Während Alan Sarangelo, ein pensionierter 62-jähriger Atemtherapeut, sich gegen 16 Uhr zu Hause entspannt, spürt er, wie die linke Seite seines Gesichts taub wird. Seine Frau, eine Krankenschwester, vermutet, dass er einen Schlaganfall hat und ruft sofort 911 an.
Um 16: 25 Uhr wird Herr Sarangelo notdürftig in die Notaufnahme (ED) eines von der gemeinsamen Kommission akkreditierten primären Schlaganfallzentrums transportiert. Dort bemerken Kliniker seine verschwommene Sprache, das herabhängende linke Gesicht und Schwierigkeiten, seinen linken Arm länger als einige Sekunden hochzuhalten., Seine Lebenszeichen sind Blutdruck (BP) 189/112 mm Hg; Puls, 112 Schläge/Minute; Atemfrequenz (RR), 23 Atemzüge/Minute; und Sauerstoffsättigung 96% auf Raumluft. Mr. Sarangelos Frau erzählt ihnen, dass er in der Vergangenheit Typ-2-Diabetes, Bluthochdruck und Hyperlipidämie hatte.
Bei Schlaganfallpatienten, die bestimmte Kriterien erfüllen, ist die thrombolytische Therapie zum Abbau von Blutgerinnseln die primäre Behandlungsoption. Tissue Plasminogen Activator (tPA), das am häufigsten verwendete Thrombolytikum, ist ein Protein, das die Umwandlung von Plasminogen in Plasmin katalysiert, das Hauptenzym, das Gerinnsel abbaut., Um für tPA in Frage zu kommen, muss der Patient so schnell wie möglich nach Beginn der Symptome ein zertifiziertes Schlaganfallzentrum erreichen. Nach einigen Schätzungen kommen nur 3% bis 5% der Schlaganfallpatienten rechtzeitig ins Krankenhaus, um tPA zu erhalten.
Trotz Kampagnen zur Aufklärung der Öffentlichkeit, um sofortige Hilfe bei Symptomen eines vermuteten Schlaganfalls zu suchen, warten viele Menschen Stunden, bevor sie dies tun. Oder anstatt 911 anzurufen, nehmen sie das Familienauto. Offensichtlich erkennen sie nicht, dass Minuten verlorenes Hirngewebe verloren bedeuten oder dass Schlaganfall ein lebensbedrohlicher Notfall ist, der einen sofortigen 911-Anruf rechtfertigt. (Siehe wie weit verbreitet ist Schlaganfall?,)
Als Krankenschwester sind Ihre Einschätzung der Anzeichen und Symptome des Patienten und Ihr Wissen über die Schlaganfallbehandlung von entscheidender Bedeutung. Alle Krankenschwestern sollten die Warnzeichen eines Schlaganfalls kennen, Patienten und Familien über diese wichtigsten Hinweise informieren und die Bedeutung sofortiger Hilfe deutlich machen. Frühe Beurteilung und schnelle Behandlung sind entscheidend für die Rettung von Gehirnzellen—und Leben.
Schlaganfall tritt in zwei Haupttypen auf—ischämisch (verursacht durch ein Gerinnsel) und hämorrhagisch (verursacht durch Blutungen im Gehirn). Beide Arten entziehen dem Gehirngewebe Sauerstoff, was zum Zelltod und zur dauerhaften Hirnverletzung führt.,
Etwa 87% der Schlaganfälle sind ischämische. Hämorrhagische Schlaganfälle machen nur etwa 13% der Schlaganfälle aus, sind jedoch tödlicher als ischämische Schlaganfälle und verursachen etwa 40% aller Schlaganfalltoten. (Siehe Fakten über hämorrhagischen Schlaganfall.) Ein ischämischer Schlaganfall kann thrombotisch oder embolisch sein.
• Ein thrombotischer Schlaganfall tritt auf, wenn sich in einer Hirnarterie ein Thrombus (Gerinnsel) bildet.
