résumé
- le taux de mortalité maternelle aux États-Unis a considérablement augmenté, passant de 7,2 décès pour 100 000 naissances vivantes en 1987 à 16,7 décès pour 100 000 naissances vivantes en 2016, et les données indiquent que plus de la moitié de ces décès sont évitables.
- des césariennes inutiles, un accès limité aux soins prénataux et postnataux appropriés et des disparités raciales ou ethniques contribuent probablement à la flambée des taux de mortalité.,
- Les comités nationaux d’examen de la mortalité maternelle sont de plus en plus considérés comme nécessaires pour recueillir des données normalisées sur les décès liés à la grossesse et formuler des recommandations et des stratégies pour des interventions efficaces visant à améliorer la qualité et les performances.,
Introduction
la mortalité maternelle, telle que définie par l’Organisation Mondiale de la santé (OMS), désigne « le décès d’une femme pendant la grossesse ou dans les quarante-deux jours suivant l’interruption de la grossesse, quels que soient la durée et le lieu de la grossesse, de toute cause liée ou aggravée par la grossesse ou sa prise en charge, mais pas de causes accidentelles ou accidentelles. »Alors que le nombre de décès liés à la grossesse signalés dans la plupart des pays du monde a diminué, le taux de mortalité maternelle (ROR) aux États-Unis a plus que doublé depuis 1987, passant de 7 à.,2 décès pour 100 000 naissances vivantes cette année-là pour atteindre un sommet de 17,6 en 2014 et baisser légèrement à 16,7 décès pour 100 000 naissances vivantes en 2016, selon les Centers for Disease Control and Prevention (CDC). D’autres études ont rapporté des chiffres aussi élevés que 23.8 en 2014. Ces chiffres indiquent que les États-Unis ont l’un des MMR les plus élevés au monde.
un rapport récent du CDC indique que 60 pour cent de ces décès auraient pu être évités si les mères avaient mieux compris l’importance des soins prénataux et post-partum et avaient pu accéder plus facilement à des soins de qualité., De plus, pour chaque décès maternel, il y a 84 femmes qui souffrent d’une complication grave. En conséquence, les États-Unis sont de plus en plus l’un des pays les plus dangereux pour les femmes qui accouchent.
cet aperçu met en évidence les principaux facteurs de mortalité maternelle aux États-Unis et examine ensuite plusieurs réponses politiques à la question.
pourquoi le taux de mortalité maternelle augmente-t-il aux États-Unis?,
Les États-Unis ont l’un des taux de mortalité maternelle les plus élevés, sinon le plus élevé, du monde développé, bien que les données permettant de suivre ces décès ne soient pas simples. Le CDC définit les décès liés à la grossesse pour inclure les décès survenant dans l’année suivant la fin d’une grossesse-significativement plus longtemps que la norme OMS de 42 jours mentionnée ci—dessus. La comparaison des chiffres selon la définition du CDC avec les chiffres d’autres pays place naturellement les États-Unis au-dessus de tous les autres pays développés. Néanmoins, seulement 11.,7 pour cent des décès liés à la grossesse aux États-Unis surviennent plus de 42 jours après la naissance, ce qui représenterait environ 2 décès pour 100 000 naissances, ce qui signifie que les États-Unis auraient toujours un taux de mortalité maternelle plus élevé que tous les autres pays développés, à l’exception du Mexique et de la Lettonie.
parmi les 2 990 décès liés à la grossesse observés dans une récente étude des CDC, 31% sont survenus pendant la grossesse, 36% le jour de l’accouchement ou dans les six jours suivant l’accouchement et 33% une semaine à un an après l’accouchement., Comme ces chiffres l’indiquent, une série de raisons contribuent à la mortalité maternelle aux États-Unis.
Complications liées aux accouchements chirurgicaux
Une mère américaine sur trois accouche par césarienne (césarienne), une augmentation de 500% depuis les années 1970, par rapport à environ une femme sur cinq dans le monde. Une césarienne est une intervention chirurgicale pour accoucher d’un bébé en créant des incisions dans l’abdomen et l’utérus de la femme., Les fournisseurs peuvent choisir cette option pour leurs patients si le bébé présente des signes de détresse potentielle, si le travail est perçu comme dans une impasse ou s’il y a d’autres problèmes de santé.
