急性前骨髄球性白血病

すべての医師が知っておく必要があるもの：

急性前骨髄球性白血病（APL）は、ユニークな分子病因、臨床症状および治療

これは、確定診断が確立される前に治療を開始しなければならない数少ない疾患の一つです。 これは、白血病前骨髄球およびおそらく他の細胞によって生成される生命を脅かすおよび潜在的に致命的な凝固障害のために当てはまる。, ビタミンＡの誘導体であるオールトランスレチノイン酸（ＡＴＲＡ）は，白血病前骨髄球を成熟か粒球に分化させ，凝固障害を四日間の中央値で矯正する。 血小板による積極的かつ早期の血液製剤のサポートおよびフィブリノーゲンを十分に補充するための凍結沈降も必須である。

この疾患は高度に治癒可能であり、実際には、AMLの最も高度に治癒可能なサブタイプである。

あなたの患者は本当に急性前骨髄球性白血病を患っていますか？ 何を見つけると期待するべきであるか。

大部分の患者は出血および汎血球減少症を呈する。, 身体検査では、通常、体幹および四肢にしばしば大きく多数の斑状出血が認められるが、口腔咽頭出血が起こることがある。 これまでにないにしても、腺症または器官肥大症はめったにありません。 特徴的には、ほとんどの患者は白血球減少症を呈するが、患者の約15％が白血球増加症を示す。 これに予想および処置に関して含意があります。

この疾患に特徴的な他の重要な所見は、実験室での研究において見出される。, ほとんどの患者は、長期のプロトロンビン時間（PT）および部分トロンボプラスチン時間（PTT）、低フィブリノーゲンおよび非常に低い血小板数によって明ら 凝固障害の病因は複雑であり、播種性血管内凝固（DIC）、線維素溶解およびタンパク質分解（フィブリノゲンおよび他のタンパク質の）を含む。 重要なことに、低フィブリノゲン血症の欠如または凝固障害の証拠は、APLの診断を排除するものではない。

急性前骨髄球性白血病を模倣することができる他の状態に注意してください：

APLを模倣する他の疾患はほとんどありません。,しばしば深刻な凝固障害のために、敗血症のような他の原因によるDIC患者はAPLを模倣することができる。 いくつかのケースでは、発達前骨髄球段階で骨髄分化において停止することさえあり得る。 単球系の急性骨髄性白血病の患者は、APLを模倣する可能性のある関連するDICを有することがある。 これは、両方の核輪郭がいわゆるreniform、indentedまたはbilobed外観を有する可能性があるため、特に当てはまります。,

ほとんどの場合、身体所見、末梢血塗抹標本のレビュー、および凝固試験の組み合わせは、診断を強く示唆するであろう。

急性前骨髄球性白血病を発症するリスクが最も高い個体：

AMLのほとんどのサブタイプの場合と同様に、APLの発症の素因となる因子はよく

興味深いことに、乳癌などの他の悪性腫瘍および非悪性性疾患に対する化学療法による治療関連APLの報告は数多くあります。, 例えば、多発性硬化症のためのミトキサントロンへの曝露およびAPLの発症との関連があるようである。

高いボディマス指数を有する患者は、再発および分化症候群の発生率がより高い可能性があるという示唆がある。

診断を行うためにどのような実験室での研究を命じるべきであり、結果をどのように解釈すべきですか？

一般に、診断は身体検査および検査所見によって容易に確立される。, これには、末梢血塗抹標本、完全血球数（CBC）、凝固試験、および骨髄吸引および生検のレビューが含まれる。

身体検査では、しばしば複数の斑状出血が示される。 末梢血塗抹標本は、通常、前骨髄球の蓄積を伴う汎血球減少症を明らかにする。 白血病細胞は特徴的なレニフォームまたは二分性核輪郭を示し，通常は豊富な原発性アズール好性か粒を有する。 細胞はしばしば複数のアウアーロッドを含み、ホモ細胞と呼ばれる。, しかしながら、微小粒変異（M3V）患者の白血病細胞はこれらの所見を有さず、非多発性骨髄球性急性骨髄性白血病と混同される可能性がある。 確定診断は、分子技術によるt（15;17）転座またはPML-RAR-α融合転写産物の同定にかかっている。

急性前骨髄球性白血病の診断を行うか、または除外するのにどのようなイメージング研究（もしあれば）が役立つでしょうか？

診断を行うまたは除外するのに特に有用な画像検査はありません。, 症状または徴候がこの診断を示唆する場合、胸部イメージング研究（胸部x線写真は通常十分である）はAPL分化症候群の診断に有用であるかもしれない。