• Ein embolischer Schlaganfall tritt auf, wenn ein Thrombus von einer anderen Stelle im Körper, typischerweise dem Herzen oder einer Halsschlagader, zum Gehirn wandert.,
Ischämische Schlaganfallpatienten können mit thrombolytischer Therapie behandelt werden, wenn der Patient strenge Verabreichungskriterien erfüllt. Transiente ischämische Attacken (manchmal Ministrokes genannt) sind eine Art ischämischer Schlaganfall. (Siehe Spotlight auf TIAs.)
Schlaganfallrisikofaktoren
Fast die Hälfte (49%) der Amerikaner hat mindestens einen der drei Hauptrisikofaktoren für Schlaganfälle—Bluthochdruck, hoher Cholesterinspiegel oder Rauchen. Diese Risikofaktoren können durch Verhaltensänderungen verändert werden. Andere veränderbare Risikofaktoren sind körperliche Inaktivität, Fettleibigkeit und Diabetes Typ 2.,
Schlaganfall ist auch stark mit Vorhofflimmern (AF) verbunden: Etwa 15% der Schlaganfallpatienten haben AF, eine Arrhythmie, bei der sich Blut im Herzen ansammeln und ein Gerinnsel bilden kann, das zum Gehirn gelangt, um einen Schlaganfall zu verursachen. Das richtige AF-Management mit Antikoagulanzien kann helfen, einen Schlaganfall zu verhindern.
Zu den nicht veränderbaren Risikofaktoren für einen Schlaganfall gehören:
* Alter:Für jedes Jahrzehnt nach dem 55.,
* Persönliche Vorgeschichte von Schlaganfall, TIA oder Myokardinfarkt (MI): Das Schlaganfallrisiko steigt bei Menschen, die bereits einen Schlaganfall oder MI hatten, stark an. TIAs sind starke Prädiktoren für zukünftige Schlaganfälle.
* Familienanamnese: Ein Verwandter ersten Grades, der einen Schlaganfall erlitten hat, erhöht das Schlaganfallrisiko.
• Rasse: Afroamerikaner haben im Vergleich zu Weißen fast das doppelte Risiko für Schlaganfälle. Sie haben auch höhere Schlaganfalltodesraten.
• Geschlecht: Frauen haben mehr Schlaganfälle als Männer und sterben häufiger an ihnen., Ihr erhöhtes Risiko ergibt sich teilweise aus der Verwendung von oralen Kontrazeptiva und postmenopausalen Hormonersatztherapie.
Beurteilung von Patienten auf Schlaganfall
Schlaganfall oder Verdacht auf Schlaganfall ist ein Notfall, der eine sofortige Reaktion erfordert. Wenn Sie vermuten, dass Ihr Patient einen Schlaganfall hat, aktivieren Sie einen Schlaganfallalarm, benachrichtigen Sie den Arzt oder rufen Sie 911 an (abhängig von Ihrem Standort).
Um einen Schlaganfall schnell zu erkennen, verwenden Ersthelfer und andere Frontline-Anbieter mehrere bekannte Schlaganfallskalen, einschließlich der Cincinnati Stroke Scale und der Los Angeles Prehospital Stroke Scale., Diese Skalen teilen viele ähnliche Elemente, von denen einige Teil der SCHNELLEN Prüfung sind. (Siehe SCHNELL und BEFAST.)
Das National Institute of Neurologische Störungen und Schlaganfall beschreibt diese wichtigen Anzeichen und Symptome des Schlaganfalls:
• plötzliche Taubheitsgefühl oder Schwäche in Gesicht, Armen oder Beinen
• plötzliche Verwirrtheit oder Probleme beim sprechen oder verstehen von anderen,
• plötzliche Sehstörungen in einem oder beiden Augen
• plötzliche Schwierigkeiten beim gehen, Schwindel, oder Verlust des Gleichgewichts oder Koordinierung
• plötzliche starke Kopfschmerzen ohne bekannte Ursache.,
NIHSS-und mNIHSS-Tools
Krankenschwestern, die Patienten mit akutem Schlaganfall behandeln, sollten Fachkenntnisse in der Verabreichung der National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) entwickeln, einem Instrument, das die Schlaganfallstörung eines Patienten objektiv quantifiziert. Das NIHSS besteht aus 11 Elementen, die die neurologische Funktion des Patienten bewerten, einschließlich Bewusstseinsniveau, bester Blick, Gesichtsfelder, Gesichtsparese, motorische Funktion, Gliedmaßenataxie, sensorische Funktion, Sprache, Artikulation und Unaufmerksamkeit. Je niedriger die Punktzahl, desto besser ist die Prognose des Patienten., Das modifizierte NIHSS( mNIHSS), eine Kurzversion des NIHSS, ist weniger weit verbreitet, hat aber eine bessere Zuverlässigkeit zwischen den Bewertungen als das ältere NIHSS.