Une étude menée par un médecin de Harvard a cependant révélé que l’hôpital où la femme accouche est le déterminant clé de la possibilité de subir ou non un accouchement chirurgical. Cette conclusion sape l’affirmation selon laquelle la santé d’une femme ou celle du bébé sont les principaux prédicteurs des césariennes. Une étude 2015 dans Health Affairs corrobore cette affirmation, constatant que les taux de césarienne en U.,S. Les Hôpitaux variaient de 7% à 70%. Les césariennes exposent les femmes à un risque d’infection, d’hémorragie post-partum, de caillots sanguins et de blessure chirurgicale, et pour cette raison, elles ne sont pas recommandées comme principale option par rapport à l’accouchement vaginal. Une étude récente a révélé que les femmes qui avaient des césariennes étaient 80 pour cent plus susceptibles d’avoir des complications que celles qui ont accouché par voie vaginale, et pour les femmes âgées de 35 ans et plus, le risque de complications graves était près de trois fois plus élevé., Des soins post-partum inappropriés peuvent exacerber les complications après une intervention chirurgicale, et de nombreuses complications non traitées peuvent entraîner la mort.
problèmes de santé chroniques
le nombre de femmes enceintes souffrant de problèmes de santé chroniques tels que l’hypertension, le diabète et les maladies cardiaques chroniques augmente, et ces problèmes les exposent à un risque plus élevé de complications pendant leur grossesse et après l’accouchement., Une étude récente de L’Université du Michigan a révélé qu’il y avait une prévalence presque 40 pour cent plus élevée des maladies chroniques (en particulier celles qui posent un risque particulier pour les mères et les bébés) chez les femmes enceintes en 2014 que dans la décennie précédente, les augmentations les plus importantes se produisant chez les femmes à faible revenu et, En outre, les États-Unis semblent avoir des taux beaucoup plus élevés de maladies chroniques que les personnes dans d’autres pays développés: une étude récente a révélé que 60 pour cent des adultes aux États-Unis ont une maladie chronique, tandis que L’Alliance européenne des maladies chroniques note qu’environ un tiers des adultes européens ont une maladie chronique.
pour la première fois, les affections préexistantes, plutôt que les complications liées à l’accouchement, sont devenues la principale cause de morbidité et de mortalité maternelles. Augmentation des conditions cardiovasculaires, des accidents vasculaires cérébraux (c.-à-d., AVC), et d’autres conditions médicales ont été responsables de plus d’un tiers des décès liés à la grossesse de 2011 à 2015, selon les données du CDC. Les autres causes de décès comprennent l’hémorragie ou l’embolie du liquide amniotique, qui étaient les principales causes de décès à l’accouchement. Les problèmes d’hypertension artérielle (qui peuvent être chroniques ou non), les hémorragies et les infections étaient les causes les plus fréquentes de décès dans les six jours suivant l’accouchement.
Source: Centers for Disease Control and Prevention. « Raciale/Ethnique Disparités dans les Décès Liés à la Grossesse—États-unis, 2007-2016., »6 septembre 2019.
couverture D’assurance
le statut d’assurance d’une femme est également susceptible d’avoir une incidence sur sa santé et les soins qu’elle reçoit avant, pendant et après la grossesse, ce qui affecte sa probabilité d’avoir une grossesse et un accouchement en santé et de recevoir les soins nécessaires après la naissance. Les femmes qui ne reçoivent pas de soins prénatals sont trois à quatre fois plus susceptibles d’avoir un décès lié à la grossesse que les femmes qui reçoivent des soins prénatals., Des études ont montré que les femmes non assurées et les femmes couvertes par Medicaid sont beaucoup moins susceptibles de recevoir des soins prénatals et postnatals adéquats: selon la Medicaid and CHIP Payment Advisory Commission (MACPAC), seules 64,2% des femmes couvertes par Medicaid et 35,7% des femmes non assurées ont reçu des soins prénatals adéquats, contre 84,1% des femmes assurées par le secteur privé entre 2012 et 2014., Cette disparité résulte à la fois d’une difficulté à trouver des fournisseurs de Medicaid qui accepteront de nouveaux patients et les femmes à faible revenu étant moins susceptibles de comprendre l’importance des soins pré et postnatals.
