Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis are natural pathogens found on skin and therefore are the most common cause of infections in burn populations. Estos microbios generalmente producen penicilinasas que rompen el anillo β-lactámico de la penicilina y hacen que las pencilinas naturales sean ineficaces contra estas bacterias.
Estos tipos de infecciones se trataron con penicilinas resistentes a la penicilina que se denominaron «sensibles a la meticilina».,»Estos antibióticos incluían los antibióticos parenterales, nafcilina, meticilina y oxacilina, y los antibióticos orales, cloxacilina, DICLOXACILINA, nafcilina y oxacilina. Las penicilinas resistentes a las penicilinas tienen un mecanismo de acción similar al de otras penicilinas. Interfieren con la síntesis de la pared celular bacteriana durante la multiplicación activa al unirse a una o más de las proteínas de unión a la penicilina. Inhiben el paso de transpeptidación final de la síntesis de peptidoglicanos causando la muerte de la pared celular y la actividad bactericida resultante contra bacterias susceptibles., Sin embargo, el patrón de resistencia de las bacterias estafilocócicas se ha vuelto tal que estas penicilina resistentes a la penicilinasa ya no son muy efectivas contra estos organismos. En 2005, solo el 31% de los aislados de S. aureus burn wound en el Shriners Burns Hospital, Galveston, Texas (SBH-G) eran sensibles a la oxacilina y ninguno de los aislados de S. epidermidis y S. haemolyticus eran sensibles a la oxacilina., Las infecciones estafilocócicas que son resistentes a las penicilininas resistentes a la penicilinasa se denominan MRSA (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina) o MRSE (Staphylococcus epidermidis resistente a la meticilina).
la vancomicina sola o junto con otros antiinfecciosos generalmente se ha considerado el tratamiento de elección para las infecciones causadas por estafilococos resistentes a meticilina. En 2005, el 100% de todos los aislados estafilocócicos eran susceptibles a vancomicina en SBH-G., La vancomicina es bactericida y parece unirse a la pared celular bacteriana, causando el bloqueo de la polimerización de glicopéptidos. Este efecto, que ocurre en un sitio diferente al afectado por las penicilinas, produce inhibición inmediata de la síntesis de la pared celular y daño secundario a la membrana citoplasmática.72 sin embargo, la vancomicina es un antimicrobiano dependiente del tiempo que requiere que el nivel sérico de este medicamento debe permanecer en todo momento por encima de la concentración inhibitoria mínima (CMI) para proporcionar una actividad bactericida adecuada.,
el paciente con quemadura hipermetabólica presenta un aumento de la tasa de filtración glomerular y un aumento de la excreción del fármaco aclarado por vía renal, vancomicina. Debido a la amplia variabilidad entre pacientes de la eliminación de vancomicina en un paciente quemado, la dosis debe individualizarse para proporcionar una concentración sérica óptima dependiente del tiempo. Los niveles máximos y mínimos efectivos se derivan de la CIM para un organismo bacteriano en particular. El nivel máximo terapéutico es aproximadamente equivalente a 5-8 veces la CMI y la concentración mínima es equivalente a 1-2 veces la CMI., El llamado rango terapéutico más citado para el monitoreo de vancomicina es niveles máximos de 30-40 µg/mL y niveles mínimos de 5-10 µg/mL. Debido a que la vancomicina es un antibiótico independiente de la concentración, o dependiente del tiempo, y debido a que hay problemas prácticos asociados con la determinación de una concentración sérica máxima precisa con este antibiótico de múltiples compartimentos, la mayoría de los médicos han abandonado la práctica rutinaria de determinar las concentraciones séricas máximas.,
