Medan du kopplar av hemma vid ca 4 PM, Alan Sarangelo, en pensionerad 62-årig andningsterapeut, känns den vänstra sidan av hans ansikte växande stel. Hans fru, en sjuksköterska, misstänker att han har stroke och ringer omedelbart 911.
vid 4: 25 PM transporteras Mr Sarangelo framgent till akutmottagningen (ED) i ett gemensamt Kommissionsackrediterat primärt stroke center. Där noterar kliniker sitt sluddrigt tal, vänstersidiga ansiktsdrottning och svårigheter att hålla sin vänstra arm upp i mer än några sekunder., Hans vitala tecken är blodtryck (BP) 189/112 mm Hg; puls, 112 slag/minut; andningsfrekvens (RR), 23 andetag/minut; och syremättnad 96% på rumsluft. Mr Sarangelos fru säger att han har en historia av typ 2-diabetes, högt blodtryck och hyperlipidemi.
för strokepatienter som uppfyller vissa kriterier är trombolytisk behandling för att bryta ner blodproppar det primära behandlingsalternativet. Vävnadsplasminogenaktivator (TPA), den mest använda trombolytiska, är ett protein som katalyserar omvandlingen av plasminogen till plasmin, det viktigaste enzymet som bryter ner blodproppar., För att vara berättigad till tPA måste patienten nå ett certifierat strokecenter så snart som möjligt efter symptomstart. Genom vissa uppskattningar kommer endast 3% till 5% av strokepatienterna tillhospitalet i tid för att få tPA.
trots kampanjer för att utbilda allmänheten att söka omedelbar hjälp för symtom på misstänkt stroke, väntar många timmar innan de gör det. Eller istället för att ringa 911 tar de familjebilen. Självklart inser de inte att minuter förlorade betyder hjärnvävnad förlorad eller att stroke är en livshotande nödsituation som motiverar ett omedelbart 911-samtal. (Se hur utbredd är stroke?,)
som sjuksköterska är din bedömning av patientens tecken och symtom och din kunskap om strokebehandling avgörande. Alla sjuksköterskor bör känna till varningssignaler om stroke, lära patienter och familjer om dessa viktiga ledtrådar och sprida ordet om vikten av att få omedelbar hjälp. Tidig bedömning och snabb behandling är avgörande för att rädda hjärnceller—och liv.
Stroke förekommer i två huvudtyper—ischemisk (orsakad av blodpropp) och hemorragisk (orsakad av blödning i hjärnan). Båda typerna berövar hjärnvävnad av syre, vilket leder till celldöd och permanent hjärnskada.,
cirka 87% av stroke är ischemiska. Hemorragisk stroke står för endast cirka 13% av stroke men är mer dödliga än ischemiska stroke, vilket orsakar ungefär 40% av alla strokedöd. (Se fakta om hemorragisk stroke.) En ischemisk stroke kan vara trombotisk eller embolisk.
• * en trombotisk stroke uppträder när en trombos (blodpropp) bildas i en cerebral artär. • * en embolisk stroke uppträder när en trombus migrerar till hjärnan från någon annanstans i kroppen, vanligtvis hjärtat eller en halspulsåder.,
ischemisk stroke kan potentiellt behandlas med trombolytisk behandling om patienten uppfyller strikta administreringskriterier. Transienta ischemiska attacker (ibland kallade ministrokes) är en typ av ischemisk stroke. (Se Spotlight på TIAs.)
Stroke riskfaktorer
nästan hälften (49%) av amerikanerna har minst en av de tre stora riskfaktorerna för stroke—högt blodtryck, högt kolesterol eller rökning. Dessa riskfaktorer kan ändras genom beteendeförändringar. Andra modifierbara riskfaktorer inkluderar fysisk inaktivitet, fetma och diabetes typ 2.,
stroke är också starkt kopplad till förmaksflimmer (af): cirka 15% av personer som har stroke har af, en arytmi där blod kan samlas i hjärtat och bilda en blodpropp som reser till hjärnan för att orsaka stroke. Korrekt af-hantering med antikoagulantia kan hjälpa till att förhindra stroke.
icke-modifierbara riskfaktorer för stroke inkluderar följande:
• ålder: för varje årtionde efter 55 års ålder är oddsen att ha stroke ungefär dubbelt.,
• personlig historia av stroke, TIA eller hjärtinfarkt (MI): strokerisken ökar kraftigt för personer som redan har haft stroke eller MI. TIAs är starka prediktorer för framtida stroke.
