급성 골수성 백혈병

무엇이든 의사를 알아야:

급성 골수성 백혈병(APL)는 기타 특수형의 급성 골수성 백혈병(AML)가진 독특한 분자 기전 임상 양상과 치료입니다.이것은 확실한 진단이 확립되기 전에 치료를 시작해야하는 몇 안되는 질병 중 하나입니다. 기 때문에 이런 경우의 생명을 위협과 잠재적으로 치명적인 coagulopathy 에 의해 생성 백혈병 promyelocytes 고,아마도 다른 세포입니다., 비타민 A 의 유도체 인 All-trans retinoic acid(ATRA)는 백혈병 promyelocytes 를 성숙한 과립구로 분화시키고 4 일의 중앙값에서 응고 병증을 교정합니다. 피브리노겐을 보충하기 위해 혈소판과 cryoprecipitate 로 공격적이고 초기 혈액 제품 지원도 필수입니다.이 질병은 매우 치료 가능하며 실제로 aml 의 가장 치료 가능한 하위 유형입니다.

환자가 급성 난 모세포 백혈병을 앓고 있다고 확신합니까? 당신은 무엇을 찾을 것으로 예상해야합니까?

출혈과 범 혈구 감소증이있는 대다수의 환자., 물리적 검사는 일반적으로 보여줍 ecchymoses,종종 대형과 수많은 트렁크에 움직였지만,구강 인두 출혈이 발생할 수 있습니다. 적이있는 경우 아데노 병증이나 유기 비대가 거의 없습니다. 특징적으로 대부분의 환자는 백혈구 감소증을 나타내지 만 약 15%의 환자가 백혈구 증을 나타냅니다. 이것은 예후와 치료와 관련하여 의미가 있습니다.

질병의 특징 인 다른 중요한 발견은 실험실 연구에서 발견됩니다., 대부분의 환자가 coagulopathy 에 의해 나타난 장기 프로트롬빈시간(PT)및 그 부분 트롬보플라스틴 시간(PTT),낮은 차례로 그리고 매우 낮은 혈소판 계산합니다. 응고 병증의 병인은 복잡하며 파종 된 혈관 내 응고(DIC),섬유소 용해 및 단백질 분해(피브리노겐 및 기타 단백질의)를 포함합니다. 중요하게도,hypofibrinogenemia 의 부재 또는 응고 병증의 증거는 APL 의 진단을 배제하지 않습니다.

급성 promyelocytic 백혈병을 모방 할 수있는 다른 조건에주의하십시오:

APL 을 모방하는 다른 질병은 거의 없습니다.,

종종 심오한 응고 병증 때문에 패혈증과 같은 다른 원인으로 인해 DIC 를 가진 환자는 APL 을 모방 할 수 있습니다. 어떤 경우에는 발달의 promyelocyte 단계에서 골수 분화에 체포가있을 수도 있습니다. 단핵구 혈통의 급성 골수성 백혈병 환자는 apl 을 모방 할 수있는 관련 DIC 를 가질 수 있습니다. 이것은 둘 다의 핵 윤곽이 소위 reniform,들여 쓰기 또는 bilobed 모양을 가질 수 있기 때문에 특히 그렇습니다.,

대부분의 경우,조합의 물리적 발견을 검토하의 주변 혈액 얼룩,와 응고 연구할 것이 강하게 제안합니다.

는 개인은 위험에 대부분의 개발 급성 골수성 백혈병:

의 경우와 같이 대부분의 특수형 AML,는 요인에 걸리기의 개발 APL 잘 이해되지 않습니다.

충분히 흥미롭게도,다수의 보고서의 치료-관련된 APL 다음과 같은 처리된 화학요법에 대한 다른 악성 종양과 같은 유방암뿐만 아니라 아 질병이 있습니다., 예를 들어,다발성 경화증에 대한 미 톡산 트론에 대한 노출과 APL 의 발달과의 연관성이있는 것으로 보인다.

높은 체질량 지수를 가진 환자는 재발 및 분화 증후군의 발병률이 더 높을 수 있다는 제안이있다.

진단을 내리기 위해 어떤 실험실 연구를 주문해야하며 결과를 어떻게 해석해야합니까?

일반적으로 신체 검사 및 검사실 소견에 의해 진단이 쉽게 확립됩니다., 여기에는 말초 혈액 도말 검사,완전한 혈구 수(CBC),응고 연구 및 골수 흡인 및 생검에 대한 검토가 포함됩니다.

