundär till en mer aggressiv undergrupp av celler som har ytterligare mutationer som gör det möjligt för dem att lossa, migrera och ”arrestera” i en avlägsen miljö .
4., Slutsats
den olycksbådande prognosen för mediastinal lymfkörtelmetastas och den förbättrade prognosen efter en mer aggressiv mediastinal clearance under utförande av lungmetastasektomi, särskilt för kolorektal metastasering, tyder på att det kan vara motiverat att utföra en mediastinal clearance, om den inte är gynnsam. Ytterligare studier och metaanalyser behövs för att stelna en sådan slutsats.
intressekonflikter
författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.
Leave a Reply