Takk skal Du ha!

Sammendrag

• USA mødredødelighet pris har økt betydelig fra 7.2 dødsfall per 100 000 levendefødte i 1987, for å 16.7 dødsfall per 100 000 levendefødte i 2016, og data tyder på at mer enn halvparten av disse dødsfallene kan forebygges.
• Unødvendig cesarean seksjoner, begrenset mottak av riktig prenatal og barselomsorg, og rasemessige eller etniske forskjeller er trolig bidra til stigende dødelighet.,
• State mødredødelighet gjennomgang komiteer er i økende grad ansett som nødvendig for å samle standardiserte data om graviditet dødsfall og gir anbefalinger og strategier for effektive tiltak rettet mot kvalitet og ytelse.,

Innledning

mødredødelighet, som er definert av Verdens helseorganisasjon (WHO), refererer til «død av en kvinne mens hun var gravid eller innen førti-to dager etter opphør av svangerskapet, uavhengig av varighet og stedet av svangerskapet, fra en hvilken som helst årsak knyttet til eller forverret av graviditeten eller dens ledelse, men ikke fra utilsiktet eller tilfeldige årsaker.»Mens antall rapporterte graviditet dødsfall i det meste av verden har vært synkende, det maternal mortality rate (MMR) i Usa har mer enn doblet siden 1987, fra 7.,2 dødsfall per 100 000 levendefødte som året til en topp på 17.6 i 2014 og slippe litt til 16.7 dødsfall per 100 000 levendefødte i 2016, ifølge Centers for Disease Control og Prevention (CDC). Andre studier rapporterte tall så høyt som 23.8 i 2014. Disse tallene tyder på at Usa har en av de høyeste MMRs i verden.

En fersk rapport fra CDC viser at 60 prosent av disse dødsfallene kunne vært forhindret hadde mødre bedre forstått betydningen av og vært i stand til å få tilgang til mer lett kvalitet prenatal og postpartum omsorg., Videre, for hver mors død, er det 84 kvinner som lider av en alvorlig komplikasjon. Som et resultat, Usa er stadig en av de mest usikre land for kvinner å føde.

Denne oversikten fremhever den mest fremtredende drivere av mødredødelighet i Usa, og deretter undersøker flere politiske svar på problemet.

Hvorfor er Maternal Mortality Rate Økende i Usa?,

Usa har en av de høyeste mødredødelighet priser, om ikke den høyeste, i den utviklede delen av verden, selv om dataene sporing av disse dødsfallene er ikke enkelt. CDC definerer graviditet dødsfall til å inkludere dødsfall innen ett år fra slutten av en graviditet—betydelig lengre tid enn 42 dager SOM standard nevnt ovenfor. Å sammenligne tallene under CDC-definisjonen til tallene i andre land forståelig nok setter Usa over alle andre utviklede land. Likevel, bare 11.,7 prosent av svangerskapet-relaterte dødsfall i Usa forekommer mer enn 42 dager etter fødselen, noe som ville konto for omtrent 2 dødsfall per 100 000 fødsler, noe som betyr at Usa vil fortsatt ha en høyere MMR enn alle andre utviklede land, med unntak av Mexico og Latvia.

Blant 2990 endringer graviditet dødsfall observert i en fersk CDC studie, 31 prosent skjedde under graviditet, 36 prosent har oppstått på dagen for levering eller innen seks dager etter levering, og 33 prosent skjedde en uke til ett år postpartum., Som disse tallene innebærer en rekke grunner bidra til mødredødelighet i Usa.

Komplikasjoner Knyttet til Kirurgiske Leveranser

En av tre Amerikanske mødre gir henne babyen via keisersnitt (c-delen), en 500 prosent økning siden 1970-tallet, sammenlignet med om lag én av fem kvinner over hele verden. En c-delen er en kirurgisk prosedyre for å levere en baby ved å lage snitt i kvinnens mage og livmoren., Tilbydere kan velge dette alternativet for sine pasienter dersom barnet viser tegn til potensiell nød, arbeidskraft er oppfattet å være i en fastlåst situasjon, eller om det er andre helsemessige bekymringer.