신체 검사는 종종 여러 ecchymoses 를 보여줍니다. 말초 혈액 도말은 일반적으로 promyelocytes 의 축적으로 pancytopenia 를 나타냅니다. 백혈병 세포는 특징적인 reniform 또는 bilobed 핵 윤곽을 나타내며 일반적으로 풍부한 1 차 azurophilic 과립을 가지고 있습니다. 세포는 종종 호모 세포라고 불리는 여러 개의 아우어 봉을 포함합니다., 그러나,백혈병 세포에서 환자 microgranular 변형(M3V)하지 않습니다 이 연구 결과,과 혼동될 수 있습니다 nonpromyelocytic 급성 골수성 백혈병입니다. 결정적인 진단은 t(15;17)전좌 또는 분자 기술에 의한 PML-RAR-알파 융합 성적서의 식별에 달려있다.

어떤 영상 연구(있는 경우)가 급성 골수 백혈병 진단을 만들거나 제외시키는 데 도움이됩니까?

진단을 만들거나 제외하는 데 특히 유용한 이미징 연구는 없습니다., 가슴은 이미징학과(흉부 방사선 사진은 일반적으로 충분)에 유용할 수 있는 진단을 만들기’로 차별화 증후군의 증상이나 흔적을 제안 이 진단입니다.

환자가 급성 난 모세포 백혈병을 앓고 있다고 판단되면 즉시 어떤 치료법을 시작해야합니까?

APL 은 응급 관리가 매우 중요한 질병입니다. 에 매우 초기 혐의로 질병 치료와 all-trans retinoic acid(ATRA)시작해야뿐만 아니라 집중 혈액 제품 지원이 있다면 어떤 증거의 coagulopathy., 이러한 지원에는 혈소판 수를 30,000-50,000/uL 이상 또는 동일하게 유지하기위한 혈소판 수혈이 포함되어야합니다. 피브리노겐은 적어도 150mg/dL 의 피브리노겐 수준을 유지하기 위해 cryoprecipitate 로 repleted 해야합니다.

치명적인 출혈을 예방하기 위해 진단을 확인하기 전에 ATRA 를 잘 시작해야한다는 점을 강조하는 것이 중요합니다. Aml 환자의 치료에서 항상 그렇듯이 전해질에 대한 수화 및주의가 중요합니다., 한 노력을 확실히 설정 진단으로 cytogenetic 또는 분자 기술은 또한 emergently 추구하지만,후에 ATRA 가 시작되고 혈액 제품 지원이 시작됩니다.

보다 확실한 치료법?

위험 그룹에 따라 치료법이 변경 될 수 있으므로 진단시 주어진 환자에 대한 위험(재발)을 결정하는 것이 중요합니다., 간단한 위험을 기반으로 분류에서 제시하는 백혈구 세포수(WBC)에서 진단과를 제시하는 혈소판 수:

• Low-위험으로 간주됩 WBC 의 10,000/uL 와 혈소판의 수보다 더 많은 40,000/uL;

• 중간 위험을 고려할 때 WBC is less than10,000/uL 와 혈소판의 개수보다 적은 40,000/u;

• 높은 위험이 존재할 때 는 이상 또는 동등한 10,000/uL.저 위험 및 중급 위험 환자의 결과는 우수하고 매우 유사합니다., 따라서 많은 사람들이 저 위험 및 중급 위험을 결합하고 10,000/uL 미만의 WBC 를 가진 환자를 재발 위험이 낮은 것으로 간주합니다.

  APL 을 가진 새로 진단된 환자를 위한 표준 치료는 ATRA 와 안트라사이클린 근거한 화학요법을 포함합니다. 매우 효과적인 접근법 인 여러 가지식이 요법이 발표되었습니다. 한 요법의 일부와 다른 요법의 일부를 선택하는 것보다 한 요법이나 다른 요법을 따르는 것이 중요 할 수 있습니다.,

  하나의 인기있는 처방에 의해 추진되었다 PETHEMA 스페인어 그룹을 포함 ATRA 에서 표준 복용량의 45mg/m2 에 나누어서 매일 때까지 완전한 죄 사함(CR)비 이다루비신 12mg/m2 주 4 회에서 일 2,4,6,8. 이것은 atra 가 공격적인 혈액 제품 지원과 함께 응고 병증을 교정하기 시작하는 데 1-2 일을 제공합니다. APL 에는 1 차 저항이 없으며 환자가 유도에서 살아남는다면 본질적으로 모든 환자가 CR 을 달성 할 것입니다.,

  필요 없는 디르 골수를 문서 aplasia 이후 aplasia 할 수 있는 존재하지 않고 나타나지 않을 달성에 필요한 CR. 그런 다음 환자는 약 2 년 동안 유지 요법이 뒤 따르는 3 주기의 통합을받습니다.

