エグゼクティブサマリー
- 米国の妊産婦死亡率は、7.2の生きた出生あたり100,000人の死亡から1987年の16.7の生きた出生あたり100,000人の死亡に2016年に有意に増加しており、これらの死亡の半分以上が予防可能であることがデータによると示されている。
- 不必要な帝王切開、適切な出生前および出生後のケアの限られた受領、および人種または民族の格差は、死亡率の高騰に寄与している可能性が,
- 州の妊産婦死亡率レビュー委員会は、妊娠関連死亡に関する標準化されたデータを収集し、品質とパフォーマンスの改善を目標とする効果的な介入の,
はじめに
世界保健機関（WHO）によって定義されている妊産婦死亡率は、”妊娠中または妊娠の終了から四十から二日以内に、妊娠またはその管理に関連または悪化させる原因から、妊娠またはその管理によって、偶発的または偶発的な原因からではなく、妊娠の期間および部位にかかわらず、妊娠中または妊娠の終了から四十から二日以内に死亡する女性の死亡を指す。”世界のほとんどで報告された妊娠関連死亡の数は減少しているが、米国の妊産婦死亡率（MMR）は1987年から7倍以上になっている。,2疾病管理予防センター（CDC）によると、その年の100,000生きた出生あたりの死亡は17.6で2014のピークに達し、16.7で100,000生きた出生あたりの死亡は2016にわずかに 他の研究では、23.8で2014と高い数字が報告されています。 これらの数字は、米国が世界で最も高いMmrの一つを持っていることを示しています。
CDCからの最近のレポートは、母親がより良いの重要性を理解し、より簡単に質の高い出生前および産後ケアにアクセスすることができれば、これらの死の60パーセントが防止されている可能性があることを示しています。, さらに、すべての母親の死のために、重度の合併症に苦しむ84人の女性がいます。 その結果、米国はますます出産する女性のための最も安全でない国の一つです。
この概要は、米国における妊産婦死亡率の最も顕著なドライバーを強調し、問題に対するいくつかの政策対応を検討します。
なぜ米国で妊産婦死亡率が増加しているのですか？,
これらの死亡を追跡するデータは簡単ではありませんが、米国は、先進国ではないにしても、最も高い妊産婦死亡率の一つを持っています。 CDCは、妊娠関連死亡を妊娠終了後一年以内に発生する死亡を含むように定義しています-上記の42日のWHO標準よりも有意に長いです。 CDCの定義の下の数字を他の国の数字と比較すると、当然のことながら、米国は他のすべての先進国よりも上になります。 それでも11,米国における妊娠関連死亡の7パーセントは、出生後42日以上発生し、これはおよそ2出生あたり100,000人の死亡を占め、米国はまだメキシコとラトビアを除く他のすべての先進国よりも高いMMRを持っていることを意味する。
最近のCDC研究で観察された2,990人の妊娠関連死亡のうち、31％が妊娠中に発生し、36％が分娩日または分娩後六日以内に発生し、33％が分娩後一週間から, これらの数字が示すように、さまざまな理由が米国における妊産婦死亡率に寄与している。
外科的配達に関連する合併症
アメリカの母親の一つは、帝王切開（cセクション）を介して赤ちゃんを出産し、500パーセント増加した1970年代以降、世界中の Cセクションは女性の腹部および子宮で切り傷を作成することによって赤ん坊を渡す外科的処置です。, プロバイダーは、赤ちゃんが潜在的な苦痛の兆候を示している場合、労働が膠着状態にあると認識されている場合、または他の健康上の懸念がある場合、患者のためにこのオプションを選択することができる。
しかし、ハーバード大学の医師によるある研究では、女性が赤ちゃんを出産している病院が、手術を受けるかどうかの重要な決定要因であることが この発見は、女性の健康または赤ちゃんの健康がcセクションの主要な予測因子であるという主張を損なう。 A2015保健問題における研究は、この主張を裏付けます,Uでそのcセクション率を見つけます.,S.病院は7パーセントから70パーセントに変化した。 Cセクションは伝染、産後の出血、凝血および外科傷害のための危険がある状態に女性を置き、その理由のために腟配達上の第一次選択として推薦さ 最近の研究では、cセクションを有する女性は、膣を送達した人よりも合併症を有する可能性が80パーセント高く、35歳以上の女性のために重度の合併症のリスクはほぼ三倍大きかったことがわかりました。, 不適切な産後ケアは手術後の合併症を悪化させる可能性があり、未処理のままにしておくと多くの合併症が死に至る可能性があります。
慢性疾患