Ihre Rolle bei der thrombolytischen Therapie und Aktivierung des Schlaganfallalarms
Ihre erste Beurteilung eines Patienten mit Verdacht auf einen Schlaganfall sollte Atemwege, Atmung und Kreislauf umfassen, gefolgt von einer neurologischen Beurteilung unter Verwendung der NIHSS-oder mNIHSS-Richtlinien pro Einrichtung. Wenn Sie einen Schlaganfall vermuten, benachrichtigen Sie sofort den behandelnden Arzt, der einen Schlaganfallalarm oder einen Schlaganfall fordert.,
Ein Strichalarm oder Codestrich sollte so effizient ausgeführt werden wie ein Codealarm. Krankenschwestern sollten vorgegebene Rollen haben, darunter Blutentnahme für Laborarbeiten, Aufrechterhaltung der Kommunikation mit der Familie des Patienten und Kommunikation mit Ärzten und Computertomographie (CT) Personal.
Schließen Sie den Patienten an den Herzmonitor an, um den Herzrhythmus zu verfolgen, und verwenden Sie ein Oximeter, um den Sauerstoffzufuhrstatus zu überwachen. Implementieren Sie Aspirations-und Anfallsvorkehrungen., Beachten Sie, dass Kontroversen darüber bestehen, ob der Kopf des Bettes angehoben werden soll, da dies den intrakraniellen Druck erhöhen kann; Es muss jedoch ein erhöhtes Aspirationsrisiko (durch Nichtheben des Kopfes des Bettes) berücksichtigt werden. Achten Sie darauf, followfacility Politik und Verfahren.
Stroke alert team protocol
Die folgenden Schritte bilden ein typisches Stroke Alert Team Protocol mit dem Ziel, innerhalb von 25 Minuten nach der Ankunft des Patienten einen CT-Scan zu erhalten.,
Blutdrucküberwachung
Wenn der Patient ein tPA-Kandidat ist, halten Sie den systolischen BP unter 185 mm Hg und den diastolischen BP unter 110 mm Hg aufrecht. Erwarten Sie, dass der Arzt Labetalol oder Nicardipin bestellt, um den Blutdruck auf den Zieldruck zu senken. Wenn BP nicht unter diesen Zielen gehalten werden kann, ist der Patient kein tPA-Kandidat. Vorsicht: Eine schnelle Senkung des BP ist kontraindiziert, da dies die Perfusion in ischämisches Hirngewebe verringern kann.
CT: Der Goldstandard
Ein nichtkontrastenter CT-Scan des Gehirns ist der diagnostische Test der Wahl, um einen hämorrhagischen Schlaganfall im Notfall auszuschließen., Die Zeit ist entscheidend, da Studien zeigen, dass Verzögerungen bei der Verabreichung von tPA mit schlechteren Patientenergebnissen korrelieren. Der Patient sollte sich innerhalb von 25 Minuten nach Ankunft in einem Schlaganfallzentrum einem CT-Scan unterziehen. Der Radiologe sollte den CT-Scan innerhalb von 45 Minuten nach Ankunft des Patienten lesen. Ein hämorrhagischer Schlaganfall“ leuchtet “ das Scanbild mit hyperdensen Blutungsbereichen auf, wodurch der Patient für tPA nicht in Frage kommt. Der Scan kann auch einen Hirntumor erkennen, der auch tPA ausschließt. Eine Krankenschwester, ein Arzt oder beides muss den Patienten (der auf einem Monitor sein sollte) zum CT-Scan begleiten.,
Einschluss – und Ausschlusskriterien für tPA
Für Patienten mit ischämischem Schlaganfall besteht das Ziel darin, die Gehirnperfusion schnell wiederherzustellen, um ischämische, aber lebensfähige Gehirnzellen zu retten. Patienten, die tPA erhalten, haben 3 Monate nach dem Schlaganfall eine um 30% höhere Chance auf ein gutes Ergebnis.