  통합요법에 대한 위험도가 낮은 환자(WBC<10,000/uL)은 다음과 같습니다:

  정비 치료를 포함 ATRA45mg/m2/하루에 15 일의 플러스 methotrexate15mg/m2/week,6-mercaptopurine 는 50mg/m2/일,모두 관리를 위해 2 년입니다.,

  소아과 혈액학자-암 전문의 일반적으로의 용량을 줄일 ATRA25mg/m2/날을 위한 환자의 연령대 20 년 미만으로 인해 명백한 증가 retinoid 독성에 어린이와 젊은 성인이다.,

  위험이 높은 환자를 받아야 하나급-dose ara-C 에서 통합으로 위에서 감응작용으로 투여 식이요법을 추진하여 독일 AML 협력 그룹,삼산화 비소로 통합으로 북한에서는 미국 Intergroup C9710 험 또는 ATRA plus 삼산화 비소 plus 비 이다루비신에서 감응작용에 의해 따라 ATRA plus 삼산화 비소로 호주 백혈병 연구 그룹 APML4 다. 안트라 사이클린을받을 수없는 고령자 또는 환자의 경우 매력적인 접근법은 ATRA 와 삼산화 비소의 조합이었습니다., 이 약제는 wbc 를주의 깊게 보면서 병용 투여 할 수 있습니다. 최소한의 양의 안트라 사이클린이 WBC 를 제어하는 데 필요할 수 있습니다.

  가장 최근의 조합 ATRA 플러스 비소 없는 화학요법을 제외하고,산화요소 제어 WBC,표시되어있습과 관련된 전반적으로 더 나은 생존보다 ATRA 플러스 안트라사이클린 기반의 화학요법에 대한 위험도가 낮은 환자에서는 잠재 무작위험입니다. 따라서 이러한 요법은 새로운 치료 표준으로 등장했습니다.

  합병증을 줄이는데 도움이되는 다른 치료법은 무엇입니까?,

  ATRA 또는 삼산화 비소를 가진 APL 환자의 치료에 고유 한 잠재적 인 독성은 APL 분화 증후군이다. 이것은 흉막 및 심낭 삼출,호흡 곤란,폐 침윤,에피소드 저혈압 및 신부전으로 나타나는 심장 박동증 증후군입니다. 에서 매우의 모든 호흡기도,고통 부재에서의 폐 침윤,기관의 dexamethasone 간주되어야에서의 용량 10mg/m2 매일 두 번까지 모든 증상이 해결되었습니다.,

  ATRA 계속될 수 있는 경우에는 증상 및 징후는 온화이지만,그것은 더 많은 경우 심한,ATRA 개최하고 다시 시작할 수 있습니다 아래에서 적용 범위의 스테로이드할 때 모든 증상이 해결되었습니다. 은 없지만 무작위 임상시험의 데이터를 지원하는 예방용의 스테로이드를 방지하 APL 차 증후군,많은 연구자 관리 이제 그것은 예방에 대한 위험이 높은 환자(WBC>/=10,000/uL)그리고 일부는 심지어 그것을 고려한 모든 환자입니다.

  환자와 가족에게 예후에 대해 무엇을 말해야합니까?,

  APL 은 성인에서 aml 의 하위 유형 중에서 가장 높게 치료 가능합니다. 1 차 저항은 없으므로 pml-RAR-alpha fusion transcript 가 존재하면 환자가 유도로 생존하면 사실상 모든 환자가 CR 을 얻을 수 있습니다.

  치료율은 우수하며 전체적으로 약 80%의 환자가 자신의 질병을 치료합니다. 저 위험 및 중급 위험 질환을 앓고있는 환자 중 치료율이 높고 고위험 질환을 앓고있는 환자는 다소 낮습니다.,

  예수에 관계없이 추가적인 세포 유전학에서 이상 진단(trisomy8 일반),immunophenotype,특정 하위 PML isoform,의 식별을 치료-관련된 APL,또는의 존재 microgranular 변형이 있습니다. 따라서 이러한 요인 중 하나에 따라 기존의 치료법을 변경할 수있는 징후가없는 것으로 보입니다.,

  환자와 함께 현재의 위험이 높은 질병 또는 사람들을 개발하 WBC>10,000/UL 동안 치료 과정에 대해 고려할 수 있 막내 화학요법 한 번에 CR 와 응고는 완전히 해결되기 때문에 같은 환자가의 위험이 높은 중앙 신경계 시스템 재발합니다.

