Convergence Insufficiency (Español)

Insuficiencia de Convergencia (CI) se caracteriza por una disminución de la capacidad para hacer converger los ojos y mantener la fusión binocular, mientras que se centra en cerca de un objetivo. El IC suele ir acompañado de un punto de convergencia cercano reducido (NPC), amplitudes de convergencia disminuidas o una exodeviación (generalmente > 10 dioptrías prismáticas) en el cercano., Los pacientes a menudo se quejan de fatiga ocular al leer, cerrar un ojo al leer o visión borrosa después de períodos cortos de trabajo cercano. El diagnóstico de IC primario se basa en los síntomas que presenta el paciente y en los signos clínicos antes mencionados.

la etiología del IC aislado, no relacionada con trauma o enfermedad neurológica, no ha sido completamente determinada. Se cree que la IC primaria es causada por un desequilibrio de los movimientos oculares de vergencia que es una deficiencia innata o una etiología adquirida.,

Fisiopatología

aunque se desconoce el mecanismo exacto de la enfermedad que causa el IC, los científicos han podido descubrir los centros neurológicos que controlan los movimientos oculares de convergencia. La formación reticular del mesencéfalo está involucrada en el control de la velocidad y la amplitud durante los movimientos de convergencia fusional y acomodativa. El nucleus raphe interpositus se asocia con movimientos rápidos de vergencia, mientras que el nucleus reticularis tegmenti pontis se activa durante movimientos lentos de vergencia.,

prevalencia

aunque el IC puede presentarse a casi cualquier edad, es más común en la población adulta joven. Se estima que la incidencia de IC en la población general es de 0,1 a 0,2%. Mientras que los éxodos solo están presentes en el 1% de la población general, la IC está presente en el 11-19% de los niños con éxodos.

Diagnóstico Clínico

los signos más comunes de IC incluyen un aumento del punto cercano de convergencia (CPN), una disminución de las amplitudes de convergencia y una exodeviación en el punto cercano., Un valor de NPC que está a menos de 10 cm (4 pulgadas) del puente de la nariz se considera que está dentro de los límites normales y la mayoría de los pacientes jóvenes normales pueden mantener la fusión cuando convergen hasta la punta de la nariz. Si el CPN de un paciente está a más de 10 cm de su nariz, se debe realizar una evaluación para descartar IC. El NPC se prueba haciendo que el paciente se enfoque en un objetivo cercano mientras mueve lentamente el objetivo hacia su nariz. Se producirá una exotropía cuando el paciente ya no pueda mantener la fusión. Esto se conoce como el punto de quiebre.,Las amplitudes de convergencia se miden con prismas de salida de base mientras el paciente se enfoca en un objetivo en near. Las amplitudes normales de convergencia son 38 dioptrías de prisma cerca y 14 dioptrías de prisma a distancia. En general, las amplitudes de convergencia fusional de menos de 15 a 20 dioptrías prismáticas en near son un signo de insuficiencia de convergencia. Es importante medir el exodeviation en todas las posiciones de la mirada para descartar cualquier desequilibrio del músculo del ojo que podría hacer el exodeviation mayor en downgaze. Las mediciones en near deben hacerse tanto en la posición primaria como en la posición de lectura., Superior oblicuo sobre la acción puede causar una exodeviation mayor en downgaze y puede ser confundido con IC.

historia

el tratamiento del IC fue documentado por primera vez por von Graefe en 1855. Desde entonces, los ejercicios ortopédicos han sido la principal opción de tratamiento para esta afección.

signos

Los pacientes con insuficiencia de convergencia tendrán un punto cercano remoto de convergencia o amplitudes de convergencia disminuidas o probablemente ambas. La prueba alternativa de la cubierta del prisma generalmente demuestra una exoforia moderada a grande o exotropía intermitente, mayor cerca que a distancia.,

síntomas

Los síntomas de insuficiencia de convergencia incluyen fatiga ocular, visión doble, dolores de cabeza, visión borrosa cerca, fatiga ocular, tensión dentro y alrededor de los ojos, impresión moviéndose en la página y pérdida frecuente de lugar al leer.

tratamiento General

La terapia ortopédica es la modalidad de tratamiento principal utilizada por la mayoría de los profesionales de la vista para el tratamiento del IC. La plasticidad del sistema de reflejo de convergencia fusional permite a los pacientes mejorar sus amplitudes de convergencia con ejercicios simples., Hay numerosos tipos diferentes de ejercicios oculares; sin embargo, las modalidades de tratamiento principales para el IC incluyen ejercicios en el hogar, ejercicios en el consultorio, ejercicios de vergencia por computadora o una combinación de estos. Algunos estudios han sugerido que realizar tanto los ejercicios en el hogar como el programa de computadora es más efectivo que cualquiera de las dos modalidades realizadas por sí sola.