• familjehistoria: att ha en första gradens släkting som har haft stroke ökar risken för stroke.
• Race: afroamerikaner har nästan dubbelt risken för första stroke jämfört med vita. De har också högre stroke död priser.
• Kön: Kvinnor har fler slag än män och är mer benägna att dö av dem., Deras ökade risk beror delvis på användning av orala preventivmedel och postmenopausal hormonersättningsterapi.
bedömning av patienter för stroke
Stroke eller misstänkt stroke är en nödsituation som kräver ett omedelbart svar. Om du misstänker att din patient har stroke, aktivera en strokevarning, meddela läkaren eller ring 911 (beroende på var du befinner dig).
för att upptäcka stroke snabbt, använder första responders och andra frontlinjeleverantörer flera kända stroke Scale, inklusive Cincinnati Stroke Scale och Los Angeles Prehospital Stroke Scale., Dessa skalor delar många liknande element, varav några är en del av den snabba tentamen. (Se snabbt och BEFAST.)
National Institute of Neurological Disorders and Stroke beskriver dessa stora tecken och symtom på stroke:
• plötslig domningar eller svaghet i ansikte, armar eller ben
• plötslig förvirring eller problem med att tala eller förstå andra
• plötsliga problem med att se i en eller båda ögonen
• plötsliga problem med att gå, yrsel eller förlust av balans eller koordination
• plötslig svår huvudvärk utan känd orsak.,
NIHSS och mNIHSS verktyg
Sjuksköterskor som kan hantera patienter med akut stroke bör utveckla kompetens i förvaltningen av National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), ett verktyg för att objektivt beskriver patientens stroke nedskrivningar. NIHSS består av 11 objekt som betygsätter patientens neurologiska funktion, inklusive medvetandenivå, bästa blick, visuella fält, ansiktsförlamning, motorisk funktion, lem ataxi, sensorisk funktion, språk, artikulering och ouppmärksamhet. Ju lägre poäng desto bättre är patientens prognos., Den modifierade NIHSS (mNIHSS), en kort version av NIHSS, används mindre ofta men har bättre tillförlitlighet än de äldre NIHSS.
din roll i trombolytisk terapi och aktivering av strokevarning
din första utvärdering av en patient med misstänkt stroke bör omfatta luftväg, andning och cirkulation, följt av neurologisk bedömning med antingen NIHSS eller mNIHSS, per anläggningspolicy. Om du misstänker en stroke, omedelbart meddela den behandlande läkaren, som kommer att ringa för en stroke varning eller kod stroke.,
en stroke alert eller kod stroke bör köras så effektivt som en kod blå. Sjuksköterskor ska ha fördelade roller som inkluderar att dra blod för labbarbete, upprätthålla kommunikation med patientens familj och kommunicera med läkare och datortomografi (CT) personal.
Anslut patienten till hjärtmonitorn för att spåra hjärtrytmen och använd en oximeter för att övervaka syresättningsstatus. Genomföra aspiration och beslag försiktighetsåtgärder., Var medveten om att kontroverser finns över om att höja sängens huvud eftersom detta kan öka intrakraniellt tryck; dock måste ökad aspirationsrisk (från att inte höja sängens huvud) övervägas. Var noga med att följaprincipen och förfarandet.
Stroke Alert team protocol
följande steg utgör ett typiskt strokevarningsteamprotokoll med målet att erhålla en CT-skanning inom 25 minuter efter patientens sjukhus ankomst.,
blodtrycksövervakning
om patienten är en TPA-kandidat, behåll systoliskt BP under 185 mm Hg och diastoliskt BP under 110 mm Hg. Förvänta läkaren att beställa labetalol eller nicardipin för att sänka BP till måltryck. Om BP inte kan upprätthållas under dessa mål är patienten inte en TPA-kandidat. Varning: snabbt sänka BP är kontraindicerat eftersom det kan minska perfusion till ischemisk hjärnvävnad.
