Streszczenie
68-letni mężczyzna przedstawiony na oddziale ratunkowym z retrosternal ból w klatce piersiowej, presyncope, a następnie bez pulsacyjnej aktywności elektrycznej zatrzymanie akcji serca. EKG przed aresztowaniem wykazało podwyższenie ST w przewodach V1–V3, fale Q w przewodach V2 i wzajemne wgłębienia ST w bocznych i dolnych przewodach. Otrzymał leczenie trombolityczne w celu przypuszczalnego rozpoznania zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST., Nastąpił powrót samoistnego krążenia i przeszedł angiogram wieńcowy. Nie stwierdzono żadnej choroby krytycznej, a na lewej komorze serca stwierdzono normalny skurcz. Jego trwająca kwasica metaboliczna i uzależnienie od wewnątrzmaortalnej pompy balonowej, pomimo odpowiedniej pojemności minutowej serca, skłoniły do wykonania angiogramu płucnego ct, który wykazał liczne segmentarne wady wypełnienia. Był leczony z powodu zatoru płucnego i został wypisany 5 dni później. Ostra zatorowość płucna (APE) ma różne objawy kliniczne., Według naszej wiedzy, jest to pierwszy przypadek małpy przedstawiającej wyniki EKG sugerujące niedokrwienie mięśnia sercowego. W tym raporcie przypadku omawiamy podstawowe mechanizmy fizjologiczne odpowiedzialne i proponujemy sugestie zarządzania dla Oddziałów Ratunkowych i lekarzy opieki krytycznej, aby lepiej przyspieszyć leczenie małpy naśladującej ostry zespół wieńcowy w EKG.
1. Wprowadzenie
ostra zatorowość płucna (APE) ma zmienne objawy kliniczne i zawsze powinna być różnicowana w przypadku duszności, bólu w klatce piersiowej lub omdlenia., EKG pozostaje jednym z pierwszych i najczęściej używanych narzędzi w wielu pracach ze względu na wygodę, dostępność i koszty.
2. Prezentacja przypadku
pan A, 68-letni mężczyzna bez wcześniejszej historii medycznej, zwany EMS po doświadczeniu retrosternal ból w klatce piersiowej i presyncope. Następnie załamał się i miał pulsacyjną aktywność elektryczną (PEA) zatrzymanie akcji serca. Początkowo został ustabilizowany i wykonano 12-Przewodowy elektrokardiogram (EKG) (ryc. 1), który ujawnił podwyższenie ST (Ste) w przewodach V1–V3, fale Q w przewodach V2 i wzajemne wgłębienia ST w przewodach bocznych i dolnych., Przeszedł drugi zabieg PEA, za który otrzymał resuscytację i leczenie trombolityczne w celu przypuszczalnego rozpoznania zawału mięśnia sercowego (MI). Osiągnięto powrót spontanicznego krążenia. Pan A został przeniesiony do zestawu cewnikowania serca do angiografii, która nie wykazała hemodynamicznie znaczącego zwężenia ani śladów uszkodzonej płytki w tętnicach. Lewa komora wykazała normalny skurcz wszystkich segmentów bez rozwarstwienia, tętniaka lewej komory lub zastawki mitralnej. W celu podtrzymania niedociśnienia u pacjenta ustawiono pompę balonową wewnątrz aorty (iabp)., Biorąc pod uwagę prawidłowy angiogram, ale trwającą kwasicę metaboliczną i uzależnienie od IABP pomimo odpowiedniej pojemności minutowej serca, zator płucny uznano za najbardziej prawdopodobną etiologię. Angiogram płucny ct wykazał wielosegmentowe wady wypełnienia w tętnicach płucnych lewego płata zgodne z ostrą zatorowością płucną (APE), a pacjent był odpowiednio leczony. Pięć dni później został wypisany ze szpitala na miejscu wyjściowym.,
3. Dyskusja
