Executive Summary
- Il tasso di mortalità materna negli Stati Uniti è aumentato significativamente da 7,2 decessi per 100.000 nati vivi nel 1987 a 16,7 decessi per 100.000 nati vivi nel 2016, e i dati indicano che più della metà di questi decessi sono prevenibili.
- I tagli cesarei non necessari, la limitata ricezione di un’adeguata assistenza prenatale e postnatale e le disparità razziali o etniche contribuiscono probabilmente all’aumento dei tassi di mortalità.,
- I comitati statali di revisione della mortalità materna sono sempre più considerati necessari per raccogliere dati standardizzati sui decessi correlati alla gravidanza e fornire raccomandazioni e strategie per interventi efficaci mirati al miglioramento della qualità e delle prestazioni.,
Introduzione
La mortalità materna, come definita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), si riferisce alla “morte di una donna durante la gravidanza o entro quarantadue giorni dall’interruzione della gravidanza, indipendentemente dalla durata e dal luogo della gravidanza, da qualsiasi causa correlata o aggravata dalla gravidanza o dalla sua gestione, ma non da cause accidentali o accidentali.”Mentre il numero di decessi correlati alla gravidanza segnalati nella maggior parte del mondo è in calo, il tasso di mortalità materna (MMR) negli Stati Uniti è più che raddoppiato da 1987, da 7.,2 morti per 100.000 nati vivi quell’anno a un picco di 17,6 nel 2014 e scendendo leggermente a 16,7 morti per 100.000 nati vivi nel 2016, secondo i Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Altri studi hanno riportato cifre fino a 23,8 in 2014. Questi numeri indicano che gli Stati Uniti hanno uno dei più alti MMRS nel mondo.
Un recente rapporto del CDC indica che il 60% di queste morti avrebbe potuto essere prevenuto se le madri avessero compreso meglio l’importanza e fossero state in grado di accedere più facilmente alle cure prenatali e postpartum di qualità., Inoltre, per ogni morte materna, ci sono 84 donne che soffrono di una grave complicazione. Di conseguenza, gli Stati Uniti sono sempre più uno dei paesi più pericolosi per le donne che partoriscono.
Questa panoramica evidenzia i fattori più importanti della mortalità materna negli Stati Uniti e quindi esamina diverse risposte politiche al problema.
Perché il tasso di mortalità materna aumenta negli Stati Uniti?,
Gli Stati Uniti hanno uno dei più alti tassi di mortalità materna, se non il più alto, nel mondo sviluppato, anche se i dati che seguono queste morti non sono semplici. Il CDC definisce i decessi correlati alla gravidanza per includere i decessi che si verificano entro un anno dalla fine di una gravidanza, significativamente più lunghi rispetto allo standard OMS di 42 giorni sopra indicato. Confrontando i numeri sotto la definizione CDC con le cifre in altri paesi comprensibilmente mette gli Stati Uniti sopra ogni altro paese sviluppato. Tuttavia, solo 11.,il 7% delle morti legate alla gravidanza negli Stati Uniti si verifica più di 42 giorni dopo la nascita, il che rappresenterebbe circa 2 morti per 100.000 nascite, il che significa che gli Stati Uniti avrebbero ancora un MMR più alto di ogni altro paese sviluppato, ad eccezione del Messico e della Lettonia.
Tra i decessi correlati alla gravidanza 2,990 osservati in un recente studio CDC, il 31% si è verificato durante la gravidanza, il 36% si è verificato il giorno del parto o entro sei giorni dopo il parto e il 33% si è verificato da una settimana a un anno dopo il parto., Come questi numeri implicano, una serie di ragioni contribuiscono alla mortalità materna negli Stati Uniti.
Complicazioni legate alle consegne chirurgiche
Una madre americana su tre consegna il suo bambino tramite taglio cesareo (taglio cesareo), un aumento percentuale 500 dagli 1970, rispetto a circa una donna su cinque in tutto il mondo. Un cesareo è una procedura chirurgica per consegnare un bambino creando incisioni nell’addome e nell’utero della donna., I fornitori possono scegliere questa opzione per i loro pazienti se il bambino sta dimostrando segni di potenziale disagio, il lavoro è percepito come in una situazione di stallo, o se ci sono altri problemi di salute.