患者が急性前骨髄球性白血病を患っていると判断した場合、すぐにどのような治療法を開始すべきですか？

APLは、緊急管理が非常に重要な疾患である。 Coagulopathyの証拠があればall-transのretinoic酸(ATRA)との病気の処置の最も早い疑いで集中的な血プロダクトサポートと同様、始められるべきです。, そのような支持は、血小板数を30,000-50,000/uL以上に維持するための血小板輸血を含むべきである。 フィブリノゲンは凍結沈降物と少なくとも150mg/dLのフィブリノゲンのレベルを維持するために補充されるべきです。

致命的な出血を防ぐために、診断の確認の前にATRAを開始する必要があることを強調することが重要である。 Aml患者の治療において常にそうであるように、電解質への水分補給および注意が重要である。, 細胞遺伝学または分子技術による診断を決定的に確立するための努力も緊急に追求されるが、ＡＴＲＡが開始され、血液製剤支持が開始された後である。

より決定的な治療法？

治療はリスクグループに応じて変化する可能性があるため、診断時に特定の患者のリスク（再発のための）を決定することが重要である。, 単純なリスク分類は、診断時に提示される白血球数（WBC）と提示される血小板数に基づいています：

• 低リスクは10,000/uL未満のWBCと40,000/uL以上の血小板数と考えられます。

• WBCが10,000/uL未満の血小板数と40,000/u未満の中間リスクと考えられます。

• 高リスクは、WBCが10,000/uL未満の血小板数であると考えられます。

• 高リスクは、WBCが存在するときに存在します。10,000/ul以上です。

実際には、低リスクおよび中間リスクの患者の転帰は優れており、非常に類似している。, したがって、多くの人が低リスクと中間リスクを組み合わせており、10,000/uL未満のWBC患者を再発のリスクが低いと考えています。

新たにAPLと診断された患者のための標準的な療法には、ATRAおよびアントラサイクリンベースの化学療法が含まれる。 非常に有効なアプローチである出版される複数の養生法がずっとある。 あるレジメンの一部と別の部分を選択するのではなく、あるレジメンまたは別のレジメンに従うことが重要です。,

一つの人気のあるレジメンは、PETHEMAスペイン語グループによって促進されており、完全寛解（CR）まで毎日分割用量で45mg/m2の標準用量でATRAとイダルビシン12mg/m2 4日目に2、4、6および8用量で与えられている。 これは積極的な血プロダクトサポートとともにatraがcoagulopathyを、訂正し始めることができる1-2日を提供します。 APLには一次抵抗性はなく、患者が誘導を生き残れば、本質的にすべての患者がCRを達成するでしょう。,

無形成症が存在しない可能性があり、CRの達成に必要ではないように見えるため、無形成症を記録するための天底骨髄の必要はない。 患者はそれからおよそ3年間の維持療法に先行している強化の周期を2受け取ります。

低リスク患者のための統合レジメン（WBC<10,000/uL）は次のとおりです：

維持療法には、ATRA45mg/m2/日を15日、メトトレキサート15mg/m2/週、6-メルカプトプリン50mg/m2/日が含まれ、すべて2年間投与される。,

小児血液専門医-腫瘍専門医は、小児および若年成人におけるレチノイド毒性の明らかな増加のために、通常、25MG/m2/日の患者の年齢に対して20,

ハイリスク患者は、上記のような統合またはドイツのAML協力グループによって促進されたレジメンで投与された誘導の中用量ara-C、または北米のグループ間C9710試験のような早期統合として三酸化ヒ素、またはオーストラリアの白血病研究グループAPML4試験のようなatraプラス三酸化ヒ素プラスイダルビシンの誘導に続いてATRAプラス三酸化ヒ素を受けるべきである。 高齢者やアントラサイクリンを受け取ることができない患者のために、魅力的なアプローチはATRAと三酸化ヒ素の組み合わせでした。, これらの薬剤は、ＷＢＣを注意深く観察して同時に投与することができる。 最小量のアントラサイクリンがＷＢＣを制御するために必要とされ得る。

最近では、wbcを制御するためのヒドロキシ尿素を除いて、任意の化学療法なしATRAプラスヒ素の組み合わせは、前向き無作為化試験における低リスク そのため、このような薬剤として登場した新しい基準を実施します。