ejercicios de convergencia convencionales

Existen dos mecanismos utilizados en los ejercicios de IC convencionales para mejorar las amplitudes de convergencia., Los ejercicios de IC pueden utilizar convergencia voluntaria o imágenes de retina dispares para evocar convergencia fusional. Los ejercicios voluntarios de convergencia incluyen ejercicios graduales (flexiones de lápiz), ejercicios de convergencia de saltos y estereogramas.

ejercicios de convergencia Gradual

Los ejercicios graduales se realizan haciendo que el paciente se enfoque en un objetivo pequeño (generalmente un objetivo acomodativo) a una distancia remota para adquirir visión binocular única (BSV) y luego mover lentamente el objetivo hacia su nariz mientras mantiene el BSV., Este ejercicio requiere que el paciente sea capaz de reconocer la diplopía fisiológica. Si un paciente suprime una imagen de uno de sus ojos, entonces un filtro rojo se puede utilizar sobre un ojo como una técnica anti-supresión. Siempre se debe tener precaución cuando se realizan ejercicios anti-supresión para garantizar que no se produzca diplopía intratable.

tarjetas de convergencia

Hay varios tipos diferentes de tarjetas de convergencia que se utilizan para CI y generalmente consisten en puntos o círculos., El paciente sostiene la tarjeta hacia el puente de su nariz mientras se enfoca en el punto o círculo más remoto y mueve progresivamente sus ojos hacia un objetivo más cercano. Por ejemplo, ‘puntos en una línea ‘crea una» X » que cruza a través del punto de fijación. Si un paciente está suprimiendo, entonces solo verá una línea.

estereogramas

un estereograma es una tarjeta que consta de dos imágenes similares que están separadas en el eje horizontal. El paciente luego converge sus ojos a un área frente a la tarjeta con el fin de provocar diplopía fisiológica., Si el paciente tiene éxito, aparecerá una tercera imagen en el medio de las dos imágenes en la tarjeta. La imagen del medio es en realidad una imagen superpuesta y combinada de las dos imágenes.

vergence facility exercises

Vergence facility es otro tipo de ejercicio que hace que el paciente mire desde un objetivo cerca de un objetivo a distancia con interruptores de fijación rápida.

ejercicios de prisma Base out

Los prismas Base out también se pueden utilizar para estimular el reflejo convergente., El prisma base out induce diplopía cruzada y el paciente debe converger para superar la fuerza del prisma y obtener VSB. Algunos practicantes le dan a un paciente un solo prisma y les piden que hagan ejercicios graduales o tareas cercanas, mientras que otros practicantes le piden al paciente que use una barra de prisma y que supere el aumento de las fortalezas del prisma mientras se enfoca en un objetivo cercano.

ejercicios de convergencia computarizados

en los últimos años ha surgido un nuevo método de tratamiento para el IC. Un programa ortopédico basado en computadora conocido como Computer Vergence System (CVS) es utilizado por muchos profesionales del cuidado de los ojos., El programa utiliza estereogramas de puntos aleatorios para formar imágenes que requieren fijación bi-foveal para estimular el sistema de vergencia. El programa aumenta gradualmente la cantidad de vergencia requerida para apreciar la imagen del estereograma y puede monitorear la progresión en línea.

terapia visual en el consultorio

Los profesionales del cuidado de la vista algunas veces recetarán ejercicios de IC en el consultorio y en el hogar. Ocasionalmente, los pacientes requerirán estrategias de tratamiento adicionales, como anti-supresión o tiempo adicional y asistencia con los ejercicios, y requerirán tratamiento en el consultorio.,Es importante tener en cuenta que algunas de las estrategias de tratamiento utilizadas por los optometristas conductuales se conocen como terapia de la visión y no están probadas médicamente y no están respaldadas por la Academia Estadounidense de Oftalmología, la Academia Estadounidense de Oftalmología Pediátrica y estrabismo o la Academia Estadounidense de Pediatría.

gafas base – en Prisma

Las gafas base-en prisma a veces se prescriben si los ejercicios convencionales de IC no tienen éxito. El practicante generalmente prescribirá la menor cantidad de prisma necesaria para lograr un VSB cómodo en near., Curiosamente, un estudio realizado por el grupo CITT encontró que las gafas de prisma de base no eran más efectivas que las gafas de lectura de placebo de plano en niños. Sin embargo, estudios adicionales han sugerido que las gafas de base en Prisma son efectivas para reducir los síntomas de IC en pacientes con presbicia.