En studie av en lege ved Harvard fant imidlertid at de sykehus hvor kvinnen er å levere barnet er den viktigste faktoren for hvorvidt hun vil gjennomgå en surgical levering. Dette funnet undergraver hevder at en kvinnes helse eller helsen til barnet er den primære prediktorer av c-seksjoner. En 2015 studere i Health Affairs bygger opp under denne påstanden, finne at c-delen priser i U.,S. sykehus varierte fra 7 prosent til 70 prosent. C-seksjoner sette kvinner i fare for infeksjon, postpartum hemorrhaging, blodpropp, og kirurgisk skade, og dette er grunnen til at de ikke er anbefalt som det primære alternativet over vaginal levering. En nyere studie fant at kvinner som hadde c-seksjonene var 80 prosent større risiko for å få komplikasjoner enn de som har levert vaginalt, og for kvinner i alderen 35 og eldre risikoen for alvorlige komplikasjoner var nesten tre ganger større., Feil postpartum omsorg kan forverre komplikasjoner etter operasjonen, og mange komplikasjoner venstre ubehandlet kan føre til døden.

Kroniske Tilstander

antall gravide kvinner med kroniske helse tilstander som hypertensjon, diabetes og kroniske hjerte-og karsykdommer er stigende, og disse forholdene sette dem i en høyere risiko for komplikasjoner under graviditet og fødsel., En fersk University of Michigan studien fant at det var en nesten 40 prosent høyere prevalens av kroniske tilstander (spesielt de forhold som utgjør en spesiell risiko for mødre og babyer) blant gravide kvinner i 2014 enn i tiåret før, med den største økningen skjer blant lav inntekt, kvinner og kvinner som bor i rurale områder., Videre, de Forente Stater ser ut til å ha mye høyere forekomst av kroniske tilstander enn folk i andre utviklede land: En fersk studie fant at 60 prosent av voksne i Usa har en kronisk tilstand, mens den Europeiske Kronisk Sykdom Alliansen bemerker at omtrent en tredel av voksne har en kronisk sykdom.

For første gang, pre-eksisterende forhold, snarere enn komplikasjoner med levering, har blitt den ledende årsak til mors sykdom og dødelighet. Økning i hjerte-forhold, cerebrovaskulære hendelser (dvs., slag), og andre medisinske tilstander som var ansvarlig for over en tredjedel av svangerskapet dødsfall fra 2011 til 2015, ifølge CDC data. Andre årsaker til død inkluderer hemorrhaging eller fostervann emboli, som var de viktigste årsakene til død ved levering. Høyt blodtrykk problemer (som kan være kronisk eller ikke), hemorrhaging, og infeksjoner var de vanligste årsakene til død i løpet av seks dager etter levering.

Kilde: Centers for Sykdom Kontroll og Forebygging. «Rasemessige/Etniske Ulikheter i Svangerskapet Dødsfall—Usa, 2007-2016.,»September 6, 2019.

Forsikringsdekning

En kvinne forsikring status er også sannsynlig å påvirke hennes helse og omsorg hun mottar før, under og etter svangerskapet, noe som påvirker hennes sannsynlighet for å ha en sunn graviditet og levering og mottak av nødvendig omsorg etter fødsel. Kvinner mottar ingen svangerskapsomsorg er tre til fire ganger mer sannsynlig å ha en graviditet-relaterte dødsfall enn kvinner som mottar svangerskapsomsorg., Studier har vist at usikrede kvinner og kvinner dekket av Medicaid er mye mindre sannsynlig å få tilstrekkelig prenatal og barselomsorg: i Henhold til Medicaid og CHIP Betaling Advisory Commission (MACPAC), bare 64.2 prosent av kvinnene som omfattes av Medicaid og 35.7 prosent av usikrede kvinner fikk tilstrekkelig svangerskapsomsorg, sammenlignet med 84.1 prosent av privat forsikret kvinner mellom 2012 og 2014., Dette misforhold resultatene fra både et vanskeligheter med å finne Medicaid-leverandører som vil ta imot nye pasienter og lav inntekt kvinner er mindre sannsynlighet for å forstå viktigheten av pre – og post-natal omsorg.

Over tid, Medicaid har dekket en økende andel av fødslene i landet, som dekker mer enn 47 prosent av alle fødsler i 2017. Denne økningen er delvis på grunn av endringer i Medicaid loven på 1980-tallet som krever staten Medicaid programmer for å dekke gravide kvinner med inntekt opp til 133 prosent av den føderale fattigdom nivå i løpet av svangerskapet og frem til 60 dager etter slutten av svangerskapet., Videre, mens bare 3 prosent av kvinnene var uforsikret under graviditet og levering, 18,8 prosent av kvinner var uforsikret i måneden før svangerskapet—noe som betyr at de var trolig ikke å ta opp alle sine medisinske behov, før du blir gravid—og 14 prosent av kvinnene ble usikrede igjen etter levering, som er da de fleste mors dødsfall forekommer.