合併症を軽減するために他にどのような治療法が役立つのですか？,

ATRAまたは三酸化ヒ素を有するAPL患者の治療に特有の潜在的な毒性は、APL分化症候群である。 これは、胸膜および心膜eff出液、呼吸困難、肺浸潤、エピソード性低血圧および腎不全によって明らかにされる心呼吸窮迫症候群である。 呼吸窮迫の最初の兆候では、肺浸潤がなくても、デキサメタゾンの投与は、すべての症状が解決するまで毎日二回10mg/m2の用量で考慮すべきである。,

ATRAは、症状および徴候が軽度であれば継続することができるが、より重度であれば、ATRAを保持すべきであり、すべての症状が解決したときにステロイ APL分化症候群を予防するためのステロイドの予防的使用を支持する無作為化臨床試験データはないが、多くの研究者は現在、ハイリスク患者（WBC>/=10,000/uL）に対して予防的に投与しており、一部の患者はすべての患者に対してそれを考慮することさえある。

患者と家族に予後について何を伝えるべきですか？,

APLは、成人におけるAMLのサブタイプの中で最も硬化性である。 一次抵抗性はなく、したがって、患者が誘導を生き残った場合、PML-RAR-α融合転写産物が存在すれば、事実上すべての患者がCRを達成するであろう。

治癒率は優れており、全体として患者の約80％が病気で治癒しています。 低および中間危険の病気と示すそれらの患者間の治療率はより高く、危険度が高い病気とのそれらは幾分低いです。,

診断時の追加の細胞遺伝学的異常（トリソミー8が最も一般的である）、免疫表現型、PMLアイソフォームの特定のサブタイプ、治療関連APLの同定、または微粒 したがって、これらの因子のいずれかに基づいて従来の治療法を変更する適応はないようである。,

高リスク疾患を呈する患者またはWBCを発症する患者>10,000/UL治療中にcrで髄腔内化学療法を検討することができ、凝固障害は完全に解決

シナリオの場合はどうなりますか。

患者が高リスク疾患を呈する場合、ATRAおよび化学療法を同時に投与するのが一般的である。, 凝固障害が重度であり、WBCが10,000/uLよりもはるかに高くない場合、積極的な血液製剤サポートで凝固障害を安定させるために、化学療法の前にATRAを単独で12-24時間開始することができる。 しかし、凝固障害がより控えめであり、WBCが10,000/uLより有意に高い場合、同時ATRAおよび化学療法を開始し、積極的な血液製剤を導入することができる。,

患者が脳内出血を呈するか、またはその他の理由でATRAを許容できない場合（経口製剤でのみ利用可能）、三酸化ヒ素を考慮することができる（静脈内製 患者が治療の過程で白血球増加症（10,000/uLを超える）を発症した場合、患者は高リスク疾患を有すると考えることができ、高リスク疾患を呈する患者と同じような方法で治療することができる。,

病態生理

APLは、t(15;17)転座から生じるPML-RAR-α融合転写産物の形成によって引き起こされると考えられている。 ＰＭＬ-ＲＡＲ-α融合転写産物はヒストン脱アセチラーゼを引き付け，複合体は転写を阻害する。 レチノイン酸などのリガンドが十分なレベルで存在すると、核コレプレッサー複合体の解離が起こり、立体配座変化が起こり、正常な転写が再開する。,

凝固障害は、白血病前骨髄球から放出される凝固促進剤、抗線維溶解物質およびエラスターゼによって誘発されると考えられている。 しかしながら、他の細胞が病因に寄与する可能性がある。

急性前骨髄球性白血病の診断に役立つ他の臨床症状は何ですか？

若い患者が汎血球減少症を呈するが、必ずしも末梢芽球と関連しているわけではなく、特に前骨髄球の優位性、出血および斑状出血を伴う場合、APLの診断を検討すべきである。, 体幹および四肢に複数の斑状突起を見つけることが特徴的である。 しばしば口腔咽頭、結膜または網膜出血が存在する。

他にどのような追加の実験室研究を注文することができますか？

白血病前骨髄球に対する末梢血塗抹標本および凝固プロファイル（PT、PTT、フィブリノーゲンおよびD-ダイマー）のレビューが重要である。 急速な反PML抗体テストはヨーロッパでそして他の所で広く利用されています。 診断の確認は、t（15;17）またはPML-RAR-α融合転写産物を同定するための細胞遺伝学的研究または分子的研究によって確立される。,

証拠は何ですか？

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