Uno studio condotto da un medico di Harvard ha rilevato, tuttavia, che l’ospedale in cui la donna sta partorendo il suo bambino è il fattore determinante per decidere se sottoporsi o meno a un parto chirurgico. Questa scoperta mina l’affermazione che la salute di una donna o la salute del bambino sono i predittori primari delle sezioni C. Uno studio 2015 negli affari di salute corrobora questa affermazione, trovando che i tassi di taglio cesareo in U.,S. ospedali variavano dal 7 per cento al 70 per cento. Le sezioni C mettono le donne a rischio di infezione, emorragia postpartum, coaguli di sangue e lesioni chirurgiche, e per questo motivo non sono raccomandate come opzione primaria rispetto al parto vaginale. Un recente studio ha rilevato che le donne che avevano c-sezioni erano 80 per cento più probabilità di avere complicazioni rispetto a quelli che hanno consegnato vaginale, e per le donne di età compresa tra 35 e più anziani il rischio di complicanze gravi era quasi tre volte maggiore., La cura postpartum impropria può esacerbare le complicazioni dopo l’intervento chirurgico e molte complicazioni non trattate possono portare alla morte.
Condizioni croniche
Il numero di donne in gravidanza con condizioni di salute croniche come ipertensione, diabete e malattie cardiache croniche è in aumento e queste condizioni le mettono a maggior rischio di complicanze durante la gravidanza e il postpartum., Un recente studio dell’Università del Michigan ha rilevato che c’era una prevalenza quasi del 40% più alta di condizioni croniche (in particolare quelle condizioni che rappresentano un rischio particolare per madri e bambini) tra le donne in gravidanza in 2014 rispetto al decennio precedente, con i maggiori aumenti che si verificano tra le donne a basso reddito e le donne che vivono, Inoltre, gli Stati Uniti sembrano avere tassi molto più alti di condizioni croniche rispetto alle persone in altri paesi sviluppati: un recente studio ha rilevato che il 60% degli adulti negli Stati Uniti ha una condizione cronica, mentre l’European Chronic Disease Alliance osserva che circa un terzo degli adulti europei ha una malattia cronica.
Per la prima volta, le condizioni preesistenti, piuttosto che le complicazioni con il parto, sono diventate la principale causa di morbilità e mortalità materna. Aumento delle condizioni cardiovascolari, incidenti cerebrovascolari (es., ictus) e altre condizioni mediche erano responsabili di oltre un terzo dei decessi correlati alla gravidanza dal 2011 al 2015, secondo i dati CDC. Altre cause di morte includono emorragia o embolia del liquido amniotico, che erano le principali cause di morte al momento del parto. Problemi di pressione alta (che potrebbero essere cronici o meno), emorragie e infezioni erano le cause più comuni di morte entro sei giorni dopo il parto.
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention. “Disparità razziali / etniche nelle morti legate alla gravidanza-Stati Uniti, 2007-2016.,”6 Settembre 2019.
Copertura assicurativa
È anche probabile che lo status assicurativo di una donna abbia un impatto sulla sua salute e sulle cure che riceve prima, durante e dopo la gravidanza, il che influisce sulla sua probabilità di avere una gravidanza e un parto sani e di ricevere le cure necessarie dopo la nascita. Le donne che non ricevono cure prenatali hanno da tre a quattro volte più probabilità di avere una morte correlata alla gravidanza rispetto alle donne che ricevono cure prenatali., Gli studi hanno dimostrato che le donne non assicurate e le donne coperte da Medicaid hanno meno probabilità di ricevere cure prenatali e postnatali adeguate: secondo la Medicaid and CHIP Payment Advisory Commission (MACPAC), solo il 64,2% delle donne coperte da Medicaid e il 35,7% delle donne non assicurate hanno ricevuto cure prenatali adeguate, rispetto all ‘ 84,1% delle donne assicurate privatamente tra, Questa disparità deriva sia dalla difficoltà di trovare fornitori di Medicaid che accetteranno nuovi pazienti che dalle donne a basso reddito che hanno meno probabilità di comprendere l’importanza dell’assistenza pre e post – natale.
