Acest capitol a fost reprodus din primerul de Medicină de urgență, 2008, Capitolul 9, cu permisiunea editorului, pentru ușurința vizualizării pe dispozitive mobile.în acest moment, în pregătirea școlii medicale, ar trebui să fiți familiarizați cu conceptul tradițional de diagnostic diferențial în care o listă de diagnostice posibile este generată și exclusă sau exclusă până la identificarea unui diagnostic final., Ca și alte domenii ale medicinei, dezvoltarea unei liste de diagnostic diferențial este esențială pentru îngrijirea pacienților de urgență, dar procesul de dezvoltare a unui diagnostic diferențial în medicina de urgență este distinctiv.în medicina de urgență, nu ne concentrăm doar pe diagnosticul probabil, ci trebuie să ne gândim și la diagnosticele care pot pune viața în pericol sau la alte probleme care ar putea pune în pericol pacientul dacă sunt întârziate sau ratate.în modelul tradițional, semnele și simptomele pacientului sunt clasificate într-o listă de probleme (de exemplu, dureri de cap, dureri în piept, dureri de spate)., Diagnosticul diferențial este generat din lista de probleme a pacienților. În medicina de urgență, nu ne concentrăm doar pe diagnosticul probabil, ci trebuie să ne gândim și la diagnosticele care pot pune viața în pericol sau la alte probleme care ar putea pune în pericol pacientul dacă sunt întârziate sau ratate. S-ar putea să nu facem niciodată diagnosticul final, dar putem cel puțin să excludem condițiile care pun viața în pericol.în procesul decizional medical sunt utilizate mai multe strategii cognitive., Aceste strategii includ ipoteticodeductive, algoritmice, recunoașterea modelelor, scenariul cel mai rău caz, exhaustiv și strategiile bazate pe evenimente. Fiecare dintre aceste strategii are avantaje și dezavantaje. Pentru a evita erorile, este util pentru clinicieni să înțeleagă ce strategii folosesc și care sunt limitările strategiei particulare.
procesul decizional Ipoteticodeductiv
Ipoteticodeductiv este cea mai comună strategie decizională. Un diagnostic preliminar se face pe baza unei serii de inferențe., Această strategie seamănă cel mai mult cu detectivul de modă veche care adună indicii despre un anumit suspect. Diagnosticul de lucru este testat și rafinat pe măsură ce sunt descoperite date noi. Este important ca această ipoteză să fie testată și verificată. Nerespectarea cursului pe măsură ce se colectează informații contradictorii poate duce la diagnosticarea greșită din cauza închiderii premature. Un avantaj al ipoteticuluimetoda eductivă este că este flexibilă.
Studiu de Caz
45 de ani prezintă în lunile de iarnă cu o plângere de durere de cap și greață., Plângerile sale au început ieri și apar mai rău dimineața și se îmbunătățesc pe tot parcursul zilei. Ca detectiv medical, dacă nu luați în considerare toxicitatea monoxidului de carbon și atribuiți plângerile sale unei boli nespecifice, veți pierde un diagnostic critic.
procesul decizional algoritmic
în metoda algoritmică, se urmează o serie de pași pentru simplificarea procesului decizional. Un exemplu ar putea fi căile de durere toracică sau algoritmii de diagnosticare a emboliei pulmonare., Acest tip de model este ușor de învățat și poate îmbunătăți îngrijirea anumitor pacienți; cu toate acestea, algo-ritmii sunt adesea prea inflexibili pentru a acoperi toate situațiile. Abordarea unică a pacienților poate duce la probleme dacă o prezentare a pacientului nu se potrivește algoritmului.un clinician bun trebuie să fie conștient de conceptul de închidere prematură.
recunoașterea tiparelor
în recunoașterea tiparelor, o serie de semne și simptome sunt grupate într-o grupare cunoscută. Recunoașterea modelului este adesea folosită de clinicieni experimentați cu experiență clinică vastă., Recunoașterea modelului este supusă unei închideri premature și a unei prejudecăți de ancorare, în care medicii continuă să rămână cu diagnosticul inițial, în ciuda datelor conflictuale. Ancorarea prejudecată se referă la tendința de a se baza prea mult sau de a „ancora” pe o singură informație în timpul procesului decizional. Eșecul de a încorpora date noi este cunoscut sub numele de părtinire de confirmare. Părtinirea confirmării poate fi comparată cu gândirea închisă., Acest model de luare a deciziilor se referă la tendința de a adăuga greutate sau valoare faptelor care confirmă sau susțin convingerile cuiva, ignorând sau subevaluând relevanța informațiilor contradictorii.
regula-out-cel mai rău caz scenariu
metoda regula-out-cel mai rău caz scenariu este conceput pentru a elimina diagnosticul pune viața în pericol pentru o prezentare clinică dată, mai degrabă decât să se concentreze pe diagnosticul probabil. Acest stil poate, uneori, duce la workups extinse și utilizarea excesivă a resurselor., Clinicienii mai puțin experimentați de-ten folosesc această metodă deoarece este cel mai puțin probabil să conducă la rezultate catastrofale. Cu toate acestea, diagnosticul bolilor mai puțin frecvente și necritice va fi adesea întârziat sau ratat complet atunci când se utilizează metoda de excludere-cel mai rău caz.