większość klinicznie istotnych małp ma zmiany w EKG podczas prezentacji w ED . Niedawna metaanaliza ponad 8000 pacjentów wykazała częstoskurcz zatokowy, inwersję fali T w lead V1 i zwiększenie wartości aVR ST jako najczęstsze nieprawidłowości w EKG. Klasycznie nauczany „McGinn-White Sign” (S1Q3T3) zaobserwowano w 24% przypadków ., Odchylenie prawej osi jest również charakterystyczne dla APE i jest reprezentowane przez ujemne fale T w przewodach podrzędnych i przedkierunkowych . Wyniki EKG mają również przydatność prognostyczną u małp z odkryciami prawego mięśnia sercowego i arytmii przedsionkowych zwiastujących gorsze rokowanie . Brak jest danych o STEs, poza AVR elevation, w ustawieniu małpy. A 2001 case report by Falterman et al. wprowadzono uniesienie ST w przewodzie przednim jako rzadką manifestację EKG małpy . Z 12 zgłoszonych przypadków STE u małp do tej pory , żaden z nich nie miał patologicznej fali Q., Wszystkie z tych przypadków, z wyjątkiem jednego, przeszły na cewnikowanie wieńcowe dla domniemanego STEMI. Śmiertelność w szpitalu wynosiła 16,7%, co sugeruje gorsze rokowanie z niedokrwiennym wzorem EKG Ste, zgodne z ustaleniami Kukla et al. who odkryło, że wzorce niedokrwienne (inwersja fali T w przewodzie dolnym i przednim) są związane z większym ryzykiem powikłań i śmiertelności . Wykazano, że wcześniejsze stosowanie leków przeciwzakrzepowych zmniejsza zachorowalność i śmiertelność u małp i dlatego powinno być priorytetem .,
fizjologiczne następstwa małpy, które kulminują W STE, zaczynają się od nagromadzenia mediatorów zapalnych, które powodują zwężenie naczyń krwionośnych płuc, zwiększając płucny opór naczyniowy . Przeciążenie ciśnienia RV z powodu obciążenia skrzepu prowadzi do ostrej niewydolności skurczowej RV, zmiany geometrii zarówno prawej, jak i lewej komory i ewentualnej dyssynchronii komorowej. Lewostronna awaria pompy rozwija się w wyniku niskiego napięcia wstępnego LV i spadku wydajności serca . Paradoksalny zator przez boczniki prawo-do-lewej jest również hipoteza., Niedawno zaproponowano również możliwe role niedokrwienia komórkowego i zaburzeń mikrokrążenia za pośrednictwem katecholaminy i histaminy .
według naszej wiedzy jest to pierwszy przypadek małpy z niedokrwiennymi zmianami EKG głębokiego STE z wklęsłym nachyleniem w V1–3 i wzajemnymi inferencjami ST/T W i, avL, V5-6 I II, III, avF oraz rzadką patologiczną falą Q W V2. Razem te wyniki są słabym markerem prognostycznym dla APE, szczególnie znak QR w V1 i STE w V1 – 3 .
ta prezentacja STEMI-like stwarza dylemat do diagnozy i leczenia., Ze względu na większą częstotliwość ACS powodujące STE w EKG, większość pacjentów będzie poddawana PCI pierwszy, z opóźnieniem w obrazowaniu dla APE. Jednak nasz przypadek pokazuje, że małpa może naśladować zmiany EKG STEMI dokładniej niż wcześniej obserwowano. Poprzednie badania wykazały dużą dokładność diagnostyczną podczas stosowania ultrasonografii przy łóżku w początkowej ocenie pacjentów w stanie krytycznym ., Opowiadamy się za tym, aby w sytuacjach, w których diagnoza STEMI jest kwestionowana, takich jak nieprzekonująca historia kliniczna, głęboka niedotlenienie w przypadku braku obrzęku płuc, zatrzymanie grochu lub objawy kliniczne prawostronnej niewydolności serca, USG przy łóżku stosować do oceny przeciążenia RV lub niewydolności sugerującej nieprawidłowości ruchu małpy w porównaniu do ściany bardziej sugerujące ostry zespół wieńcowy.
zgoda
pacjent wyraził pisemną zgodę na przedstawienie tego przypadku.,
Nie wykorzystano wsparcia finansowego.
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie występują konflikty interesów.
Leave a Reply