高血圧、糖尿病、慢性心疾患などの慢性健康状態を有する妊婦の数が増加しており、これらの状態は、妊娠および産後の合併症のリスク, 最近のミシガン大学の研究では、40の妊婦の間で慢性疾患（特に母親と赤ちゃんにとって特定のリスクをもたらす状態）の有病率が2014年にほぼ高く、低所得の女性と農村部に住む女性の間で最大の増加が起こっていることがわかった。, さらに、米国は他の先進国の人々よりも慢性疾患のはるかに高い率を持っているようです：最近の研究では、米国の成人の60パーセントが慢性疾患を持っていることがわかりましたが、ヨーロッパの慢性疾患同盟は、ヨーロッパの成人のおよそ三分の一が慢性疾患を持っていることを指摘しています。
初めて、出産に伴う合併症ではなく、既存の状態が母体の罹患率および死亡率の主要な原因となっている。 心血管の状態の増加、脳血管障害（すなわち, CDCのデータによると、2011年から2015年までの妊娠関連死亡の三分の一以上を担当していました。 他の死因には、出血または羊水塞栓症が含まれ、これは配達時の主要な死因であった。 高血圧の問題（慢性またはない可能性があります）、出血、および感染症は、配達後六日以内に死亡の最も一般的な原因でした。
ソース：疾病管理と予防のためのセンター。 “妊娠関連死亡における人種/民族格差-アメリカ合衆国、2007年から2016年。,”September6,2019.
保険適用
女性の保険ステータスは、妊娠前、妊娠中、妊娠後に受ける健康およびケアに影響を与える可能性があり、健康な妊娠および出産および出産後に必要なケアを受ける可能性に影響を与える可能性があります。 出生前のケアを受けていない女性は、出生前のケアを受けている女性よりも妊娠関連の死を持っている可能性が三から四倍です。, 研究により保険女性と女性を対象とメディケイドに比べる適切な妊婦、産後のケアに、メディケイドやチップの決済諮問委員会（MACPAC、64.2%の女性を対象とメディケイドと35.7％の保険女性を受けた適切な診療との比較84.1%が民間保険の女性の間で2012年、2014年., この格差は、新しい患者を受け入れるメディケイド提供者を見つけることの難しさと、出生前および出生後のケアの重要性を理解する可能性が低い低所得女性の両方から生じる。
時間が経つにつれて、メディケイドは国の出生の増加シェアをカバーしており、47のすべての出生の2017％以上をカバーしています。 この上昇は、1980年代のメディケイド法の変更によるものであり、州のメディケイドプログラムは、妊娠中の連邦貧困レベルの133パーセントまでの収入を持つ妊娠中の女性をカバーし、妊娠終了後最大60日にカバーすることを要求している。, さらに、女性のわずか3％が妊娠中および分娩中に無保険であったが、女性の18.8％が妊娠前の月に無保険であり、妊娠前にすべての医療ニーズに対応していない可能性があることを意味し、女性の14％が出産後再び無保険になった。
保険適用範囲と償還率は、女性がcセクションを持っているかどうかにも影響を与える可能性があり、おそらく当然のことながら、メディケイドを持つか、まったく保険を持っていない人はcセクションを持っている可能性が低いです。 2012年から2014年までの間に、28。,Cセクションを介して配信メディケイドでカバーされている妊婦の4パーセント;無保険の妊婦の14.4パーセントは、cセクションを持ってい 33パーセントの全体的なcセクション率に基づいて、私的被保険者の女性は37パーセント以上のcセクション率を持っている必要があります。 ある研究では、非HMO商業保険の女性は、メディケイド、HMO計画、または無保険の女性よりも選択科目cセクションを持つ可能性が統計的に高かったが、レートはまだわずか0.9パーセントであったが、2007労働前の帝王切開分娩の兆候がない女性の間で。, 合併症および新生児ケアのないcセクションの平均料金は、保険前の51,125では2013であり、保険前の合併症のない膣分娩および新生児ケアのための32,093と比較して、この傾向を引き起こす可能性がある。
妊娠中の女性の年齢
女性の年齢は、妊娠に起因する合併症および死亡の女性のリスクのもう一つの強力な指標であり、年齢は上記の他の要, ほとんどの国は妊産婦死亡リスクのJ字型パターンを示しており、青年は二十代の女性よりも妊産婦死亡リスクが高いが、35歳以上の女性は最もリスクが高い。
若い女性のリスクが高まる要因には、個人の収入、保険の状態、妊娠中の健康行動に関する意識など、さまざまな要因があり、これが青少年のMMR増加の原因となる可能性が高い。, 彼らが出産したときに無保険またはメディケイドによってカバーされた女性は、はるかに可能性が高かった,私的被保険女性に比べて,低所得であること,少ない教育を持っています,そしてより若いです19.