Um sich für tPA zu qualifizieren, müssen Patienten strenge Einschlusskriterien erfüllen; Personen ab 18 Jahren mit einem CT-bestätigten ischämischen Schlaganfall können diese Kriterien erfüllen. Der Arzt muss jedoch viele wichtige Ausschlusskriterien berücksichtigen. (Siehe wichtige Kontraindikationen für tPA.,)
Eine erfolgreiche Reaktion auf tPA erfordert eine sorgfältige Einhaltung des Verwaltungsprotokolls. Diese Therapie sollte so schnell wie möglich beginnen— innerhalb von 3 Stunden (oder in einigen Fällen 4,5 Stunden) nach Beginn der Symptome. Wenn das Medikament über dieses Verabreichungsfenster hinaus verabreicht wird, steigt das Risiko einer intrakraniellen Blutung durch tPA. (Siehe Goldene Stunde: Tür-zu-Tür-Zeit für ischämische Schlaganfallpatienten.)
Um die tPA-Berechtigung Ihres Patienten zu bestimmen, führen Sie eine gründliche Anamnese durch und führen Sie eine Bewertung durch, einschließlich Lebenszeichen und Blutzuckerspiegel., Wenn ein Familienmitglied anwesend ist, fragen Sie diese Person, ob sie weiß, wann die Symptome des Patienten begannen. Nutzen Sie Ihre Bewertungszeit mit Bedacht. Unter Berücksichtigung der tPA-Ausschlusskriterien sammeln Sie so viele relevante Informationen wie möglich über die Anamnese des Patienten.
Die Entscheidung zur Einleitung einer tPA-Behandlung muss nach Rücksprache zwischen dem Arzt und dem Sprecher des Patienten oder Patienten sorgfältig abgewogen werden. Der Patient oder Sprecher muss dem Verfahren zustimmen, nachdem er vollständig über Risiken und Vorteile informiert wurde., Zu den Risiken gehören Blutungen im Gehirn, innere Blutungen (außer im Gehirn) und allergische Reaktionen. Die häufigste allergische Reaktion ist Angioödem, das bei 1% bis 2% der Patienten auftritt. Bleiben Sie wachsam für Nesselsucht und Lippe oder andere periorale Schwellungen; Benachrichtigen Sie den Arzt sofort, wenn diese auftreten.
Critical Care Monitoring
Zur Beurteilung einer neurologischen Verschlechterung müssen sich Patienten, die tPA erhalten, während der einstündigen Infusion und der ersten Stunde nach Beendigung der Infusion alle 15 Minuten einer neurologischen Untersuchung mit dem NIHSS oder mNIHSS unterziehen., Neurologische Untersuchungen sollten alle 30 Minuten für die nächsten 6 Stunden und dann stündlich bis 24 Stunden nach der Infusion wiederholt werden. Erwarten Sie, dass der Arzt einen Follow-up-CT oder Magnetresonanztomographie-Scan an der 24-Stunden-Marke bestellt.