Nel corso del tempo, Medicaid ha coperto una quota crescente di nascite nel paese, coprendo oltre il 47% di tutte le nascite nel 2017. Questo aumento è parzialmente dovuto alle modifiche alla legge Medicaid negli 1980 che richiedono programmi Medicaid statali per coprire le donne incinte con reddito fino al 133% del livello di povertà federale durante la gravidanza e fino a 60 giorni dopo la fine della gravidanza., Inoltre, mentre solo il 3 per cento delle donne non era assicurato durante la gravidanza e il parto, il 18,8 per cento delle donne non era assicurato nel mese precedente alla gravidanza—il che significa che probabilmente non affrontavano tutte le loro esigenze mediche prima di rimanere incinta—e il 14 per cento delle donne non era assicurato di nuovo dopo il parto,
La copertura assicurativa e i tassi di rimborso possono anche influenzare se una donna ha un cesareo, e forse non sorprende che quelli con Medicaid o senza alcuna assicurazione abbiano meno probabilità di avere un cesareo. Tra il 2012 e il 2014, 28.,4 per cento delle donne incinte coperte da Medicaid consegnato tramite cesareo; 14,4 per cento delle donne incinte non assicurate aveva c-sezioni. Sulla base di un tasso complessivo di taglio cesareo del 33 per cento, le donne assicurate privatamente devono avere un tasso di taglio cesareo di oltre il 37 per cento. Uno studio ha rilevato che le donne con copertura assicurativa commerciale non HMO avevano statisticamente più probabilità di avere un taglio cesareo elettivo rispetto alle donne coperte da Medicaid, un piano HMO o non assicurate, anche se il tasso era ancora solo dello 0,9% nel 2007 tra le donne senza alcuna indicazione per il parto cesareo pre-travaglio., I tassi di rimborso potrebbero guidare questa tendenza: la carica media per un cesareo senza complicazioni e cura del neonato è di 5 51.125 nel 2013 prima dell’assicurazione, rispetto a $32.093 per una consegna vaginale semplice e la cura del neonato anche prima dell’assicurazione.
Età delle donne in gravidanza
L’età di una donna è un altro forte indicatore del rischio di una donna per complicazioni e morte derivanti dalla gravidanza, e l’età è anche correlata agli altri fattori discussi sopra., La maggior parte dei paesi mostra un modello a forma di J di rischio di mortalità materna, con gli adolescenti che hanno un rischio maggiore di mortalità materna rispetto alle donne sui vent’anni, ma le donne sopra i 35 anni che presentano il rischio maggiore.
Ci sono una moltitudine di fattori che contribuiscono a rischi più elevati per le donne più giovani, tra cui il reddito di un individuo, lo stato assicurativo e la consapevolezza dei comportamenti sani durante la gravidanza, che è probabilmente la causa dell’aumento del MMR tra gli adolescenti., Le donne che non erano assicurate o coperte da Medicaid quando hanno dato alla luce erano molto più probabili, rispetto alle donne assicurate privatamente, essere a basso reddito, avere meno istruzione e avere meno di 19 anni.
Il MMR più alto per le donne anziane è probabilmente più correlato a fattori biologici. È ben documentato che le donne oltre i 30 anni hanno un rischio maggiore di complicanze durante la gravidanza e le donne oltre i 35 anni hanno il più alto MMR. I dati hanno anche costantemente dimostrato che le donne anziane hanno anche maggiori probabilità di avere sezioni C, e in 2017, 40.,2 per cento delle consegne tra le donne di età compresa tra 35-39 si è verificato tramite cesareo, mentre la quota per le donne di età compresa tra 20-24 era 25,9 per cento.
L’età crescente delle madri sta probabilmente contribuendo all’aumento della MMR, poiché il rischio di complicanze e morte associate a sezioni c, così come la prevalenza di condizioni croniche, aumenta con l’età di una madre. Tra il 2007 e il 2017, l’età media delle madri al primo parto è aumentata di 1,3 anni a 24,5 nelle aree rurali e di 1,8 anni a 27,7 nelle grandi aree metropolitane., Inoltre, il tasso di natalità per tutte le fasce di età più giovani di 35 è diminuito tra 2017 e 2018, mentre il tasso di natalità per tutte le fasce di età 35 e più anziani è aumentato. In generale, tuttavia, l’aumento dell’età delle donne in gravidanza non è un fattore unico per gli Stati Uniti rispetto ai paesi OCSE.
Disparità razziali/etniche
Le disparità razziali stanno determinando una maggiore mortalità materna e prevalenza di morbilità tra alcune popolazioni rispetto ad altre., Le donne native afroamericane e native americane/dell’Alaska hanno da tre a quattro volte più probabilità di morire per problemi legati alla gravidanza rispetto alle donne ispaniche e bianche non ispaniche. Il grafico seguente sottolinea le notevoli differenze nei tassi di mortalità tra diversi gruppi razziali/etnici, che persistono a tutte le età—e in realtà peggiorano—con l’aumentare del livello di istruzione, anche negli stati con il MMR più basso.