高齢女性のMMRが高いほど、生物学的要因とより関連している可能性が高い。 30歳以上の女性は妊娠中の合併症のリスクが高く、35歳以上の女性は最も高いMMRを持っていることが十分に文書化されています。 このデータはまた、高齢の女性もcセクションを有する可能性が高く、2017では40であることを一貫して示している。,第2位の35歳から39歳までの女性の割合はcセクション経由であり、20歳から24歳までの女性の割合は25.9％であった。
母親の年齢の上昇は、C切片に関連する合併症および死亡のリスク、ならびに慢性疾患の有病率が母親の年齢とともに増加するため、MMRの上昇 2007年から2017年の間に、最初の出生時の母親の平均年齢は、農村部では1.3歳から24.5歳、大都市圏では1.8歳から27.7歳に上昇しました。, さらに、35歳未満のすべての年齢層の出生率は2017と2018の間で減少し、35歳以上のすべての年齢層の出生率は増加しました。 しかし、一般的に、妊婦の年齢の増加は、OECD諸国に比べて米国に特有の要因ではありません。
人種/民族格差
人種格差は、特定の集団の妊産婦死亡率および罹患率の有病率を他の集団と比較して高めている。, アフリカ系アメリカ人とネイティブアメリカン/アラスカネイティブの女性は、ヒスパニック系と白人以外のヒスパニック系女性の両方よりも妊娠関連の問題で死ぬ可能性が三から四倍以上です。 以下のグラフは、MMRが最も低い州であっても、教育レベルが上昇するにつれて、すべての年齢で持続し、実際には悪化する、異なる人種/民族グループ間の死亡率の著しい違いを強調しています。
出典：疾病管理予防センター。 “妊娠関連死亡における人種/民族格差-アメリカ合衆国、2007年から2016年。”September6,2019.,
質の高い病院へのアクセスが限られており、出生前および出生後のケアが不十分または存在しないため、結果が悪い。 2010年の健康な人々のレポートによると、アメリカ合衆国のすべての妊婦の約25％が出生前訪問の推奨数を受けていないが、少数派の女性の割合ははるかに高く、アフリカ系アメリカ人女性の32％、アメリカインディアン/アラスカ州のネイティブ女性の41％が適切な出生前ケアを受けていない。, アフリカ系アメリカ人は高血圧、心臓病、糖尿病の有病率が高く、前述のように妊娠中に合併症を引き起こす可能性があり、早期に対処しなかったり未治療のまま放置したりすると致命的になる可能性があるため、この早期ケアへのアクセスの欠如は黒人女性にとって特に問題となる可能性がある。
さらに、主に少数民族にサービスを提供する病院で出産する黒人女性は、より高いリスクにさらされています。, 2017年に発表された研究では、黒人の赤ちゃんの74％が黒人の割合が最も高い病院の25％で生まれ、これらの病院で分娩する女性は、患者の特徴と併存疾患を調整した後でさえ、より低い黒人の病院で分娩する女性よりも重度の合併症を患う可能性が有意に高かった。 この研究の著者は、配達病院が黒人と白人の妊産婦死亡率の差のほぼ半分を占めていると結論付けています。,
黒人女性のMMRの上昇には、他のさまざまな要因が寄与している可能性があります。 健康の社会的決定要因は、これらの集団が経験する死亡率に寄与している可能性が高いが、データによると、MMRはすべての教育レベルで白人女性よりも黒人女性の方が高いことが示されている。 実際、大学の学位を持つ黒人女性は、高校教育を受けていない白人女性よりも、重度の母親の罹患率に苦しむ可能性が2.4倍高く、妊娠関連の合併症で死亡する可能性が1.6倍高くなっていました。, 大学の学位以上の女性の場合、格差の比率は5.2です。 農村と都市の格差はまた、人種格差に寄与している可能性があります。 農村部の女性は、適切なケアへのアクセスを欠いているリスクが高まっています。 2017の研究では、生殖年齢の2.4万人の女性がいる米国のすべての農村郡の半分以上が、病院の産科サービスを受けておらず、プライマリケア医師不足にも直面していることがわかりました。, この研究では、これらの郡は、非ヒスパニック系黒人女性の割合が高く、世帯収入の中央値が低く、メディケイドの資格がより制限されている州にいる可能性が高いことがわかりました。 これらの要因のギャップを埋めることは、全体的な妊産婦死亡率を改善するために必要なステップになるだろう。,
ポリシーソリューション
