Questo capitolo è stato riprodotto dal Emergency Medicine Clerkship Primer, 2008, Capitolo 9, con il permesso dell’Editor, per facilità di visualizzazione su dispositivi mobili.
A questo punto nella tua formazione scolastica medica, dovresti avere familiarità con il concetto tradizionale di una diagnosi differenziale in cui viene generato un elenco di possibili diagnosi e escluso o escluso fino a quando non viene identificata una diagnosi finale., Come altri campi della medicina, lo sviluppo di un elenco di diagnosi differenziale è essenziale per la cura dei pazienti di emergenza, ma il processo di sviluppo di una diagnosi differenziale in medicina d’urgenza è distintivo.
In medicina d’urgenza, non solo ci concentriamo sulla diagnosi probabile, ma dobbiamo anche pensare alle diagnosi potenzialmente pericolose per la vita o ad altri problemi che potrebbero mettere in pericolo il paziente se ritardato o mancato.
Nel modello tradizionale, i segni e i sintomi del paziente sono classificati in un elenco di problemi (ad esempio, mal di testa, dolore toracico, mal di schiena)., La diagnosi differenziale viene generata dalla lista dei problemi dei pazienti. Nella medicina d’urgenza, non solo ci concentriamo sulla diagnosi probabile, ma dobbiamo anche pensare alle diagnosi potenzialmente pericolose per la vita o ad altri problemi che potrebbero mettere in pericolo il paziente se ritardato o mancato. Potremmo in realtà non fare mai la diagnosi finale, ma possiamo almeno escludere condizioni potenzialmente letali.
Decisionmaking medico
Diverse strategie cognitive sono utilizzate nel processo decisionale medico., Queste strategie includono hypotheticodeductive, algoritmico, pattern recognition, rule-out-worst-case scenario, esaustivo, e strategie event driven. Ognuna di queste strategie ha vantaggi e svantaggi. Per evitare errori, è utile per i medici capire quali strategie stanno usando e quali sono i limiti della particolare strategia.
Hypotheticodeductive Decisionmaking
Hypotheticodeductive è la strategia decisionale più comune. Una diagnosi preliminare viene effettuata sulla base di una serie di inferenze., Questa strategia è più simile al detective vecchio stile che raccoglie indizi su un particolare sospetto. La diagnosi di lavoro viene testata e perfezionata man mano che vengono scoperti nuovi dati. È importante che questa ipotesi sia testata e verificata. Il mancato cambiamento di rotta quando vengono raccolte informazioni contraddittorie può portare a diagnosi errate a causa della chiusura prematura. Un vantaggio del metodo ipotetico-deduttivo è che è flessibile.
Case Study
Un uomo di 45 anni si presenta nei mesi invernali con una lamentela di mal di testa e nausea., Le sue lamentele sono iniziate ieri e appaiono peggiori al mattino e migliorano per tutto il giorno. Come detective medico, se non consideri la tossicità del monossido di carbonio e attribuisci le sue lamentele a una malattia non specifica, ti perderai una diagnosi critica.
Processo decisionale algoritmico
Nel metodo algoritmico, viene seguita una serie di passaggi per semplificare il processo decisionale. Un esempio potrebbe essere percorsi dolore toracico o algoritmi diagnostici embolia polmonare., Questo tipo di modello è facile da insegnare e può migliorare la cura di alcuni pazienti; tuttavia, gli algomi sono spesso troppo inflessibili per coprire tutte le situazioni. L’approccio one-size-fits-all per i pazienti può portare a problemi se una presentazione del paziente non si adatta l’algoritmo.
Un buon clinico deve essere consapevole del concetto di chiusura prematura.
Pattern Recognition
Nel pattern recognition, una serie di segni e sintomi sono raggruppati in un raggruppamento noto. Il riconoscimento del modello è spesso utilizzato da medici esperti con una vasta esperienza clinica., Pattern recognition è soggetto a chiusura prematura e ancoraggio bias, in cui i medici continuano ad attaccare con la diagnosi originale nonostante i dati contrastanti. Il bias di ancoraggio si riferisce alla tendenza a fare troppo affidamento o ad “ancorare” un’unica informazione durante il processo decisionale. La mancata integrazione di nuovi dati è nota come bias di conferma. Il bias di conferma può essere paragonato alla chiusura mentale., Questo modello di processo decisionale si riferisce alla tendenza ad aggiungere peso o valore ai fatti che confermano o supportano le proprie convinzioni, ignorando o sottovalutando la rilevanza di informazioni contraddittorie.
Rule-Out-Worst-Case Scenario
Il metodo rule-out-worst-case-scenario è progettato per eliminare la diagnosi pericolosa per la vita per una data presentazione clinica piuttosto che concentrarsi sulla diagnosi probabile. Questo stile può, a volte, portare ad ampi workup e un uso eccessivo delle risorse., I medici meno esperti di-dieci usano questo metodo perché è meno probabile che porti a risultati catastrofici. Tuttavia, la diagnosi di malattie meno comuni e non critiche sarà spesso ritardata o persa completamente quando si utilizza il metodo rule-out-worst-case-scenario.