  만약에 시나리오.

  환자가 고위험 질환을 앓고있는 경우,동시 ATRA 및 화학 요법이 일반적으로 투여됩니다., 는 경우 coagulopathy 은 심각하고 WBC 지보다 훨씬 더 높은 10,000/uL,ATRA 시작될 수 있습니다 혼자 12-24 시간 전에 화학요법에서의 안정화를 위해 노력하 coagulopathy 으로 공격적인 피 제품을 지원합니다. 그러나,coagulopathy 더 겸손하고 WBC 보다 훨씬 높은 10,000/uL,동시 ATRA 및 화학요법이 될 수 있습을 시작하고 공격적인 피 제품을 제정한다.,

  환자에게는 뇌출혈 또는 다른 이유는 용인할 수 없다 ATRA(에서만 사용할 수 있는 구제)다음 삼산화 비소 간주 될 수 있습(만 사용할 수 있는 정맥 제제). 는 경우에는 환자의 백혈구 개발(10,000/uL)과정 동안의 치료 중 하나 고려할 수 있습으로 환자는 위험이 높은 질병에 처리할 수 있습 유사한 방법으로 환자으로 제출 위험이 높은 질병이다.,

  Pathophysiology

  APL 은 t(15;17)전좌에서 유래 한 PML-RAR-알파 융합 성적서의 형성에 의해 야기 된 것으로 생각된다. PML-RAR-alpha fusion transcript 는 histone deacetylase 를 끌어 들이고 복합체는 전사를 억제합니다. 때 ligand 등 retinoic acid 에 충분 한 수준,분리의 핵 corepressor complex 치,구조적 변화가 발생하고 정상적인 전사가 다시 시작됩니다.,

  응고 병증은 백혈병 promyelocytes 에서 방출 된 procoagulants,antifibrinolytic 물질 및 elastases 에 의해 유도되는 것으로 생각됩니다. 그러나,다른 세포가 병인에 기여하는 것이 가능하다.

  급성 골수 백혈병 진단에 도움이되는 다른 임상 증상은 무엇입니까?

  때는 젊은 환자 선물과 죄 아마도 하지만 항상 협회에서 주변시 폭발,특히 우위와의 promyelocytes,출혈 및 ecchymoses,하나 고려해야의 진단이다., 트렁크와 말단에 여러 개의 ecchymoses 를 찾는 것이 특징입니다. 자주 구강 인두,결막 또는 망막 출혈이 존재한다.

  다른 추가 실험실 연구는 무엇을 주문할 수 있습니까?

  백혈병 promyelocytes 및 응고 프로파일(PT,PTT,피브리노겐 및 D-dimer)에 대한 말초 혈액 도말 검사의 검토가 중요합니다. 신속한 항-PML 항체 검사는 유럽과 다른 곳에서 널리 사용됩니다. 진단의 확인에 의해 설립 cytogenetic 또는 분자 연구를 식별하 t(15;17)또는 PML-RAR-알파 퓨전 성적 증명서.,

  증거는 무엇입니까?

  Melnick,A,Licht,JD. “질병 해체:RARalpha,그 융합 파트너 및 급성 promyelocytic 백혈병의 병인 발생에서의 역할”. . 권. 93. 1999. 3167-215 쪽. (이 원고는 APL 의 분자 병인에 대해 자세히 설명합니다.)

  박,JH,Qiao,B,Panageas,KS. “급성 promyelocytic 백혈병의 조기 사망률은 all-trans retinoic acid 에도 불구하고 여전히 높습니다.” . 권. 118. 2011. 1248~54 쪽., (이 원고를 증거를 제공하는 일찍 사망률에 APL 보다 높은 일반적으로 보고서 multicenter 임상 시험하고는 변경되지 않은 실질적으로 마지막 이십년에도 불구하고 일상적인 사용의 ATRA.)

  톨먼,MS,Kim,HT,스 몬테시노스,P.”가 microgranular 변종 형태의 급성 골수성 백혈병 독립적으로 예측하는 적게 유리한 결과와 비교 고아 M3APL? 북미 간 그룹과 페테 마 그룹의 공동 연구”. . 권. 116. 2010. 5650-9 쪽., (이것은 원고에 대해 설명합 큰 집단을 가진 환자의 microgranular 변종의 APL 제안하는 형태의 microgranular 변형을 자체가 독립적인 예후 요인과 결과는 우수한 ATRA 및 안트라사이클린 기반의 화학요법 전략이 있습니다.)