CT: guldstandarden
en noncontrast CT-skanning av hjärnan är det diagnostiska testet av val att utesluta hemorragisk stroke i en nödsituation., Tiden är kritisk, eftersom studier visar att förseningar vid administrering av tPA korrelerar med sämre patientresultat. Patienten ska genomgå en CT-skanning inom 25 minuter efter ankomsten till ett strokecenter. Radiologen ska läsa CT-skanningen inom 45 minuter efter patientens ankomst. En hemorragisk stroke ”lyser upp” skanningsbilden med hyperdensa blödningsområden, vilket gör att patienten inte är berättigad till tPA. Skanningen kan också upptäcka en hjärntumör, som också utesluter tPA. En sjuksköterska, läkare eller båda måste följa med patienten (som ska vara på en bildskärm) till CT-skanningen.,
inklusion och uteslutningskriterier för tPA
för patienter med ischemisk stroke är målet att snabbt återställa hjärnperfusion för att spara ischemiska men livskraftiga hjärnceller. Patienter som får tPA har en 30% högre chans till ett bra resultat vid 3 månader efter stroke.
för att kvalificera sig för tPA måste patienterna uppfylla strikta inklusionskriterier; de som är 18 år eller äldre med CT-bekräftad ischemisk stroke kan uppfylla dessa kriterier. Läkaren måste dock överväga många viktiga uteslutningskriterier. (Se viktiga kontraindikationer för tPA.,)
ett framgångsrikt svar på tPA kräver noggrann överensstämmelse med administrationsprotokollet. Denna behandling bör börja så snart som möjligt— inom 3 timmar (eller i vissa fall 4,5 timmar) av symptomstart. Om läkemedlet ges utöver detta administrationsfönster ökar risken för intrakraniell blödning från tPA. (Se Golden hour: dörr till behandlingstid för ischemiska strokepatienter.)
för att hjälpa till att bestämma patientens TPA-behörighet, genomföra en grundlig historia och utföra en bedömning, inklusive vitala tecken och point-ofcare blodglukosnivå., Om en familjemedlem är närvarande, fråga den här personen om han eller hon vet vilken tid patientens symptom började. Använd din bedömning tid klokt. Att hålla TPA uteslutningskriterier i åtanke, samla så mycket relevant information som möjligt om patientens historia.
beslutet att inleda tPA-behandling måste noggrant övervägas efter samråd mellan läkaren och patientens eller patientens talesperson. Patienten eller talesmannen måste samtycka till förfarandet efter att ha fått fullständig information om risker och fördelar., Risker inkluderar blödning i hjärnan, inre blödning (annan än i hjärnan) och allergiska reaktioner. Den vanligaste allergiska reaktionen är angioödem, som uppträder hos 1% till 2% av patienterna. Var uppmärksam på nässelfeber och läpp eller annan perioral svullnad; meddela läkaren omedelbart om dessa inträffar.
övervakning av kritisk vård
för att utvärdera för neurologisk försämring måste patienter som får tPA genomgå neurologisk bedömning var 15: e minut med NIHSS eller mNIHSS (beroende på anläggningsprotokoll) under 1-timmars infusion och den första timmen efter infusionsändarna., Neurologiska kontroller bör upprepas var 30: e minut under de närmaste 6 timmarna och sedan timme till 24 timmar efter infusionen. Förvänta dig att läkaren beställer en uppföljnings CT eller magnetisk resonansavbildning vid 24-timmarsmarkeringen.
fortsätt att övervaka och kontrollera BP efter behov var 15: e minut under den första timmen efter infusionsändarna, var 30: e minut under de närmaste 6 timmarna och sedan timme från den åttonde efter infusionstimmen till timme 24. Håll inne oralt intag tills en swallow-utvärdering är avslutad och dokumenterad., Sjuksköterskor som arbetar i stroke centra får utbildning i att utföra en säng svälja skärm med hjälp av ett validerat verktyg. Sväljningsutvärderingen är en prioritet för strokepatienter, som har hög risk för aspirationspneumoni—en allvarlig komplikation som står för 15% till 20% av strokerelaterade dödsfall.,
Stent clot retrieval devices för akut ischemisk stroke
förutom TPA, 2015 uppdaterade riktlinjer från American Heart Association/American Stroke Association stöder användning av stent clot retrieval devices (liknande de som används för att öppna igensatta kransartärer) för noggrant screenade patienter med akut ischemisk storevessel stroke. Denna endovaskulära behandling, gjord av en neurointerventionalist, kan kraftigt minska risken för permanent funktionshinder.