Au fil du temps, Medicaid a couvert une part croissante des naissances dans le pays, couvrant plus de 47 pour cent de toutes les naissances en 2017. Cette hausse est en partie due aux modifications apportées à la loi Medicaid dans les années 1980 qui exigent des programmes Medicaid d’État pour couvrir les femmes enceintes avec un revenu jusqu’à 133 pour cent du niveau de pauvreté fédéral pendant leur grossesse et jusqu’à 60 jours après la fin de la grossesse., En outre, alors que seulement 3 pour cent des femmes n’étaient pas assurées pendant la grossesse et l’accouchement, 18,8 pour cent des femmes ne l’étaient pas au cours du mois précédant la grossesse—ce qui signifie qu’elles ne répondaient probablement pas à tous leurs besoins médicaux avant de devenir enceintes—et 14 pour cent des femmes sont redevenues non assurées
la couverture D’assurance et les taux de remboursement peuvent également influencer si une femme a une césarienne, et peut-être sans surprise ceux avec Medicaid ou sans aucune assurance sont moins susceptibles d’avoir une césarienne. Entre 2012 et 2014, 28.,4 pour cent des femmes enceintes couvertes par Medicaid livrées par césarienne; 14.4 pour cent des femmes enceintes non assurées avaient des césariennes. Sur la base d’un taux global de césarienne de 33%, les femmes assurées par le secteur privé doivent avoir un taux de césarienne de plus de 37%. Une étude a révélé que les femmes avec une couverture d’assurance commerciale non-HMO étaient statistiquement plus susceptibles d’avoir une césarienne élective que les femmes couvertes par Medicaid, un plan HMO, ou non assurées, bien que le taux était encore seulement 0.9 pour cent en 2007 chez les femmes sans aucune indication pour l’accouchement par césarienne avant le travail., Les taux de remboursement pourraient entraîner cette tendance: les frais moyens pour une césarienne sans complications et les soins aux nouveau-nés sont de 51 125 $en 2013 avant l’assurance, comparativement à 32 093 for pour un accouchement vaginal sans complication et les soins aux nouveau-nés également avant l’assurance.
âge des femmes enceintes
l’âge d’une femme est un autre indicateur fort du risque de complication et de décès résultant d’une grossesse, et l’âge est également lié aux autres facteurs discutés ci-dessus., La plupart des pays présentent un profil en forme de J du risque de mortalité maternelle, les adolescentes ayant un risque plus élevé de mortalité maternelle que les femmes dans la vingtaine, mais les femmes de plus de 35 ans ayant le plus grand risque.
Il existe une multitude de facteurs contribuant à des risques plus élevés pour les jeunes femmes, y compris le revenu d’une personne, le statut d’assurance et la sensibilisation aux comportements sains pendant la grossesse, ce qui est probablement la cause de l’augmentation du ROR chez les adolescentes., Les femmes qui n’étaient pas assurées ou couvertes par Medicaid lorsqu’elles ont accouché étaient beaucoup plus susceptibles, par rapport aux femmes assurées par le secteur privé, d’être à faible revenu, d’avoir moins d’éducation et d’être plus jeunes que 19.
Le ROR plus élevé chez les femmes âgées est probablement plus lié à des facteurs biologiques. Il est bien documenté que les femmes de plus de 30 ans ont un plus grand risque de complications pendant la grossesse, et les femmes de plus de 35 ans ont le ROR le plus élevé. Les données ont également montré que les femmes âgées sont également plus susceptibles d’avoir des césariennes, et en 2017, 40.,2% des accouchements chez les femmes âgées de 35 à 39 ans ont eu lieu par césarienne, tandis que la part des femmes âgées de 20 à 24 ans était de 25,9%.
l’âge croissant des mères contribue probablement à l’augmentation du ROR, car le risque de complications et de décès associés aux césariennes, ainsi que la prévalence des maladies chroniques, augmente avec l’âge de la mère. Entre 2007 et 2017, l’âge moyen des mères à la première naissance a augmenté de 1,3 an pour atteindre 24,5 ans dans les zones rurales et de 1,8 an pour atteindre 27,7 ans dans les grandes régions métropolitaines., De plus, le taux de natalité pour tous les groupes d’âge de moins de 35 ans a diminué entre 2017 et 2018, tandis que le taux de natalité pour tous les groupes d’âge de 35 ans et plus a augmenté. En général, cependant, l’augmentation de l’âge des femmes enceintes n’est pas un facteur propre aux États-Unis par rapport aux Pays de l’OCDE.
disparités raciales/ethniques
Les disparités raciales entraînent une plus grande prévalence de la mortalité et de la morbidité maternelles parmi certaines populations par rapport à d’autres., Les femmes afro-américaines et amérindiennes / Alaskiennes sont trois à quatre fois plus susceptibles de mourir de problèmes liés à la grossesse que les femmes Hispaniques et blanches non hispaniques. Le graphique ci—dessous souligne les différences notables dans les taux de mortalité entre les différents groupes raciaux/ethniques, qui persistent à tous les âges—et s’aggravent en fait-à mesure que le niveau d’éducation augmente, même dans les états où le taux de mortalité est le plus faible.