Case Study
Si consideri un maschio di 71 anni che si presenta al pronto soccorso con un dolore traumatico al fianco destro. La condizione più importante da considerare in questa presentazione è un aneurisma aortico addominale., Anche se il paziente può essere molto più probabilità di avere un calcolo renale, la mancata considerazione aneurisma aortico addominale nel differenziale potrebbe avere conseguenze potenzialmente catastrofiche se mancato.
Decisionmaking esaustivo
Nel metodo esaustivo, tutti i dati possibili sono raccolti in un modello indiscriminato e poi ordinati attraverso. Questo metodo può anche portare a workup eccessivi ed è molto in termini di tempo-il tipico “colpo di pistola approccio.,”
Decisionmaking Event-Driven
Nel processo decisionale event-driven, i medici rispondono allo scenario clinico e trattano i sintomi con un pensiero limitato sulla causa sottostante. Viene fatto un intervento e la situazione viene rivalutata. Il clinico può a volte tornare alla diagnosi sulla base della risposta alla terapia. Questa strategia viene spesso utilizzata per un paziente gravemente malato come uno in insufficienza respiratoria acuta. La strategia basata sugli eventi è spesso combinata con il metodo rule-out-worst-case-scenario., Il metodo event-driven è particolarmente adatto all’ambiente del pronto soccorso; tuttavia, tende ad essere reattivo piuttosto che proattivo.
Eliminare le condizioni potenzialmente letali dal differenziale è più importante che fare la diagnosi corretta di una condizione benigna
Mettere al lavoro il processo decisionale
Escludere potenziali presentazioni potenzialmente letali è un’alta priorità nella medicina d’urgenza., Eliminare le condizioni potenzialmente letali dal differenziale è più importante che fare la diagnosi corretta di una condizione benigna, vedere il caso di accompagnamento. Il punto importante è che se una particolare malattia, condizione o lesione non viene considerata, prima o poi potrebbe essere persa.
Un buon clinico deve essere consapevole del concetto di chiusura prematura. Ciò si verifica quando viene effettuata una diagnosi errata in una fase iniziale dell’incontro del paziente., In questi casi, la diagnosi differenziale è troppo stretta, e il fornitore di assistenza sanitaria non riesce a prendere in considerazione altre possibilità che potrebbero spiegare la denuncia di presentazione del paziente. Di conseguenza, viene perseguita una diagnosi errata e la vera condizione sottostante può essere persa. Mantenere una mente aperta e un ampio differenziale. Man mano che vengono acquisite nuove informazioni o se le condizioni del paziente cambiano, il differenziale deve essere rivalutato e regolato. Se i nuovi dati non supportano la diagnosi principale, è necessario considerare altre condizioni., La chiusura prematura e la mancata rivalutazione continua della diagnosi differenziale possono portare a risultati catastrofici.
Quando si crea una diagnosi differenziale, è estremamente importante creare un elenco che include tutte le diagnosi probabili e tutte le condizioni potenzialmente pericolose per la vita, anche se sono rare o meno probabili. C’è un vecchio detto che “non puoi fare una diagnosi a cui non pensi.”Fatto un passo avanti, se non pensi a una diagnosi particolare, ti mancherà. I casi di studio in questo capitolo descrivono tali esempi.,
Quindi, come si inizia a costruire una diagnosi differenziale? Come studente junior con esperienza clinica limitata, un buon differenziale è più spesso tratto dal tuo fondo di conoscenze mediche e meno dalla tua esperienza clinica. Per questo motivo, poiché la medicina d’urgenza è per molti versi una specialità com-plaint-driven, è utile rivedere sia le cause comuni che potenzialmente gravi dei principali reclami incontrati abitualmente. Iniziare la rotazione con un solido fondo di conoscenze mediche ti permetterà di sviluppare differenziali più approfonditi dal primo giorno.,
Alla fine, lo sviluppo di una diagnosi differenziale in medicina d’urgenza è un processo attivo che incorpora una varietà di competenze decisionali. La raccolta dei dati, il test di ipotesi e il trattamento si verificano spesso contemporaneamente. I medici devono essere particolarmente attenti ad evitare la chiusura prematura dei casi per evitare errori. La vera arte di sviluppare e lavorare attraverso la diagnosi differenziale è spesso fatta dall’equilibrio di escludere le condizioni potenzialmente letali e diagnosticare correttamente le condizioni probabili. Ricorda che non tutte le diagnosi saranno fatte nel pronto soccorso., L’importanza di sviluppare un differenziale specifico del caso è che la valutazione del caso avrà un profondo impatto sui test diagnostici e sulla gestione.
Lettura consigliata
- Sandu H, Carpenter C, Freeman K, et al. Processo decisionale clinico: aprire la scatola nera del ragionamento cognitivo. Ann Emerg Med. 2006;48:713–719.
- Questo articolo descrive il processo decisionale e le diverse strategie cognitive utilizzate per prendere decisioni.
Leave a Reply