  Sanz,MA,스 몬테시노스,P,레이온,C.”위험에 적응의 치료 급성 골수성 백혈병에 따라 all-trans retinoic acid 및 안트라 사이클린의 추가와 함께 현상에 대 한 유효성 검사에 통합 치료에 대한 위험이 높은 환자:더욱 향상 처리 결과를”. . 권. 115. 2010. 5137-46 쪽., (이 원고는 시타 라빈이 고위험 APL 환자에게 이점을 부여한다는 증거를 제공한다.)

  Tallman,MS,Andersen,JW,Schiffer,CA. “레티노 산 증후군을 일으킨 급성 골수 백혈병 환자 44 명에 대한 임상 적 설명”. . 권. 95. 2000. 90-5 쪽. (이것은 APL 분화 증후군을 특징 짓는 원고 중 하나이며 현대 요법으로 결과를 설명합니다.)

  각력암,M,마짜렐라,L,바그 나디,V., “증가 체질량지수 연관된 위험이 높은 질병의 재발하고 차별화 증후군 환자에서 급성 골수성 백혈병 치료 AIDA 프로토콜”. . 권. 119. 2012. 49-54 쪽. (이 원고는 높은 체질량 지수가 APL 분화 증후군의 발달과 높은 재발률과 관련이있는 것으로 보인다고보고합니다.)

  Lo-Coco,F,Avvisati,G,Vignetti,M., “선 치료의 급성 골수성 백혈병으로 AIDA 유도 다음에는 위험에 적응을 위한 통합 성인 보다 젊은 61 년 결과 AIDA-2000 시험 GIMEMA 그룹”. . 권. 116. 2010. 3171-9 쪽.

  Estey,E,Garcia-Manero,G,Ferrajoli,A.”치료되지 않은 급성 promyelocytic 백혈병에서 화학 요법의 대안으로 all-trans retinoic acid plus trioxide 비소의 사용”. . 권. 107. 2006. 3469-73 쪽., (이것은 APL cvan 환자가 ATRA 와 삼산화 비소의 조합으로 성공적으로 치료된다는 강력한 증거를 제공하는 최초의 원고 중 하나입니다.)

  파월 BL,모저,B,주식,W.”삼산화 비소 향상 이벤트-무료이며 전반적인 생존과 성인을위한 급성 골수성 백혈병:North American 백혈병 Intergroup 연구 C9710″. . 권. 116. 2010. 3751-7 쪽. (이 보고서는 북한의 미국 Intergroup 재판이 나타 삼산화 비소로 통합 수여 상당한 혜택에 대한 모든 위험을의 그룹이다.,)

  Avvisati,G,Lo-Coco,F,Paoloni,FP. “새로 진단 된 급성 promyelocytic 백혈병에 대한 aida0493 프로토콜:매우 장기적인 결과와 유지 관리의 역할”. . 권. 117. 2011. 4716-25 쪽. (이 무작위 임상 시험 제안을 위한 환자 APL 에서 완료분자 면제한 후에 집약적인 통합 화학요법이 어떤 혜택을 정비 치료입니다.)

  Lengfelder,E,Haferlach,C,Saussele,S.”새로 진단 된 급성 promyelocytic 백혈병의 치료에서 고용량 ara-C:독일 AMLCG 의 장기 결과”. 백혈병. 권. 23. 2009., 2248-2258 쪽. (고용량 Ara-C 로 치료 된 고위험 환자에서 개선 된 결과를 보여주는 연구)

  Iland,H,Bradstock,K,Supple,SG. “급성 promyelocytic leukaemia(APML4)에서 초기 치료로서 All-trans retinoic acid,idarubicin 및 IV 비소 trioxide”. 피,. 권. 120. 2012. 1570-1580 쪽. (단계 II 예심을 보여주는 훌륭한 결과를 포함하여 환자들은 위험이 높은 질병의 조합으로 ATRA 삼산화 비소,비 이다루비신.)

  Lo Coco,F,Avvisati,G,Vignetti,M.”급성 promyelocytic 백혈병에 대한 레티노 산 및 비소 삼산화물”., N Engl J 의대,. 권. 369. 2013. 111-121 쪽. (잠재 무작위험을 보여주는 전반적인 개선의 생존 ATRA plus 삼산화 비소 없이 세포 독성 화학요법에 비해 ATRA 플러스 안트라사이클린 기반의 화학요법 처방을 위한 위험도가 낮은 환자들을 설정하는 새로운 치료의 표준.)