Forsikring dekning og refusjon priser, kan også påvirke om en kvinne har en c-delen, og kanskje ikke overraskende er det de med Medicaid eller uten noen forsikring til alle er mindre sannsynlighet for å ha en c-delen. Mellom 2012 og 2014, 28.,4 prosent av gravide kvinner dekket av Medicaid levert via c-delen; 14.4 prosent av usikrede gravide kvinner hadde c-seksjoner. Basert på en samlet c-delen pris på 33 prosent, privat forsikret kvinner må ha en c-delen pris av mer enn 37 prosent. En studie fant at kvinner med ikke-HMO kommersielle forsikring dekning var statistisk mer sannsynlig å ha en elektiv c-delen enn kvinner dekket av Medicaid, en HMO plan, eller uforsikret, selv om prisen var fortsatt bare 0.9 prosent i 2007 blant kvinner uten noen indikasjon for pre-arbeid cesarean levering., Refusjon priser kan drive denne trenden: gjennomsnittlig kostnad for en c-delen uten komplikasjoner og nyfødte omsorg er $51,125 i 2013 før forsikring, sammenlignet med $32,093 for en ukomplisert vaginal levering og nyfødte vare også før forsikring.

Alder av Gravide Kvinner

En kvinnes alder er en annen sterk indikator på en kvinnes risiko for komplikasjoner og død som følge av graviditet, og alder er også relatert til andre faktorer som er diskutert ovenfor., De fleste land viser en J-formet mønster av mors-dødelighet, risiko, med ungdom å ha en større risiko for mødredødelighet enn kvinner i tjueårene, men kvinner over 35 som har størst risiko.

Det er en rekke faktorer som bidrar til høyere risiko for yngre kvinner, inkludert en persons inntekt, forsikring status, og bevissthet om sunn atferd under graviditet, noe som er sannsynlig årsak til den økte MMR blant ungdom., Kvinner som var uforsikret eller dekket av Medicaid når de fødte var mye mer sannsynlig, i forhold til privat forsikret kvinner, til å være lav inntekt, har mindre utdanning, og være yngre enn 19.

Den høyere MMR for eldre kvinner er trolig mer knyttet til biologiske faktorer. Det er godt dokumentert at kvinner over 30 har en større risiko for komplikasjoner under svangerskapet, og kvinner over 35 har den høyeste MMR. Dataene har også konsekvent vist at eldre kvinner er også mer sannsynlig å ha c-seksjoner, og i 2017, 40.,2 prosent av leveransene blant kvinner i alderen 35-39 skjedde via c-delen, mens andelen for kvinner i alderen 20-24 år var 25.9 prosent.

Den stigende alder av mødre er sannsynlig å bidra til å heve MMR, som risikoen for komplikasjoner og død forbundet med c-deler, samt prevalens av kroniske tilstander, øker med mors alder. I perioden 2007 til 2017, gjennomsnittlig alder av mødre ved første fødsel økte med 1,3 år til 24,5 i landlige områder og med 1,8 år til 27.7 i store byområder., Videre, fødsel pris for alle aldersgruppene yngre enn 35 falt mellom 2017 og 2018, mens fødselen pris for alle aldersgrupper 35 og eldre har økt. Generelt, er imidlertid økende alder av gravide kvinner er ikke en faktor som er unik for Usa i forhold til OECD-land.

Rase/Etnisk Ulikheter

Rasemessige forskjeller kjører større mødredødelighet og sykelighet prevalens blant visse grupper i forhold til andre., Afrikansk Amerikansk og indiansk/Alaska Native kvinner er tre til fire ganger mer sannsynlig å dø av svangerskapet-relaterte problemer enn både Spanske og white ikke-Spanske kvinner. Grafen nedenfor understreker den betydelige forskjeller i dødelighet på tvers av ulik rase/etnisk grupper, som vedvarer i alle aldre—og faktisk forverre—som utdanning nivå øker, selv i stater med lavest MMR.