Fonte: Centers for Disease Control and Prevention. “Disparità razziali / etniche nelle morti legate alla gravidanza-Stati Uniti, 2007-2016.”6 Settembre 2019.,
L’accesso limitato agli ospedali di qualità e l’assistenza prenatale e postnatale scarsa o inesistente si traduce in risultati scarsi. Un rapporto 2010 persone sane ha rilevato che circa il 25 per cento di tutte le donne incinte negli Stati Uniti non ricevono il numero raccomandato di visite prenatali, però, i tassi sono molto più alti per le donne di minoranza: il 32 per cento delle donne afro-americane e il 41 per cento degli indiani d’America/donne native dell’Alaska non ricevono, Questa mancanza di accesso alle cure precoci può essere particolarmente problematica per le donne di colore, poiché gli afroamericani hanno una maggiore prevalenza di ipertensione, malattie cardiache e diabete, che, come accennato in precedenza, possono causare complicazioni durante la gravidanza e possono anche essere fatali se non affrontati precocemente o non trattati.
Inoltre, le donne nere che partoriscono negli ospedali che servono prevalentemente minoranze sono a rischio più elevato., Uno studio pubblicato su 2017 ha rilevato che il 74% dei bambini neri è nato presso il 25% degli ospedali che servono la più alta percentuale di individui neri, e le donne che consegnano in questi ospedali avevano molte più probabilità di soffrire di gravi complicazioni rispetto alle donne che consegnano in ospedali a servizio nero inferiore, anche dopo aver regolato le caratteristiche L’autore dello studio conclude che l’ospedale di consegna rappresenta quasi la metà della differenza tra i tassi di mortalità materna in bianco e nero.,
Vari altri fattori probabilmente stanno contribuendo all’aumento del MMR tra le donne nere. I determinanti sociali della salute probabilmente contribuiscono ai tassi di mortalità sperimentati da queste popolazioni, anche se i dati mostrano che il MMR è più alto per le donne nere rispetto alle donne bianche ad ogni livello di istruzione. In effetti, le donne nere con una laurea erano ancora 2,4 volte più probabilità di soffrire di grave morbilità materna e 1,6 volte più probabilità di morire per una complicazione correlata alla gravidanza rispetto a una donna bianca con meno di un’istruzione scolastica., Per le donne con una laurea o superiore, il rapporto di disparità è 5.2. Il divario rurale-urbano può anche contribuire alle disparità razziali. Le donne nelle zone rurali sono a maggior rischio di mancanza di accesso alle cure adeguate. Uno studio in 2017 ha rilevato che più della metà di tutte le contee rurali negli Stati Uniti, con 2.4 milioni di donne in età riproduttiva, non hanno servizi ostetrici ospedalieri e affrontano anche carenze di medici di base., Lo studio ha rilevato che queste contee avevano maggiori probabilità di avere una percentuale più elevata di donne nere non ispaniche, di avere redditi medi delle famiglie più bassi e di essere in stati con un’ammissibilità Medicaid più restrittiva. Colmare le lacune su questi fattori sarà un passo necessario per migliorare il tasso complessivo di mortalità materna.,
Soluzioni politiche
Un buon punto di partenza per migliorare la mortalità materna sarebbe quello di aumentare il monitoraggio e l’aderenza alle raccomandazioni di sicurezza e alle migliori pratiche sviluppate dalla Commissione congiunta o dall’Alliance for Innovation on Maternal Health Program, che l’American College of Obstetrics and Gynecologists e altri gruppi di fornitori hanno creato., Una recente indagine ha rilevato una grave mancanza di attenzione anche ai protocolli di sicurezza di base per le madri; ad esempio, meno del 15% delle donne in gravidanza a rischio di ictus a causa dell’ipertensione sono state trattate secondo le raccomandazioni. Interventi come l’assistenza coordinata, le visite a domicilio in particolare per le donne a rischio, l’educazione sanitaria, le consultazioni di assistenza prenatale e i rinvii specialistici possono anche beneficiare delle madri in attesa e postpartum., L’aumento della copertura assicurativa, la riduzione delle restrizioni sui costi e il perseguimento di modelli di collaborazione comprovati amplieranno probabilmente l’accesso alle cure prenatali e postnatali. Per i non assicurati, il costo medio delle cure prenatali è di circa aggregate 2.000 in totale. La consegna e l’assistenza postnatale possono costare fino a upwards 15.000, a seconda della copertura assicurativa, anche se questa cifra non tiene conto dei costi aggiuntivi associati al portare a casa un bambino, evidenziando l’onere dei costi che è particolarmente sentito da basso reddito e non assicurato.,