el valor global AUC/CMI puede ser el parámetro farmacodinámico que mejor se correlaciona con un resultado exitoso asociado con el uso de vancomicina, la exposición prolongada a niveles séricos cercanos a la CMI se asocia con la aparición de resistencia; por lo tanto, es importante mantener concentraciones séricas adecuadas en pacientes con aclaramiento de creatinina rápido o que cambia rápidamente, como los pacientes quemados. También hay ciertos compartimentos corporales en los que la penetración es pobre, como el pulmón y el SNC., También parecería prudente evitar que las concentraciones sean subóptimas en pacientes con neumonía o meningitis, así como en pacientes que reciben diálisis por insuficiencia renal. La American Thoracic Society publicó recientemente las directrices para la neumonía adquirida en hospitales, asociada al ventilador y asociada a la atención médica. Estas guías recomiendan concentraciones Valle de vancomicina de 15-20 µg / mL para el tratamiento de la neumonía por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.,Estas concentraciones más altas pueden ser necesarias para infecciones secuestradas o en situaciones en las que se ha documentado que la penetración de vancomicina es deficiente. Algunos médicos recomiendan que estas concentraciones más altas de vancomicina también pueden ser necesarias en el tratamiento de infecciones estafilocócicas. Pruebas recientes han demostrado que la ‘vancomicina CMI fluencia’ que puede requerir mayores concentraciones de vancomicina a través del suero para erradicar estos microorganismos en las infecciones de heridas por quemaduras.,74
la vancomicina se deriva de la bacteria Streptomyces orientalis y solía denominarse «lodo de Mississippi» debido al color marrón del producto no purificado. Se cree que estas impurezas proteicas causaron la ototoxicidad y nefrotoxicidad que se observó con los productos anteriores en la década de 1950; sin embargo, cuando se volvieron a probar preparaciones más nuevas y puras en la década de 1970, no produjeron ototoxicidad y poca nefrotoxicidad en los modelos animales, a menos que se administraran en combinación con aminoglucósidos. 74 en una de las mayores investigaciones realizadas hasta la fecha, Pestotnik et al., se notificó que la incidencia de nefrotoxicidad en 1.750 pacientes fue del 1,4%.74 sin embargo, en el paciente quemado, la vancomicina a menudo se usa no solo en combinación con otros agentes ototóxicos y nefrotóxicos como aminoglucósidos, el diurético de asa, furosemida y el medicamento antifúngico, anfotericina. La nefrotoxicidad se manifiesta por elevaciones transitorias del nitrógeno ureico en sangre sérica (BUN) o de la creatinina sérica y disminuciones de la tasa de filtración glomerular y del aclaramiento de creatinina. También se pueden encontrar escayolas hialinas y granulares y albúmina en la orina.,
la vancomicina se administra sólo mediante perfusión intravenosa lenta durante al menos 1 hora. Aunque la inyección de vancomicina es mucho más pura, todavía puede causar una reacción anafilactoide conocida como «síndrome del hombre rojo» o «síndrome de cuello rojo».»Esta reacción se caracteriza por una disminución repentina de la presión arterial que puede ser grave y puede ir acompañada de rubefacción y/o erupción maculopapular o eritematosa en la cara, el cuello, el pecho y las extremidades superiores; esta última manifestación también puede ocurrir en ausencia de hipotensión., Dado que esta no es una verdadera «reacción alérgica», el paciente puede ser pretratado con paracetamol y difenhidramina antes de una perfusión prolongada de vancomicina de al menos 90-120 minutos.
el tratamiento oral de MRSA y MRSE puede presentar un mayor desafío para un médico de quemaduras. La rifampicina es un antibiótico bactericida y tiene eficacia en el tratamiento de estos organismos. En 2005, S. aureus fue 64% susceptible, S. epidermidis fue 74% y S. haemolyticus fue 76% susceptible a rifampicina en SBH-G., La rifampicina produce su acción inhibiendo la síntesis de ARN en las bacterias, uniéndose a la subunidad b de la polimerasa de ARN dependiente del ADN y bloqueando la transcripción de ARN.72 sin embargo, debe utilizarse en combinación con otros antiinfecciosos en el tratamiento del SARM y de la ECMM debido a su alto Patrón de resistencia cuando se utiliza solo. Otros antiinfecciosos con un mecanismo de acción diferente contra MRSA y MRSE reducen la resistencia de la rifampicina. Los antibióticos orales como Bactrim® (sulfametoxazol y trimetoprim) o levofloxacina se usan a menudo junto con rifampicina. En 2005 en SBH-G, S., aureus fue 64% susceptible, S. epidermidis fue 71% susceptible, y S. haemolyticus fue solo 29% susceptible al antibiótico combinado sulfametoxazol/trimetoprim.