Source: Centers for Disease Control and Prevention. « Raciale/Ethnique Disparités dans les Décès Liés à la Grossesse—États-unis, 2007-2016. »6 septembre 2019.,
un accès limité à des hôpitaux de qualité et des soins prénataux et postnataux médiocres ou inexistants entraînent de mauvais résultats. Un rapport de 2010 Healthy People a révélé qu’environ 25 pour cent de toutes les femmes enceintes aux États-Unis ne reçoivent pas le nombre recommandé de visites prénatales, bien que les taux soient beaucoup plus élevés pour les femmes appartenant à des minorités: 32 pour cent des femmes afro-américaines et 41 pour cent des femmes autochtones amérindiennes/Alaska ne reçoivent pas, Ce manque d’accès aux soins précoces peut être particulièrement problématique pour les femmes noires, car les Afro-Américains ont une prévalence plus élevée d’hypertension artérielle, de maladies cardiaques et de diabète, qui, comme mentionné précédemment, peuvent entraîner des complications pendant la grossesse et peuvent même être fatales si elles ne sont pas traitées tôt ou non traitées.
En outre, les femmes noires accouchant dans des hôpitaux desservant principalement des minorités sont plus à risque., Une étude publiée dans 2017 a révélé que 74 pour cent des bébés noirs sont nés dans les 25 pour cent des hôpitaux desservant la plus forte proportion de personnes noires, et que les femmes accouchant dans ces hôpitaux étaient significativement plus susceptibles de souffrir de complications graves que les femmes accouchant dans des hôpitaux desservant moins de noirs, même après ajustement L’auteur de l’étude conclut que l’hôpital d’accouchement représente près de la moitié de la différence entre les taux de mortalité maternelle noire et blanche.,
divers autres facteurs contribuent probablement à la hausse du ROR chez les femmes noires. Les déterminants sociaux de la santé contribuent probablement aux taux de mortalité de ces populations, bien que les données montrent que le ROR est plus élevé chez les femmes noires que chez les femmes blanches à tous les niveaux de scolarité. En fait, les femmes noires ayant un diplôme d’études collégiales étaient encore 2.4 fois plus susceptibles de souffrir d’une morbidité maternelle sévère et 1.6 fois plus susceptibles de mourir d’une complication liée à la grossesse qu’une femme blanche ayant moins d’études secondaires., Pour les femmes ayant un diplôme d’études collégiales ou plus, le ratio de disparité est de 5,2. La fracture entre les zones rurales et les zones urbaines peut également contribuer aux disparités raciales. Les femmes des zones rurales courent un risque accru de ne pas avoir accès à des soins appropriés. Une étude réalisée en 2017 a révélé que plus de la moitié de tous les comtés ruraux des États-Unis, avec 2,4 millions de femmes en âge de procréer, n’ont pas de services obstétriques hospitaliers et font également face à une pénurie de médecins de soins primaires., L’étude a révélé que ces comtés étaient plus susceptibles d’avoir un pourcentage plus élevé de femmes noires non hispaniques, d’avoir un revenu médian des ménages plus faible et d’être dans des états où L’admissibilité à Medicaid est plus restrictive. Combler les lacunes sur ces facteurs sera une étape nécessaire pour améliorer le taux global de mortalité maternelle.,
solutions politiques
un bon point de départ pour améliorer la mortalité maternelle serait d’accroître le suivi et le respect des recommandations de sécurité et des meilleures pratiques développées par la Commission mixte ou le programme Alliance for Innovation on Maternal Health, créé par L’American College of Obstetrics and Gynecologists et d’autres groupes de fournisseurs., Une enquête récente a révélé un grave manque d’attention aux protocoles de sécurité même de base pour les mères; par exemple, moins de 15 pour cent des femmes enceintes à risque d’accident vasculaire cérébral en raison de l’hypertension artérielle ont été traitées conformément aux recommandations. Les Interventions telles que les soins coordonnés, les visites à domicile, en particulier pour les femmes à risque, l’éducation sanitaire, les consultations prénatales et l’orientation vers des soins spécialisés peuvent également bénéficier aux mères enceintes et post-partum., L’augmentation de la couverture d’assurance, la réduction des restrictions de coûts et la mise en œuvre de modèles de collaboration éprouvés avec les fournisseurs élargiront probablement l’accès aux soins prénataux et postnatals. Pour les personnes non assurées, le coût moyen des soins prénatals est d’environ 2 000 aggregate au total. L’accouchement et les soins postnatals peuvent coûter jusqu’à 15 000$, selon la couverture d’assurance, bien que ce chiffre ne tienne pas compte des coûts supplémentaires associés au retour d’un bébé à la maison, soulignant le fardeau des coûts qui est particulièrement ressenti par les personnes à faible revenu et non assurées.,
