DSM-5 e disturbi parafilici

Riassunto dei cambiamenti nei set di criteri per i disturbi parafilici

Durante il processo di revisione del DSM-5, le modifiche proposte nelle parafilie DSM-IV16 hanno generato una grande quantità di dibattito vivace riguardo alle loro implicazioni forensi. Particolarmente contestate sono state le proposte per aggiungere due nuovi disturbi (cioè, disturbo coercitivo parafilico e disturbo ipersessuale) e per ampliare la diagnosi di disturbo pedofilo per includere l’attrazione per i bambini pubescenti e prepubescenti., Altre proposte controverse riguardavano l’introduzione di modifiche significative ai set di criteri, tra cui la messa in funzione della componente del danno facendola dipendere dal numero di vittime17 e l’uso di materiale pedopornografico.18 In definitiva, le proposte per l’aggiunta di disturbo coercitivo parafilico e disturbo ipersessuale e per l’espansione della pedofilia per includere l’hebefilia sono state respinte. Inoltre, la maggior parte degli altri criteri proposti non è stata attuata, cosicché i criteri finali sono molto simili ai loro omologhi DSM-IV-TR.,

La tabella 1 elenca i set di criteri DSM-5 per i disturbi parafilici, con i set di criteri DSM-IV-TR forniti per il confronto. Concettualmente, i criteri diagnostici sono suddivisi in due costrutti, entrambi necessari per la diagnosi di un disturbo parafilico. Il criterio A è la componente parafilia del disturbo, che richiede un focus atipico di eccitazione sessuale e un modello di eccitazione che è ricorrente, intenso e persiste per almeno sei mesi., Il criterio B è la componente del danno, che richiede la presenza di disagio, compromissione del funzionamento o coinvolgimento di vittime non consenzienti. Sono stati utilizzati tre diversi modelli di formulazione per i criteri diagnostici: uno per i disturbi parafilici che possono comportare la partecipazione di persone non consenzienti (ad esempio, disturbo voyeuristico, disturbo esibizionistico, disturbo frotteuristico e disturbo del sadismo sessuale), mostrato nella sezione superiore della tabella 1; uno per i disturbi parafilici che non coinvolgono vittime non consenzienti (ad esempio,, disordine sessuale di masochismo, disordine fetishistic e disordine transvestic), indicato nella sezione centrale; ed uno per disordine pedophilic, indicato nella sezione inferiore.,in questa tabella:

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Come è stato il caso con il DSM-IV-TR, Criterio B per coloro paraphilic disturbi in cui il paraphilic interesse potenzialmente coinvolge un nonconsenting vittima richiede che il singolo atto sul impulsi sessuali o che le pulsioni sessuali o fantasie causare disagio o menomazione, mentre il Criterio B per le altre parafilie, richiede solo che le fantasie, impulsi, o i comportamenti causano disagio o menomazione., L’espressione comportamentale del disturbo pedofilo spesso coinvolge vittime non consenzienti, poiché i bambini in età prepuberale non possono legalmente dare il consenso all’attività sessuale. Tuttavia, i criteri diagnostici per il disturbo pedofilo hanno mantenuto la loro formulazione DSM-IV-TR e quindi differiscono dai criteri diagnostici DSM-5 per gli altri disturbi parafilici che coinvolgono vittime non consenzienti.

Anche se molti dei cambiamenti di testo del DSM-5 si sono verificati per scopi editoriali e sono probabilmente irrilevanti dal punto di vista forense (ad esempio,, nel criterio disturbo frotteuristic A, cambiando “che coinvolge toccare o sfregamento contro una persona non consenziente” (Ref. 10, p 570) a “da toccare o sfregamento contro una persona non consenziente” (Ref. 1, p 691)), alcuni dei cambiamenti hanno importanti implicazioni forensi. In particolare, la struttura complessiva del Criterio A è stata modificata in modo da affrontare un errore di modifica forense significativo introdotto in DSM-IV16 (e perpetuato in DSM-IV-TR)., Questo errore, un “or” fuori luogo, ha permesso che la diagnosi di una parafilia fosse basata interamente sulla presenza di un comportamento sessuale criminale, eludendo il requisito che il comportamento fosse una manifestazione di un modello di eccitazione sessuale deviante.5,19