Kilde: Centers for Sykdom Kontroll og Forebygging. «Rasemessige/Etniske Ulikheter i Svangerskapet Dødsfall—Usa, 2007-2016.»September 6, 2019.,

Begrenset tilgang til kvalitet sykehus og dårlig eller ikke-eksisterende prenatal og barselomsorg er noe som resulterer i dårlig utfall. En 2010 Friske Mennesker rapporten fant at om lag 25 prosent av alle gravide kvinner i Usa ikke får det anbefalte antallet av prenatal besøk, men prisene er mye høyere for minoritetsspråklige kvinner: 32 prosent av Afro-Amerikanske kvinner og 41 prosent av American Indian/Alaska Native kvinner ikke får riktig svangerskapsomsorg., Denne mangelen på tilgang til tidlig omsorg kan være spesielt problematisk for svarte kvinner, som Afro-Amerikanere har en høyere forekomst av høyt blodtrykk, hjertesykdom og diabetes, alle som, som nevnt tidligere, kan føre til komplikasjoner i svangerskapet, og kan til og med være dødelig hvis den ikke er adressert tidlig eller venstre ubehandlet.

Videre, svarte kvinner føder på sykehus hovedsakelig som serverer minoriteter er på et høyere risiko., En studie publisert i 2017 fant at 74 prosent av svarte babyer ble født på 25 prosent av sykehus som serverer den høyeste andelen av svart personer, og kvinner å levere på disse sykehusene var signifikant mer sannsynlig å lider av alvorlige komplikasjoner enn kvinner å levere på lavere svart-servering sykehus, selv etter justering for pasienten egenskaper og comorbidities. Studie forfatteren konkluderer med at levering sykehus står for nesten halvparten av forskjellen mellom svart og hvitt mødredødelighet priser.,

Ulike andre faktorer som trolig har bidratt til stigende MMR blant svarte kvinner. Sosiale påvirkningsfaktorer på helse er sannsynlig å bidra til dødelighet oppleves av disse bestandene, selv om dataene viser MMR er høyere for svarte kvinner enn hvite kvinner på alle utdanningsnivå. Faktisk, svarte kvinner med en høyskole grad fortsatt var 2,4 ganger mer sannsynlig å lide alvorlig maternal sykdom og 1,6 ganger mer sannsynlig å dø av en graviditet-relaterte komplikasjoner enn en hvit kvinne med mindre enn en videregående utdanning., For kvinner med en høyskole grad eller høyere, misforhold forholdet er 5.2. Rural-urban skillet kan også være medvirkende til den rasemessige forskjeller. Kvinner i rurale områder har økt risiko for mangler tilgang til forsvarlig omsorg. En studie i 2017 fant at mer enn halvparten av alle landlige fylker i Usa, med 2,4 millioner kvinner i reproduktiv alder, har ingen sykehus obstetric tjenester og også overfor primære omsorg lege-mangel., Studien fant disse fylkene var mer sannsynlig å ha en høyere andel av ikke-Spanske svarte kvinner, til å ha lavere median husholdningenes inntekter, og for å være i stater med mer restriktive Medicaid berettigelse. Lukke gapene på disse faktorene kommer til å være et nødvendig trinn i ameliorating den samlede mødredødelighet pris.,

Personvern Løsninger

Et godt sted å starte for å forbedre mødredødelighet ville være å øke overvåking av og tilslutning til sikkerhet anbefalinger og beste praksis som er utviklet av Joint Commission eller Alliansen for Innovasjon på Mors Helse-Programmet, som American College of Obstetrikk og Gynekologer og andre leverandøren grupper som er opprettet., En fersk undersøkelse fant en alvorlig mangel på oppmerksomhet til selv grunnleggende sikkerhets-protokoller for mødre, for eksempel færre enn 15 prosent av gravide kvinner med risiko for hjerneslag på grunn av høyt blodtrykk ble behandlet i henhold til anbefalinger. Intervensjoner som for eksempel koordinert omsorg, hjemme-besøk, spesielt for utsatte kvinner, helse, utdanning, svangerskapsomsorg konsultasjoner, og spesialiserte seg-omsorg henvisninger kan også benytte forventet, og postpartum mødre., Økende forsikring dekning, redusere kostnader restriksjoner, og forfølge bevist leverandør samarbeid modeller vil trolig utvide tilgangen til prenatal og barselomsorg. For den usikrede, den gjennomsnittlige kostnaden for svangerskapsomsorg er omtrent $2 000 i samlet. Levering og barselomsorg kan koste oppover på $15.000, avhengig av forsikring dekning, selv om dette tallet ikke konto for ekstra kostnader forbundet med å bringe en baby hjem, utheving kostnadene byrde som er spesielt følt med lav inntekt og uforsikret.,