妊産婦死亡率を改善するために開始する良い場所は、アメリカ産婦人科医の大学や他のプロバイダーグループが作成した合同委員会または母性保健プログラムに関する革新のための同盟によって開発された安全勧告やベストプラクティスのモニタリングと遵守を高めることであろう。, 最近の調査は母のための基本的な安全議定書への注意の厳しい欠乏を見つけました;例えば、高血圧による打撃の危険がある妊婦の15パーセント以下 調整されたケア、特にリスクのある女性のための在宅訪問、健康教育、出生前ケア相談、専門ケア紹介などの介入も、期待および産後の母親に利益をもたらすことができる。, 保険適用範囲の拡大、コスト制限の削減、実証済みのプロバイダーコラボレーションモデルの追求は、出生前および出生後のケアへのアクセスを拡大 無保険のために、出生前ケアの平均コストは総計でおよそ$2,000です。 この図は、特に低所得と無保険によって感じられるコスト負担を強調し、赤ちゃんの家をもたらすことに関連付けられている追加のコストを考慮していないが、出産と出生後のケアは、保険に応じて、$15,000の上向きの費用がかかることができます。,
2018年に法律に署名された妊産婦死亡予防法は、妊娠から一年以内に死亡した女性の死亡を調査するための州に連邦補助金を提供しています。 この法律は、新しいおよび既存の州母体死亡率審査委員会（MMRCs）を設立し、サポートしています。, Mmrcはまた、人種差別、経済的地位、栄養などの社会的決定要因などの要因を評価して、妊産婦死亡に影響を与える問題の全体像を描きます。 このデータから、Mmrcは問題行動を減らし、女性をより良く支援するための推奨事項と戦略を策定しています。 国家機関と民間の利害関係者（支払人、提供者、病院など）との間の様々な官民パートナーシップ。）これらの戦略的行動の実現に焦点を当てる。, Health Affairsの最近の研究では、38州が現在CDCによって認識されているアクティブなMmrcを持っており、追加のMmrcを承認および確立する過程でより多くの州があることがわかりました。 妊産婦死亡予防法によって州に提供される資金および補足的なリソースは、州が包括的なデータ報告をさらに開発し、Mmrc全体の変動を減らすことを可能,
ケーススタディ：カリフォルニア州
カリフォルニア州は、2006年にカリフォルニア州母体品質ケア共同（CMQCC）の実施後、十年以上にわたって妊産婦死亡率を減らす 2013年までに、州の妊産婦死亡率は7生きている出生あたりの平均死亡者100,000に半分に減少しました。 この傾向は、CMQCCによると、同じ期間に13.3人あたり22人の死亡から100,000人に上昇した全国平均から大きく異なります。, 特に、減少のほとんどは黒人女性の死亡率の低下によって引き起こされ、黒人と他の人種との間の格差はまだ州に存在するが、プログラムの創設以来、その差は大幅に減少している。,
病院、臨床医、州機関、保険会社、患者および公共グループ、およびその他の利害関係者の間のこのコラボレーションには、公衆衛生サーベイランスと積極的,
CMQCCとカリフォルニア州公衆衛生省は、死亡原因や人口統計学的特徴を含む州における妊産婦死亡率を評価するために、毎年出産者死亡率検査委員会を開催し、さまざまな集団の死亡率を排除するための潜在的な介入を決定する。 提言っているところを無料で証拠に基づいたツールキットのためのステークホルダーを行うために、実効性のある品質向上戦略に関する, これらのツールキットは、合併症が発生したときに何をすべきか、そしてケア配信においてより公平で効率的になる方法を提供者に知らせます。
カリフォルニア州と他の州の最も顕著な違いは、患者が参加病院で受け取る妊産婦ケアサービスに関する迅速なサイクルパフォーマンス指標を生成, 2012年に発足したカリフォルニア州の200以上の病院は、出生の95％以上を占めるMDCによって監視されており、オレゴン州（2014）とワシントン州（2015）に拡大してい このツールにより、これらの病院はリアルタイムデータを使用して周産期の品質指標を生成し、パフォーマンスを評価して確立されたベンチマークを満たし、
死亡率レビュー、利害関係者の関与、およびデータの組み合わせは、パフォーマンスと品質指標をターゲットに改善するための青写真を提供しています。, これらの大規模な介入の実施は、カリフォルニア州の妊産婦死亡率の改善の原動力となる可能性が高く、妊産婦死亡率の低下を支援するために、さまざまな州にわたって国家レベルで投与された場合、潜在的に同様の効果をもたらす可能性がある。 もちろん、このモデルの適用には、マルチステークホルダーエンゲージメントへの依存など、潜在的な制限と課題があります。 資源不足の状態では、インフラストラクチャがまだ存在しない場合、データ収集と報告の資金調達が困難になる可能性があります。, 農村部、特にメディケイドプログラムの拡大から強化された連邦資金を受けていない州は、無保険人口（メディケイドを拡大した州よりも料金が高い）とプロバイダー不足の間で母体ケアサービスへのアクセスがより制限されているため、CMQCCの下で実施されるパフォーマンスイニシアチブの種類をサポートすることができない可能性がある。 ワシントン-ポスト紙は、カリフォルニア州の公衆衛生省への取り組みの費用は、助成金や財団からの追加リソースが提供され、毎年約$950,000であると報,