Il gruppo di lavoro DSM-IV non ha mai inteso modificare la definizione operativa delle diagnosi di parafilia., Come parte di uno sforzo per rendere coerente la formulazione dei criteri di significatività clinica (CSC) attraverso i disturbi del DSM-IV, il criterio B per tutte le parafilie è stato sostituito nel DSM-IV dalla formulazione CSC standard: “le fantasie, gli impulsi sessuali o i comportamenti causano compromissione clinicamente significativa in aree sociali, professionali o altre importanti aree di funzionamento” (Ref. 16, pag. 523). Il criterio A è stato modificato aggiungendo ” comportamento “insieme a” fantasie “e” stimoli” per sottolineare che è il comportamento che più tipicamente porta gli individui all’attenzione clinica.,

Tuttavia, alcuni valutatori forensi hanno interpretato la frase “o comportamenti” per indicare che una diagnosi di parafilia potrebbe essere basata esclusivamente sulla presenza del comportamento sessuale criminale, senza cercare di collegare quel comportamento causalmente al modello di eccitazione parafilica. Infatti, il comportamento sessualmente deviante di ogni trasgressore non è guidato da un modello di eccitazione sessuale parafilico, e il comportamento sessualmente violento, come molestie su minori o stupri, non è indicativo che un modello di eccitazione parafilico sia la causa del comportamento., Ad esempio, in un’analisi delle diagnosi psichiatriche di un campione di 113 criminali sessuali maschili, Dunsieth e colleghi20 hanno scoperto che solo il 58% aveva un disturbo parafilico.

Il cambiamento nel Criterio di Una formulazione pone la presenza di un pattern di eccitazione sessuale atipico persistente e intenso al centro della definizione di una parafilia, spostando i comportamenti (insieme a impulsi e fantasie sessuali) in ruoli sussidiari come possibili manifestazioni del pattern di eccitazione sessuale deviante., In teoria, i dati comportamentali come i reati sessuali ripetuti dovrebbero essere considerati indicativi di una parafilia solo se si può stabilire che il comportamento è guidato da un modello di eccitazione sessuale deviante persistente e intenso. In pratica, però, dato che gli individui valutati in contesti forensi sono suscettibili di essere meno imminente circa le loro inclinazioni sessuali, stabilire la presenza di una preferenza eccitazione sessuale parafilica può essere impegnativo. Valutatori forensi saranno per necessità a volte devono dedurre la sua presenza dalla natura e il modello dei comportamenti della persona (e.,g., comportamento frotteuristico ripetuto in un individuo che ha ampie opportunità di impegnarsi in comportamenti sessuali non frotteuristici con partner consenzienti). Tuttavia, dato il requisito esplicito che i comportamenti siano una manifestazione di un modello di eccitazione sessuale atipico, i valutatori forensi dovrebbero sforzarsi di fornire ulteriore supporto per la loro inferenza. L’acquisizione di tale supporto richiede tentativi di stabilire che sono state escluse altre spiegazioni per i comportamenti, come l’intossicazione da sostanze o il comportamento opportunistico in una persona con disturbo di personalità antisociale.,5

In particolare, queste correzioni al Criterio A non sono state incorporate nei criteri DSM-5 per il disturbo pedofilo, perpetuando così il rischio che la diagnosi di disturbo pedofilo venga effettuata esclusivamente sulla base di comportamenti criminali. Come risultato di una stranezza nel processo di revisione del DSM-5, il rifiuto definitivo21 delle modifiche proposte nel set di criteri di pedofilia ha portato al ritorno predefinito ai criteri DSM-IV-TR.,12 Così, i criteri per pedofili disturbo nel DSM-5 sono praticamente identici a quelli del DSM-IV-TR e comunque sono fuori luogo e problematico “o” Criterio A. Questa discrepanza nella formulazione non deve essere interpretato come indicativo di alcune differenze fondamentali tra pedofili, il disordine e l’altro paraphilic disturbi in termini di importanza di stabilire che il comportamento è una manifestazione di un atipico eccitazione sessuale modello. Infatti, rispetto ad altri disturbi parafilici, molestia infantile è ancora più probabile che si verifichi per ragioni non parafiliche., Ad esempio, uno studio condotto da Seto e Lalumiere22 su più di 1.000 molestatori di bambini, condotto con test fallometrici come validatore, ha dimostrato che meno di un terzo aveva un pattern di eccitazione pedofila sottostante.