Det Hindrer Mors Dødsfall Handle, undertegnet i loven i desember 2018, gir føderale tilskudd til usa for å etterforske drapene på kvinner som dør innen et år av svangerskapet. Dette lovgivning etablerer og støtter nye og eksisterende stat mødredødelighet gjennomgang komiteer (MMRCs), som er selskaper som samler inn og rapporterer standardiserte data om mors dødsfall til å informere kvalitetsforbedring intervensjoner, særlig blant annet ansvar., MMRCs også vurdere faktorer som sosiale faktorer, inkludert rasisme, økonomisk status og ernæring for å male et større bilde av problemer påvirker mors dødsfall. Tegning fra data, MMRCs utvikle anbefalinger og strategier for å redusere problematisk atferd og bedre støtte kvinner. Ulike offentlig-private partnerskap mellom statlige etater og private aktører (brukere, leverandører, sykehus, etc.) fokus på å realisere disse strategiske handlinger., En fersk studie i Health Affairs fant at 38 stater har for tiden aktiv MMRCs anerkjent av CDC, med flere stater i prosessen med godkjenning og etablering av ytterligere MMRCs. Finansiering og ekstra ressurser til landene ved å Hindre Mors Dødsfall Loven åpner for at statene til å videreutvikle omfattende data rapportering og redusere variabilitet over MMRCs.,

Case-Studie: California

California har vært en pioner i å redusere mødredødelighet for over et tiår etter gjennomføringen av California Mors Kvalitet Vare Collaborative (CMQCC) i 2006. Av 2013, statens mors dødeligheten ble redusert til det halve til et gjennomsnitt på 7 dødsfall per 100 000 levendefødte. Denne trenden avviker i stor grad fra landsgjennomsnittet, som, i henhold til CMQCC, økte fra 13.3 til 22 dødsfall per 100 000 i samme tidsperiode., Spesielt, de fleste av reduksjonen ble drevet av redusert dødelighet blant svarte kvinner, og samtidig en forskjell mellom svarte og andre raser fortsatt eksisterer i staten, forskjellen har gått betydelig ned siden programmet ble etablert.,

Dette samarbeidet mellom sykehus, klinikere, statlige etater, forsikringsselskaper, pasient og offentlige grupper og andre interessenter krever fire viktige komponenter: å knytte offentlige helse-overvåkning og proaktiv handling; å mobilisere samarbeid offentlig og privat partnerskap; å skape et data system med lave administrative byrden for å støtte forbedringer, og å etablere multi-stakeholder tiltak som kan koble til leverandører med relevant helse-tjenester.,

CMQCC og California Department of Public Health hold årlige mødredødelighet review committee møter for å vurdere mødredødelighet i staten, herunder årsaker til død og demografiske kjennetegn, for å bestemme mulige tiltak for å eliminere dødelighet blant ulike befolkningsgrupper. Anbefalingene er deretter brukt til å utvikle gratis bevis-basert verktøysett for interessenter å iverksette effektive kvalitetsforbedring strategier., Disse verktøysett informere leverandører av hva du skal gjøre når det oppstår komplikasjoner og hvordan du kan bli mer rettferdig og effektiv behandling levering.

Den mest merkbare forskjellen mellom California og andre stater er suksessen av sin Mors Data Center (MDC), som ble opprettet for å generere rask-syklus resultatberegninger på maternity care-tjenester som pasienter får ved deltakende sykehus for å gi innsikt og hjelpemiddel i kvalitet forbedringsarbeidet., Lansert i 2012, over 200 California sykehus som representerer mer enn 95 prosent av fødslene er overvåket av MDC, med utvidelser i Oregon (2014) og Washington state (2015). Dette verktøyet har tillatt disse sykehusene å bruke real-time data for å generere perinatal kvalitet beregninger og evaluere ytelse for å møte og overgå etablert benchmarks og samtidig redusere data kvalitet problemer og uoverensstemmelser i rapportering.