Stent clot retrievers är fina wire mesh rör som fångar blodproppen och låta den dras från hjärnan., Gjort med patienten under sedering eller generell anestesi, liknar proceduren hjärtkateterisering. Det erbjuds till patienter som har fått tPA och måste initieras inom 6 timmar efter stroke och avslutas med timme 8.
denna procedur har vissa risker. Dessutom erbjuder endast ett begränsat antal omfattande strokecenter det, även om antalet ökar. Lyckligtvis, snabb kritisk vård transport till en omfattande stroke center är en växande verklighet, även från landsbygden platser. (Obs! primära strokecentraler är certifierade för att ta hand om de flesta patienter med ischemisk stroke., Omfattande strokecenter erbjuder vård för alla typer av strokepatienter, som erbjuder minimalt invasiva procedurer för blodproppssökning och neurokirurgi för komplexa förfaranden, såsom hjärnaneurysmklippning.)
Omvårdnad: En avgörande skillnad för strokepatienter
Mr Sarangelo svarar bra på två I. V. skjuter av 10 mg labetalol att sänka sin systoliskt tryck under 185 mm Hg och diastoliskt tryck under 110 mm Hg. När kliniker bestämmer att han är en bra kandidat för tPA, får han infusionen.
så småningom, Mr., Sarangelo återhämtar sig helt från sin stroke utan kvarstående underskott. En månad senare återvänder han till strokecentret för att tacka vårdpersonalen. Lyckligtvis för honom kände hans fru igen varningssignalerna på en stroke och ringde 911 direkt. Annars kan han ha varit icke berättigad till den hjärnbesparande trombolytiska terapi han fick.
även om du inte arbetar i ett strokecenter kan din kunskap om strokebedömning och tidslinjen för framväxande vård av ischemisk stroke hjälpa till att minimera de förödande effekterna av stroke och till och med Rädda din patients liv., Lär patienter om tecken och symtom på stroke. Ge utbildning om de stora modifierbara riskfaktorerna för stroke och uppmuntra patienter att göra livsstilsförändringar för att sänka sin strokerisk. Viktigast, uppmana dem att ringa 911 om de eller en älskad uppvisar stroke tecken och symtom.Dorothy Moore är sjuksköterska vid Kaiser Permanente Emergency Department i Oakland, Kalifornien ,och adjungerad föreläsare vid California State University i Hayward.
utvalda referenser
Broderick JP, Jauch EC, Derdeyn CP., American Stroke Association Stroke Rådet Uppdatering: stor förändring för stroke och American Stroke Association. Stroke. 2015;46(6): e145-6.
centra för sjukdomskontroll och förebyggande. Stroke Fakta. Uppdaterad 24 Mars 2015.
Davis SM, Donnan GA. 4,5 timmar: det nya tidsfönstret för vävnadsplasminogenaktivator i stroke. Stroke. 2009;40(6):2266-7.
Jauch EG, Saver JL, Adams HP, et al, American Heart Association Stroke Rådet, Rådet för Hjärt-och Sjukvård. Rådet på Perifer Vaskulär Sjukdom; Rådets förordning om Kliniska Kardiologi., Riktlinjer för tidig hantering av patienter med akut ischemisk stroke: en riktlinje för vårdpersonal från American Heart Association / American Stroke Association. Stroke. 2013; 44(3):870-947.
Lansberg MG, Bluhmki E, Thijs VN. Effekt och säkerhet av vävnadsplasminogenaktivator 3 till 4,5 timmar efter akut ischemisk stroke: en metaanalys. Stroke. 2009;40(7):2438-41.
McDavid JC, Bellamy LM, Thompson CJ. Sammanfattning NS12: Är online NIHSS certifiering tillräckligt med utbildning. Stroke. 2015;46(Suppl 1).
Meyer BC, Lyden PD., De modifierade National Institutes of Health Stroke Scale: det är dags. Int J Stroke. 2009;4(4):267-73.
Befogenheter WJ, Derdeyn CP, Biller J, et al.; på uppdrag av American Heart Association Stroke Rådet. 2015 AHA / ASA fokuserad uppdatering av 2013 riktlinjer för tidig behandling av patienter med akut ischemisk Stroke om endovaskulär behandling: en riktlinje för vårdpersonal från American Heart Association / American Stroke Association. Stroke. 2015;46(10):3020-35.
Leave a Reply