la Loi sur la prévention des décès maternels, promulguée en décembre 2018, accorde des subventions fédérales aux États pour enquêter sur les décès de femmes décédées dans l’année qui suit la grossesse. Cette loi crée et soutient les comités d’état d’examen de la mortalité maternelle (Crmm), nouveaux et existants, qui sont des entités qui collectent et communiquent des données normalisées sur les décès maternels pour éclairer les interventions d’amélioration de la qualité, notamment, entre autres responsabilités., Les crmr évaluent également des facteurs tels que les déterminants sociaux, y compris le racisme, la situation économique et la nutrition, afin de brosser un tableau plus large des problèmes qui influent sur les décès maternels. À partir des données, les Crmm élaborent des recommandations et des stratégies pour réduire les comportements problématiques et mieux soutenir les femmes. Divers partenariats public-privé entre les organismes publics et les acteurs privés (payeurs, prestataires, hôpitaux, etc.) se concentrer sur la réalisation de ces actions stratégiques., Une étude récente dans Health Affairs a révélé que 38 États ont actuellement des MMRCs actifs reconnus par le CDC, avec plus d’États en train d’autoriser et d’établir des MMRCs supplémentaires. Le financement et les ressources supplémentaires fournis aux États par la Loi sur la prévention des décès maternels permettent aux États de développer davantage la communication de données complètes et de réduire la variabilité entre les Crmm.,
étude de cas: Californie
La Californie a été pionnière dans la réduction de la mortalité maternelle pendant plus d’une décennie après la mise en œuvre du California Maternal Quality Care Collaborative (CMQCC) en 2006. En 2013, le taux de mortalité maternelle de l’État a été réduit de moitié pour atteindre une moyenne de 7 décès pour 100 000 naissances vivantes. Cette tendance diverge grandement de la moyenne nationale, qui, selon le CMQCC, est passée de 13,3 à 22 décès par 100 000 au cours de la même période., Notamment, la plus grande partie de la réduction a été tirée par la réduction des taux de mortalité chez les femmes noires, et bien qu’une disparité entre les noirs et les autres races existe toujours dans l’état, la différence a considérablement diminué depuis la création du programme.,
Cette collaboration entre les hôpitaux, les cliniciens, les agences de l’état, les assureurs, les groupes de patients et les groupes publics et d’autres intervenants nécessite quatre éléments clés: établir un lien entre la surveillance de la santé publique et l’action proactive; mobiliser des partenariats publics et privés collaboratifs; créer un système de données avec un faible fardeau administratif,
Le CMQCC et le California Department of Public Health tiennent des réunions annuelles du Comité d’examen de la mortalité maternelle pour évaluer la mortalité maternelle dans l’État, y compris les causes de décès et les caractéristiques démographiques, afin de déterminer les interventions potentielles pour éliminer la mortalité Les recommandations sont ensuite utilisées pour élaborer des trousses d’outils gratuites fondées sur des données probantes permettant aux parties prenantes de mettre en œuvre des stratégies efficaces d’amélioration de la qualité., Ces trousses d’outils informent les fournisseurs de ce qu’ils doivent faire en cas de complications et de la façon d’être plus équitable et efficace dans la prestation des soins.
la différence la plus notable entre la Californie et les autres états est le succès de son centre de données maternelles (MDC), qui a été créé pour générer des mesures de performance à cycle rapide sur les services de soins de maternité que les patients reçoivent dans les hôpitaux participants afin de fournir un aperçu et aider dans les efforts, Lancé en 2012, plus de 200 hôpitaux Californiens représentant plus de 95% des naissances sont surveillés par le MDC, avec des extensions dans L’Oregon (2014) et L’État de Washington (2015). Cet outil a permis à ces hôpitaux d’utiliser des données en temps réel pour générer des mesures de qualité périnatale et évaluer le rendement afin d’atteindre et de dépasser les critères établis tout en réduisant les problèmes de qualité des données et les écarts dans les rapports sur le rendement.