kombinasjonen av dødelighet anmeldelser, interessentengasjement, og data har laget en plan for forbedringer målretting ytelse og kvalitet beregninger., Gjennomføringen av disse store tiltak er sannsynligvis den drivende kraft bak California forbedringer i mødredødelighet priser og kunne potensielt ha lignende effekter hvis det gis på nasjonalt nivå, på tvers av ulike stater til hjelp i mødredødelighet pris reduksjon. Selvfølgelig, det er potensielle begrensninger og utfordringer til å anvende denne modellen, inkludert dens avhengighet av multi-stakeholder engagement. Under-ressurser stater kan finne det vanskelig å finansiere innsamling av data og rapportering hvis den infrastrukturen som allerede eksisterer ikke., Landlige områder, og spesielt i stater som ikke mottar utvidet føderal finansiering fra utvide Medicaid-programmer, kan også være i stand til å støtte typer av ytelse tiltak iverksatt under CMQCC på grunn av mer begrenset tilgang til mors-og omsorgstjenester blant sine usikrede bestander (hvis prisene er høyere enn i de landene som har utvidet Medicaid) og leverandør mangel. Washington Post melder at kostnaden av California ‘ s innsats til statens Institutt for folkehelsen er ca $950,000 årlig, med ekstra ressurser fra legater og stiftelser gitt.,

Case-Studie: North Carolina

North Carolina også implementert en statewide tiltak for å løse mødredødelighet i løpet av de siste tiår, og har sett noen forbedringer. I 2009, North Carolina implementert Perinatal Kvalitet Samarbeidsprosjekt, som arbeider med 65 sykehus over staten til å forbedre kvaliteten ved å endre vare praksis, for eksempel å redusere antall tidlig elektiv leveranser. I 2011 har staten opprettet en ny Medicaid Graviditet Medical Home, som søkte å forbedre omsorg koordinering, spesielt blant de med lav inntekt personer, i likhet med hva California gjorde., Medicaid-leverandører er økonomisk incentivized til skjermen for forhold som kan sette en kvinne i en høyere risiko for komplikasjoner under graviditet, hvis risikoen er funnet, hun er henvist til en saksbehandler som kan hjelpe overvåke henne omsorg og sørge for at hun forstår ikke hva hun skal gjøre, men også hvorfor. Saken manager vil også besøke sine pasienter og bistå i å overvinne ikke-medisinsk utfordringer som kan påvirke helsen til mor og baby, slik som mat usikkerhet eller bolig problemer.,

Dette arbeidet synes å være å bidra til bedre resultater og redusert MMR for svarte kvinner i staten, så mye at forskjellen mellom svarte og hvite kvinner var praktisk talt eliminert i 2013. Skjønt, eliminering av at gapet ble ikke oppnådd som et resultat av MMR for svarte kvinner som faller i forhold til MMR for hvite kvinner når disse tiltakene har startet. Heller, i motsetning til i California, MMR for hvite kvinner i Nord-Carolina har vært økende, lik den samlede nasjonale pris. Det er uklart hvorfor svarte kvinner ser slik fordel, men ikke hvite kvinner., Hvite kvinner utgjør en større andel av North Carolina Medicaid befolkningen enn svarte kvinner: 43 prosent, sammenlignet med 37 prosent, ifølge de siste tallene.

Konklusjon

Adressering mødredødelighet i Usa vil kreve mer enn infrastrukturelle forbedringer for å bedre spore årsakene til dødsfall. Politikere og leverandører trenger å gjenkjenne påvirkning av sosiale faktorer og helse ulikheter for å skape mer vidtrekkende regler for å målrette de mest sårbare bestander., Det siste året har sett en uptick i lovgivning som har til hensikt å takle disse avgjørende spørsmål, men arbeidet er absolutt ikke gjort. Heldigvis, California har gitt en modell for andre land til å følge, selv om hver stat vil sannsynligvis ha behov for å tilpasse sin strategi for å befolkningen deres spesifikke behov.,»9f337b162c»>

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4698019/

https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/68/wr/mm6835a3.htm

https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2017.0338

https://www.advisory.com/daily-briefing/2018/07/31/childbirth

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6048753/

https://www.webmd.com/baby/features/cost-of-having-a-baby#1

https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20190130.914004/full/

https://www-healthaffairs-org.proxy-um.researchport.umd.edu/doi/10.1377/hlthaff.2018.0463

Disparities in Maternal Mortality in California

https://www-healthaffairs-org.proxy-um.researchport.umd.edu/doi/10.1377/hlthaff.2018.0463

https://www-healthaffairs-org.proxy-um.researchport.umd.edu/doi/10.1377/hlthaff.2018.0463

https://www-healthaffairs-org.proxy-um.researchport.umd.edu/doi/10.1377/hlthaff.2018.0463

https://www.cmqcc.org/maternal-data-center

https://www.cmqcc.org/maternal-data-center

https://schs.dph.ncdhhs.gov/data/maternal/Table4_MMReport2013.pdf