el sulfametoxazol actúa interfiriendo con la síntesis y el crecimiento del ácido fólico bacteriano a través de la inhibición de la formación de ácido dihidrofólico a partir del ácido para-aminobenzoico; el trimetoprim inhibe la reducción del ácido dihidrofólico a tetrahidrofolato, lo que resulta en la inhibición secuencial de las enzimas de la vía del ácido fólico.72
en 2005 en SBH-G, S. aureus mostró 47% de susceptibilidad, S. epidermidis mostró 49% de susceptibilidad, y S., haemolyticus mostró una sensibilidad del 24% a levofloxacino. Levofloxacino produce su acción antibacteriana inhibiendo la ADN-girasa en organismos susceptibles. Esta acción therby inhibe la relajación del ADN superenrollado y promueve la rotura de las hebras de ADN bacteriano.72
Linezolid es un agente antibacteriano sintético de una nueva clase de antibióticos, las oxazolidinonas, que se ha unido al Arsenal contra MRSA y MRSE., Linezolid inhibe la síntesis de proteínas bacterianas mediante la unión a un sitio en el ARN ribosomal bacteriano 23S de la subunidad 50S y previene la formación de un complejo de iniciación funcional 70S, que es un componente esencial del proceso de traducción bacteriana.72 los resultados de los estudios time-kill han demostrado que linezolid es bacteriostático contra enterococos y estafilococos. Para los estreptococos, se encontró que linezolid era bactericida para la mayoría de las cepas., Los estudios in vitro, sin embargo, muestran que las mutaciones puntuales en el ARN ribosomal 23S están asociadas con la resistencia a linezolid y se han reportado con algunas cepas de Enterococcus faecium y Staphylococcus aureus.72 en 2005 en SBH-G, S. aureus y S. epidermidis mostraron una susceptibilidad del 96% y S. haemolyticus mostró una susceptibilidad del 99% a linezolid.
Los efectos adversos de linezolid incluyen mielosupresión (por ejemplo, anemia leucopenia, pancitopenia y trombocitopenia) que generalmente es reversible tras la interrupción del medicamento y colitis asociada a Clostridium difficile., Linezolid es también un inhibidor débil, no selectivo, reversible de la monoamino oxidasa (MAO) y puede causar aumento de los niveles séricos de serotonina y síndrome de serotonina en pacientes con varios inhibidores de la recaptación de serotonina como fluoxetina y Sertralina.
Las infecciones estafilocócicas también se pueden tratar con quinupristina / dalfopristina (Synercid®). La quinupristina / dalfopristina es bactericida e inhibe la síntesis de proteínas bacterianas al unirse a diferentes sitios en la subunidad ribosomal 50S, inhibiendo así la síntesis de proteínas en la célula bacteriana.72 en 2005 en SBH-G, S., aureus mostró 97% de susceptibilidad, S. epidermidis mostró 99% de susceptibilidad y S. haemolyticus mostró 100% de susceptibilidad a este fármaco.
se observan efectos adversos cardiovasculares mayores cuando se administra quinupristina / dalfopristina de forma concomitante con sustratos del citocromo P-450 isoenzima 3A4 como ciclosporina, midazolam y nifedipino que pueden causar prolongación del intervalo QT.La administración concomitante da lugar a un aumento de las concentraciones séricas de estos sustratos y a efectos terapéuticos o adversos potencialmente prolongados/aumentados., La diarrea asociada a Clostridium difficile y la colitis también se han reportado con este medicamento que varía en gravedad de leve a potencialmente mortal. Pueden producirse efectos venosos adversos (p. ej. tromboflebitis); por lo tanto, se recomienda el lavado de las vías de perfusión con inyección de dextrosa al 5% Después de completar las perfusiones periféricas. No enjuague con la inyección de cloruro de sodio o heparina debido a posibles incompatibilidades. Se han notificado casos de artralgia y mialgia, graves en algunos casos, de etiología desconocida. Algunos pacientes mejoraron con una reducción de la frecuencia de dosificación a cada 12 horas.72
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