Studiu de Caz
ia în Considerare o de 71 de ani, de sex masculin, care prezintă la departamentul de urgență cu un traumatism chiar durere în flanc. Cea mai importantă condiție de luat în considerare în această prezentare este un anevrism aortic abdominal., Deși pacientul poate fi mult mai probabil să aibă o piatră la rinichi, eșecul de a lua în considerare anevrismul aortic abdominal în diferențialul dvs. ar putea avea consecințe potențial catastrofale dacă este ratat.în metoda exhaustivă, toate datele posibile sunt colectate într-un model nediscriminatoriu și apoi sortate. Această metodă, de asemenea, poate duce la workups excesive și este foarte consumatoare de timp-tipic „abordare arma împușcat.,”
luarea deciziilor bazate pe evenimente
în luarea deciziilor bazate pe evenimente, clinicienii răspund la scenariul clinic și tratează simptomele cu gândire limitată cu privire la cauza de bază. Se face o intervenție și situația este reevaluată. Clinicianul poate uneori înapoi în diagnosticul pe baza răspunsului la terapie. Această strategie este adesea folosită pentru un pacient bolnav critic, cum ar fi unul în insuficiență respiratorie acută. Strategia bazată pe evenimente este adesea combinată cu metoda scenariului de excludere-out-cel mai rău caz., Metoda bazată pe evenimente este deosebit de potrivită pentru mediul Departamentului de urgență; cu toate acestea, tinde să fie reactivă mai degrabă decât proactivă.
Eliminarea condiții de viață în pericol din diferențial este mai important decât a face un diagnostic corect de o afecțiune benignă
Punerea luarea Deciziilor la locul de Muncă
exclude potențial amenințătoare de viață prezentări este o prioritate în medicina de urgență., Eliminarea condițiilor care pun viața în pericol din diferențial este mai importantă decât efectuarea diagnosticului corect al unei afecțiuni benigne, vezi cazul însoțitor. Punctul important este că, dacă o anumită boală, afecțiune sau vătămare nu este luată în considerare, mai devreme sau mai târziu poate fi ratată.un clinician bun trebuie să fie conștient de conceptul de închidere prematură. Acest lucru se întâmplă atunci când se face un diagnostic incorect într-un stadiu incipient al întâlnirii pacientului., În aceste cazuri, diagnosticul diferențial este prea îngust, iar furnizorul de asistență medicală nu ia în considerare alte posibilități care ar putea explica plângerea pacientului. Ca urmare, se urmărește un diagnostic incorect, iar adevărata condiție de bază poate fi ratată. Păstrați o minte deschisă și o diferențiere largă. Pe măsură ce se obțin informații noi sau dacă starea pacientului se schimbă, diferențialul trebuie reevaluat și ajustat. Dacă noile date nu acceptă diagnosticul principal, trebuie luate în considerare alte condiții., Închiderea prematură și eșecul reevaluării continue a diagnosticului diferențial pot duce la rezultate catastrofale.atunci când creați un diagnostic diferențial, este extrem de important să creați o listă care să includă toate diagnosticele probabile, precum și toate condițiile care pot pune viața în pericol, chiar dacă acestea sunt mai puțin frecvente sau mai puțin probabile. Există o veche zicală că „nu puteți face un diagnostic la care nu vă gândiți.”Făcut un pas mai departe, dacă nu vă gândiți la un anumit diagnostic, îl veți pierde. Studiile de caz din acest capitol descriu astfel de exemple.,deci, cum începeți să construiți un diagnostic diferențial? Ca student junior cu experiență clinică limitată, un diferențial bun este mai des extras din fondul dvs. de cunoștințe medicale și mai puțin din experiența dvs. clinică. Pentru acest motiv, pentru că medicina de urgență este în multe feluri o plângere condus de specialitate, este util de a revizui atât comune și potențial grave cauzele frecvent întâlnite șef plângeri. Începerea rotației cu un fond solid de cunoștințe medicale vă va permite să dezvoltați diferențiale mai aprofundate din prima zi.,în cele din urmă, dezvoltarea unui diagnostic diferențial în medicina de urgență este un proces activ care încorporează o varietate de abilități decizionale. Colectarea datelor, testarea ipotezelor și tratamentul apar adesea simultan. Clinicienii trebuie să fie deosebit de atenți pentru a evita închiderea prematură a cazurilor pentru a evita erorile. Adevărata artă de a dezvolta și de a lucra prin diagnosticul diferențial este adesea făcută de echilibrul de a exclude condițiile care pun viața în pericol și de a diagnostica corect condițiile probabile. Amintiți-vă că nu orice diagnostic va fi făcut în departamentul de urgență., Importanța dezvoltării unui diferențial specific cazurilor este că evaluarea cazului va avea un impact profund asupra testării și gestionării diagnosticului.
lectură sugerată
- Sandu H, Carpenter C, Freeman K, și colab. Luarea deciziilor clinice: deschiderea cutiei negre a raționamentului cognitiv. Ann Emerg Med. 2006;48:713–719.
- acest articol descrie procesul decizional și diferitele strategii cognitive utilizate pentru a lua decizii.
Leave a Reply