Il Preventing Maternal Deaths Act, firmato in legge nel dicembre 2018, fornisce sovvenzioni federali agli stati per indagare sulle morti di donne che muoiono entro un anno dalla gravidanza. Questa legislazione stabilisce e sostiene i nuovi ed esistenti comitati statali di revisione della mortalità materna (MMRC), che sono entità che raccolgono e riportano dati standardizzati sulle morti materne per informare gli interventi di miglioramento della qualità, in particolare, tra le altre responsabilità., Gli MMRC valutano anche fattori come i determinanti sociali, tra cui il razzismo, lo stato economico e la nutrizione per dipingere un quadro più ampio delle questioni che influenzano le morti materne. Attingendo dai dati, gli MMRC sviluppano raccomandazioni e strategie per ridurre i comportamenti problematici e sostenere meglio le donne. Vari partenariati pubblico-privato tra agenzie statali e parti interessate private (pagatori, fornitori, ospedali, ecc.) concentrarsi sulla realizzazione di queste azioni strategiche., Un recente studio in Health Affairs ha rilevato che gli stati 38 hanno attualmente MMRC attivi riconosciuti dal CDC, con più stati in procinto di autorizzare e stabilire MMRC aggiuntivi. Il finanziamento e le risorse supplementari fornite agli stati dal Preventing Maternal Deaths Act consente agli stati di sviluppare ulteriormente la segnalazione completa dei dati e ridurre la variabilità tra i MMRC.,
Case Study: California
La California è stata un pioniere nella riduzione della mortalità materna per oltre un decennio dopo l’implementazione del California Maternal Quality Care Collaborative (CMQCC) nel 2006. Entro il 2013, il tasso di mortalità materna dello stato è stato ridotto della metà a una media di 7 morti per 100.000 nati vivi. Questa tendenza diverge notevolmente dalla media nazionale, che, secondo il CMQCC, è passata da 13,3 a 22 decessi per 100.000 durante lo stesso periodo di tempo., In particolare, la maggior parte della riduzione è stata guidata da tassi di mortalità ridotti tra le donne nere, e mentre una disparità tra neri e altre razze esiste ancora nello stato, la differenza è diminuita significativamente dalla creazione del programma.,
Questa collaborazione tra ospedali, medici, agenzie statali, assicuratori, gruppi di pazienti e pubblici e altre parti interessate richiede quattro componenti chiave: collegare la sorveglianza della salute pubblica e l’azione proattiva; mobilitare partenariati pubblici e privati collaborativi; creare un sistema di dati con un basso onere amministrativo per sostenere i miglioramenti; e stabilire interventi multi-stakeholder che collegano i fornitori con,
Il CMQCC e il California Department of Public Health tengono riunioni annuali del comitato di revisione della mortalità materna per valutare la mortalità materna nello stato, comprese le cause di morte e le caratteristiche demografiche, per determinare potenziali interventi per eliminare la mortalità tra varie popolazioni. Le raccomandazioni vengono quindi utilizzate per sviluppare toolkit gratuiti basati su prove per le parti interessate al fine di implementare efficaci strategie di miglioramento della qualità., Questi toolkit informano i fornitori di cosa fare quando sorgono complicazioni e come essere più equi ed efficienti nella fornitura di assistenza.
La differenza più notevole tra la California e gli altri stati è il successo del suo Maternal Data Center (MDC), che è stato creato per generare metriche di prestazioni a ciclo rapido sui servizi di assistenza alla maternità che i pazienti ricevono negli ospedali partecipanti al fine di fornire informazioni e aiuti negli sforzi di miglioramento della qualità., Lanciato nel 2012, oltre 200 ospedali della California che rappresentano oltre il 95 per cento delle nascite sono monitorati dal MDC, con espansioni in Oregon (2014) e nello stato di Washington (2015). Questo strumento ha permesso a questi ospedali di utilizzare dati in tempo reale per generare metriche di qualità perinatale e valutare le prestazioni per soddisfare e superare i benchmark stabiliti, riducendo i problemi di qualità dei dati e le discrepanze nel reporting delle prestazioni.