Überwachen und kontrollieren Sie den BP weiterhin alle 15 Minuten für die erste Stunde nach Ende der Infusion, alle 30 Minuten für die nächsten 6 Stunden und dann stündlich von der achten Stunde nach der Infusion bis Stunde 24. Verweigern Sie die orale Einnahme, bis eine Schluckbewertung abgeschlossen und dokumentiert ist., Krankenschwestern, die in Schlaganfallzentren arbeiten, erhalten eine Ausbildung in der Durchführung eines Nachttischs mit einem validierten Werkzeug. Die klinische Bewertung hat für Schlaganfallpatienten Priorität, bei denen ein hohes Risiko für eine Aspirationspneumonie besteht—eine schwerwiegende Komplikation, die 15% bis 20% der schlaganfallbedingten Todesfälle ausmacht.,
Stent clot retrieval geräte für akuten ischämischen schlaganfall
Zusätzlich zu tPA, 2015 aktualisiert richtlinien von der American Heart Association / American Stroke Association befürworten verwendung von stent clot retrieval geräte (ähnlich denen verwendet zu öffnen verstopfte koronararterien) für sorgfältig gescreent patienten mit akuten ischämischen largevessel schlaganfälle. Diese endovaskuläre Behandlung, die von einem Neurointerventionalisten durchgeführt wird, kann das Risiko einer dauerhaften Behinderung erheblich verringern.
Stent Clot Retriever sind feine Drahtgeflechtrohre, die das Blutgerinnsel einfangen und es aus dem Gehirn ziehen lassen., Das Verfahren wird mit dem Patienten unter Sedierung oder Vollnarkose durchgeführt und ähnelt einer Herzkatheterisierung. Es wird Patienten angeboten, die tPA erhalten haben und innerhalb von 6 Stunden nach Beginn des Schlaganfalls eingeleitet und bis Stunde 8 abgeschlossen werden müssen.
Dieses Verfahren birgt gewisse Risiken. Auch nur eine begrenzte Anzahl von umfassenden Schlaganfallzentren bietet es an, obwohl die Zahl zunimmt. Glücklicherweise ist ein schneller Transport zur Intensivstation zu einem umfassenden Schlaganfallzentrum auch von ländlichen Standorten aus eine wachsende Realität. (Hinweis: Primäre Schlaganfallzentren sind zertifiziert, um die meisten Patienten mit ischämischem Schlaganfall zu versorgen., Umfassende Schlaganfallzentren bieten Betreuung für alle Arten von Schlaganfallpatienten und bieten minimalinvasive Verfahren zur Gerinnselentnahme und Neurochirurgie für komplexe Verfahren wie das Clipping von Gehirnaneurysmen.)
Pflege: Ein kritischer Unterschied für Schlaganfallpatienten
Herr Sarangelo reagiert gut auf zwei I. V. drückt 10 mg Labetalol, um seinen systolischen Druck unter 185 mm Hg und den diastolischen Druck unter 110 mm Hg zu senken. Nachdem Kliniker festgestellt haben, dass er ein guter Kandidat für tPA ist, erhält er die Infusion.
Schließlich, Herr, Sarangelo erholt sich vollständig von seinem Schlaganfall ohne Restdefizite. Einen Monat später kehrt er zum Schlaganfallzentrum zurück, um sich beim Pflegepersonal zu bedanken. Zum Glück für ihn erkannte seine Frau die Warnzeichen eines Schlaganfalls und rief sofort 911 an. Andernfalls wäre er möglicherweise für die gehirnsparende thrombolytische Therapie, die er erhielt, nicht förderfähig gewesen.
Selbst wenn Sie nicht in einem Schlaganfallzentrum arbeiten, können Ihre Kenntnisse der Schlaganfallbewertung und der Zeitplan für die Notfallversorgung bei ischämischem Schlaganfall dazu beitragen, die verheerenden Auswirkungen eines Schlaganfalls zu minimieren und sogar das Leben Ihres Patienten zu retten., Unterrichten Sie Patienten über Anzeichen und Symptome eines Schlaganfalls. Informieren Sie sich über die wichtigsten veränderbaren Risikofaktoren für Schlaganfälle und ermutigen Sie die Patienten, Änderungen des Lebensstils vorzunehmen, um ihr Schlaganfallrisiko zu senken. Am wichtigsten ist, fordern Sie sie auf, 911 anzurufen, wenn sie oder ein geliebter Mensch Schlaganfallzeichen und-symptome aufweist.
Dorothy Moore ist Krankenschwester in der Kaiser Permanente Emergency Department in Oakland, Kalifornien, und Dozentin an der California State University in Hayward.
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