Molti altri cambiamenti nella formulazione del criterio diagnostico possono anche avere implicazioni forensi. Le revisioni delle definizioni del focus atipico per il disturbo del sadismo sessuale, il disturbo transvestico e il disturbo feticistico possono comportare un’applicazione più inclusiva dei criteri diagnostici., Il criterio A nel disturbo sadico sessuale in DSM-5 non include il requisito DSM-IV-TR che gli atti sadici siano “reali, non simulati” (Ref. 12, p 574), ampliando potenzialmente la definizione aggiungendo coloro che sono interessati solo ad atti simulati che coinvolgono la sofferenza. La restrizione DSM-IV-TR per il disturbo transvestico che limitava la diagnosi ai maschi eterosessuali è stata rimossa, consentendo così di effettuare la diagnosi anche nelle femmine e nei maschi omosessuali., La definizione di disturbo feticistico è stata ampliata oltre un focus su oggetti non viventi per includere un focus altamente specifico sulle parti del corpo non genitali. Questa attenzione parafilica precedentemente è stata identificata come partialismo ed è stata diagnosticata nelle precedenti edizioni del DSM sotto parafilia NOS. La misura in cui questi cambiamenti indurranno in realtà più individui ad essere inclusi in queste categorie non è chiara.

La formulazione del Criterio B, la componente del danno, per quei disturbi parafilici che possono coinvolgere partecipanti non consenzienti è stata modificata in diversi modi., Il criterio ora chiarisce che agire su impulsi parafilici si qualifica per la diagnosi solo se il comportamento coinvolge un individuo non consenziente: ad esempio, una diagnosi di disturbo frotteuristico in cui il comportamento dell’individuo comporta lo sfregamento contro una persona su un vagone della metropolitana affollato. Il comportamento che si verifica con un partner consenziente, come gli atti sessualmente sadici con un partner che ha il masochismo sessuale, è ora esplicitamente escluso dalla diagnosi.,

Anche la seconda metà del criterio del danno è stata modificata, sostituendo la frase DSM-IV-TR “contrassegnato disagio o difficoltà interpersonali” (Ref. 12, p 568) con ” disagio clinicamente significativo o compromissione sociale, professionale, o altre importanti aree di funzionamento “” Ref. 1, pag. 689). Questo cambiamento amplia efficacemente le diagnosi in due modi. In primo luogo, si espande sui tipi di funzionamento che possono essere compromessi a causa degli impulsi o delle fantasie parafiliche., Il requisito del danno DSM-IV era limitato al regno interpersonale, mentre DSM-5 include sia il funzionamento professionale che “altre importanti aree di funzionamento.”In secondo luogo, il requisito DSM-IV per “angoscia marcata” è stato sostituito con la frase “angoscia clinicamente significativa.”A seconda di come si interpreta il significato dei termini “marcato” e “clinicamente significativo”, questo cambiamento potrebbe essere interpretato come un abbassamento del livello richiesto di disagio necessario per soddisfare il Criterio B.,

Un nuovo Criterio C, che richiede un’età minima di 18 anni, è stato aggiunto ai criteri stabiliti per il disturbo voyeuristico, limitando la diagnosi agli individui adulti. Secondo DSM-5, perché “l’adolescenza e la pubertà generalmente aumentano la curiosità e l’attività sessuale”, questo criterio è stato aggiunto ” per alleviare il rischio di patologizzare l’interesse sessuale normativo e il comportamento durante l’adolescenza puberale “(Ref. 1, pag. 687). Pertanto, impulsi voyeuristici intensi e persistenti, fantasie o comportamenti possono essere considerati indicativi di un disturbo parafilico solo se persistono nell’età adulta., Come notato da Federoff e colleghi, 15 tuttavia, non è chiaro il motivo per cui la curiosità adolescenziale che coinvolge atti voyeuristici dovrebbe essere trattata in modo diverso da simili curiosità adolescenziali e attività su altri comportamenti sessuali che sarebbero ancora diagnosticabili come disturbi parafilici in DSM-5, anche se si sono verificati prima dell’età 18.