La combinazione di recensioni di mortalità, coinvolgimento degli stakeholder e dati ha fornito un modello per miglioramenti mirati alle metriche di prestazioni e qualità., L’attuazione di questi interventi su larga scala è probabilmente la forza trainante dietro i miglioramenti della California nei tassi di mortalità materna e potrebbe potenzialmente avere effetti simili se somministrato a livello nazionale in vari stati per aiutare nella riduzione del tasso di mortalità materna. Naturalmente, ci sono potenziali limitazioni e sfide per l’applicazione di questo modello, tra cui la sua dipendenza da multi-stakeholder engagement. Gli stati con risorse insufficienti possono avere difficoltà a finanziare la raccolta e la rendicontazione dei dati se l’infrastruttura non esiste già., Le aree rurali, e in particolare gli stati che non ricevono maggiori finanziamenti federali dall’espansione dei loro programmi Medicaid, potrebbero anche non essere in grado di supportare i tipi di iniziative di performance implementate nell’ambito del CMQCC a causa di un accesso più limitato ai servizi di assistenza materna tra le loro popolazioni non assicurate (i cui tassi sono più alti Il Washington Post riporta che il costo degli sforzi della California per il Dipartimento di Stato della Sanità pubblica è di circa $950.000 all’anno, con risorse aggiuntive da sovvenzioni e fondazioni fornite.,
Case Study: North Carolina
North Carolina ha anche implementato alcune iniziative in tutto lo stato per affrontare la mortalità materna negli ultimi dieci anni e ha visto alcuni miglioramenti. Nel 2009, la Carolina del Nord ha implementato il Perinatal Quality Collaborative, lavorando con 65 ospedali in tutto lo stato per migliorare la qualità cambiando le pratiche di cura, come la riduzione del numero di consegne precoci elettive. Nel 2011, lo stato ha creato una nuova casa medica Medicaid gravidanza, che ha cercato di migliorare il coordinamento delle cure, in particolare tra gli individui a basso reddito, simile a quello che ha fatto la California., I fornitori di Medicaid sono incentivati finanziariamente a cercare condizioni che potrebbero mettere una donna a più alto rischio di complicazioni durante la gravidanza; se viene rilevato un rischio, viene indirizzata a un case manager che può aiutare a monitorare la sua cura e assicurarsi che capisca non solo ciò che deve fare, ma anche perché. Il case manager visiterà anche i loro pazienti a casa e aiuterà a superare le sfide non mediche che possono influenzare la salute di mamma e bambino, come l’insicurezza alimentare o problemi abitativi.,
Questi sforzi sembrano contribuire a migliorare i risultati e ridurre il MMR per le donne nere nello stato, tanto che la disparità tra donne bianche e nere è stata praticamente eliminata nel 2013. Tuttavia, l’eliminazione di tale divario non è stata raggiunta a causa del calo del MMR per le donne nere rispetto al MMR per le donne bianche quando sono iniziati questi interventi. Piuttosto, a differenza della California, il MMR per le donne bianche in North Carolina è in aumento, simile al tasso nazionale complessivo. Non è chiaro il motivo per cui le donne nere stanno vedendo un tale beneficio, ma non le donne bianche., Le donne bianche comprendono una quota maggiore della popolazione Medicaid della Carolina del Nord rispetto alle donne nere: 43 per cento, rispetto al 37 per cento, secondo i dati più recenti.
Conclusione
Affrontare la mortalità materna negli Stati Uniti richiederà più di miglioramenti infrastrutturali per tracciare meglio le cause dei decessi. I responsabili politici e i fornitori devono riconoscere l’influenza dei determinanti sociali e delle disuguaglianze sanitarie per creare politiche di più ampia portata destinate alle popolazioni più vulnerabili., L’ultimo anno ha visto un aumento della legislazione che intende affrontare queste questioni cruciali, ma il lavoro non è certamente finito. Fortunatamente, la California ha fornito un modello per altri stati da seguire, anche se ogni stato probabilmente dovrà adattare la sua strategia alle esigenze specifiche della loro popolazione.,”9f337b162c”>
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