ケーススタディ：ノースカロライナ州
ノースカロライナ州はまた、過去十年間にわたって妊産婦死亡率に対処するためのいくつかの州全体の取り組みを実施し、いくつか 2009年、ノースカロライナ州は周産期品質コラボレーションを実施し、州内の65の病院と協力して、早期選択授業の数を減らすなど、ケア慣行を変えることによって質を向上させた。 2011年、州は新しいメディケイド妊娠医療ホームを作成し、特にカリフォルニア州と同様に低所得者のケア調整を改善しようとしました。, リスクが見つかった場合、彼女は彼女のケアを監視し、彼女は彼女が何をする必要があるだけでなく、なぜ理解することを確認することができますケースマネージャーに紹介されています。 ケースマネージャーはまた、自宅で患者を訪問し、食糧不安や住宅問題など、ママと赤ちゃんの健康に影響を与える可能性のある非医学的課題の克服を支援,
これらの努力は、州の黒人女性の結果の改善とMMRの削減に貢献しているように見えるので、黒人女性と白人女性の格差は2013年に事実上排除され しかし、これらの介入が始まったときに、黒人女性のMMRが白人女性のMMRと比較して落ちた結果、そのギャップの排除は達成されませんでした。 むしろ、カリフォルニア州とは異なり、ノースカロライナ州の白人女性のMMRは、全国全体の割合と同様に増加しています。 ではなぜ黒の女性もその恩恵がない白い女性です。, 白人女性は、黒人女性よりもノースカロライナ州のメディケイド人口の大きなシェアを構成しています：43パーセント、37パーセントと比較して、最新の数字に
結論
米国における妊産婦死亡に対処するには、死亡原因をよりよく追跡するためには、インフラストラクチャの改善以上のものが必要である。 政策立案者と提供者は、社会的決定要因と健康不平等の影響を認識して、最も脆弱な人々を標的とするより広範囲の政策を作成する必要があります。, 昨年は、これらの重要な問題に取り組むことを意図した法律の上昇を見ていますが、作業は確かに行われていません。 幸いなことに、カリフォルニア州は他の州に従うためのモデルを提供していますが、各州は人口の特定のニーズに戦略を適応させる必要があります。,”9f337b162c”>
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4698019/
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/68/wr/mm6835a3.htm
https://www.healthaffairs.org/doi/10.1377/hlthaff.2017.0338
https://www.advisory.com/daily-briefing/2018/07/31/childbirth
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6048753/
https://www.webmd.com/baby/features/cost-of-having-a-baby#1
https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20190130.914004/full/
https://www-healthaffairs-org.proxy-um.researchport.umd.edu/doi/10.1377/hlthaff.2018.0463
https://www-healthaffairs-org.proxy-um.researchport.umd.edu/doi/10.1377/hlthaff.2018.0463
https://www-healthaffairs-org.proxy-um.researchport.umd.edu/doi/10.1377/hlthaff.2018.0463
https://www-healthaffairs-org.proxy-um.researchport.umd.edu/doi/10.1377/hlthaff.2018.0463
https://www.cmqcc.org/maternal-data-center
https://www.cmqcc.org/maternal-data-center
https://schs.dph.ncdhhs.gov/data/maternal/Table4_MMReport2013.pdf
Leave a Reply