la combinaison des examens de la mortalité, de l’engagement des parties prenantes et des données a fourni un plan d’amélioration ciblant les indicateurs de performance et de qualité., La mise en œuvre de ces interventions à grande échelle est probablement le moteur de L’amélioration des taux de mortalité maternelle en Californie et pourrait potentiellement avoir des effets similaires si elle était administrée au niveau national dans divers états pour aider à réduire le taux de mortalité maternelle. Bien entendu, l’application de ce modèle comporte des limites et des défis potentiels, notamment le fait qu’il repose sur l’engagement multipartite. Les États qui manquent de ressources peuvent avoir du mal à financer la collecte et la communication de données si l’infrastructure n’existe pas déjà., Les zones rurales, et en particulier les États qui ne reçoivent pas de financement fédéral renforcé de l’expansion de leurs programmes Medicaid, peuvent également être incapables de soutenir les types d’initiatives de performance mises en œuvre dans le cadre du CMQCC en raison d’un accès plus limité aux services de soins maternels parmi leurs populations non assurées (dont les taux Le Washington Post rapporte que le coût des efforts de la Californie pour le département D’État de la santé publique est d’environ 950 000 annually par an, avec des ressources supplémentaires provenant de subventions et de fondations fournies.,
étude de cas: Caroline du Nord
la Caroline du Nord a également mis en œuvre certaines initiatives à l’échelle de l’État pour lutter contre la mortalité maternelle au cours de la dernière décennie et a connu quelques améliorations. En 2009, la Caroline du Nord a mis en œuvre la collaboration sur la qualité périnatale, travaillant avec 65 hôpitaux à travers l’État pour améliorer la qualité en modifiant les pratiques de soins, notamment en réduisant le nombre d’accouchements précoces au choix. En 2011, L’État a créé un nouveau Medicaid Pregnancy Medical Home, qui visait à améliorer la coordination des soins, en particulier parmi les personnes à faible revenu, similaire à ce que la Californie a fait., Les fournisseurs de Medicaid sont financièrement incités à dépister les conditions qui pourraient exposer une femme à un risque plus élevé de complications pendant la grossesse; si un risque est constaté, elle est dirigée vers un gestionnaire de CAs qui peut l’aider à surveiller ses soins et à s’assurer qu’elle comprend non seulement ce qu’elle doit faire, mais Le gestionnaire de cas rendra également visite à leurs patients à la maison et les aidera à surmonter les défis non médicaux qui peuvent affecter la santé de la mère et du bébé, tels que l’insécurité alimentaire ou les problèmes de logement.,
ces efforts semblent contribuer à améliorer les résultats et à réduire le MMR pour les femmes noires dans l’État, à tel point que la disparité entre les femmes noires et blanches a été pratiquement éliminée en 2013. Cependant, l’élimination de cet écart n’a pas été réalisée en raison de la baisse du MMR pour les femmes noires par rapport au MMR pour les femmes blanches lorsque ces interventions ont commencé. Au contraire, contrairement à la Californie, le MMR pour les femmes blanches en Caroline du Nord a augmenté, similaire au taux national global. On ne sait pas pourquoi les femmes noires voient un tel avantage, mais pas les femmes blanches., Les femmes blanches représentent une plus grande part de la population Medicaid de Caroline du Nord que les femmes noires: 43 pour cent, contre 37 pour cent, selon les chiffres les plus récents.
Conclusion
La lutte contre la mortalité maternelle aux États-Unis nécessitera plus que des améliorations infrastructurelles pour mieux suivre les causes des décès. Les décideurs et les fournisseurs doivent reconnaître l’influence des déterminants sociaux et des inégalités en matière de santé pour élaborer des politiques plus ambitieuses visant les populations les plus vulnérables., L’année dernière a vu une légère augmentation de la législation visant à s’attaquer à ces questions cruciales, mais le travail n’est certainement pas terminé. Heureusement, la Californie a fourni un modèle pour les autres États à suivre, bien que chaque État devra probablement adapter sa stratégie aux besoins spécifiques de leur population., »9f337b162c »>
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