ensayo clínico aleatorizado tratamiento

en 2011 Sheiman, Gwiazda y Li, en asociación con la Colaboración Cochrane, publicaron un estudio que detallaba intervenciones no quirúrgicas para la insuficiencia de convergencia., Se realizó un análisis de base de datos de todo el sistema para revisar todos los resúmenes relacionados con métodos de tratamiento no quirúrgicos para IC. El objetivo del estudio fue revisar todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) y analizar su metodología, el riesgo de sesgo y los datos de resultados. De los 529 resúmenes revisados, solo 6 estudios cumplieron con sus criterios para ECA. Cuatro de los seis estudios fueron juzgados por debajo del riesgo de sesgo, mientras que los otros dos estudios fueron considerados de alto riesgo de sesgo. Los cuatro estudios considerados de bajo riesgo de sesgo fueron realizados por el grupo de estudio del Convergence Insufficiency Treatment Trial (CITT).,

en 2005, el grupo de estudio del CITT publicó 3 estudios relacionados con el tratamiento no quirúrgico de la insuficiencia de convergencia. En un estudio, se asignó al azar a 72 niños con IC sintomático a usar gafas de lectura con prisma de base o gafas de lectura con placebo para todas las tareas cercanas. Los autores no encontraron una mejora significativa en los síntomas o la capacidad de convergencia después de 6 semanas de usar gafas de base en Prisma en comparación con el grupo de placebo.Los 3 estudios restantes descritos en la revisión Cochrane se centraron en la eficacia de los ejercicios de convergencia basados en el hogar, la Oficina y la computadora., En el estudio más reciente de 2008, se asignó al azar a 221 niños a recibir flexiones con lápiz en el hogar, terapia con computadora en el hogar con flexiones adicionales con lápiz, terapia en el consultorio con refuerzo en el hogar o tratamiento con placebo en el consultorio. Los autores informan que los niños aleatorizados al grupo de tratamiento en consultorio tuvieron la mejora más significativa en las amplitudes de convergencia, NPC y una puntuación más baja en la encuesta de síntomas. Varios profesionales de la salud ocular han reportado fallas en la metodología de este estudio., Las fallas reportadas en el estudio incluyen la dosificación desigual del tratamiento y una tergiversación de los ejercicios en el hogar. A los pacientes del grupo de tratamiento en consultorio se les prescribió significativamente más tiempo de tratamiento que a cualquier otro grupo aleatorizado con 60 minutos adicionales de tiempo de tratamiento por semana. Otra limitación controvertida del estudio fue el uso de» flexiones de lápiz » para ejercicios de convergencia basados en el hogar. Muchos profesionales sienten que esto es una tergiversación de la terapia ortopédica convencional., La mayoría de los profesionales del cuidado de los ojos que prescriben ejercicios en el hogar incluyen una variedad de ejercicios y utilizan objetivos acomodativos.La gravedad de los síntomas es uno de los criterios principales utilizados para diagnosticar y vigilar a los pacientes con IC. Es importante incluir un grupo de placebo cuando se investiga la eficacia de una modalidad de tratamiento, especialmente cuando se utilizan encuestas de síntomas como criterio de éxito. Se han obtenido excelentes resultados con los tres tipos de ejercicios de IC; sin embargo, también se ha reportado resolución espontánea de los síntomas., Por otra parte, los estudios clínicos con grupos placebo también han demostrado que los pacientes en el grupo placebo tienden a mostrar una mejoría en los síntomas, aunque en un grado mucho menor.

Cirugía

como última opción, algunos cirujanos realizarán una pequeña resección del recto medial de uno o ambos músculos del recto medial. Esto es algo controvertido y algunos autores han mostrado malos resultados con esta cirugía. Antes de la cirugía es importante determinar las amplitudes de divergencia a distancia y probar la diplopía postoperatoria a distancia., Se debe informar plenamente a los pacientes de los riesgos de diplopía a distancia después de la cirugía.

seguimiento médico

el programa de seguimiento de los ejercicios de IC depende del tratamiento prescrito y es determinado por el profesional de la vista. El programa de seguimiento generalmente se basa en la gravedad de los signos y síntomas del paciente. Algunos pacientes pueden requerir una evaluación de seguimiento una vez al mes, mientras que otros pacientes pueden requerir un seguimiento cada dos semanas., En general, los ejercicios basados en el hogar y en computadora tienen una duración más larga entre las citas de seguimiento y tienden a ser significativamente menos costosos que los ejercicios en la oficina.

pronóstico

la insuficiencia de convergencia idiopática responde muy bien a los ejercicios de convergencia y tiene una tasa de éxito reportada muy alta. Las tasas de éxito publicadas varían entre el 70 y el 80%, dependiendo de la población de pacientes y el tamaño del estudio.

trastornos asociados

la insuficiencia de convergencia también se asocia con varios trastornos neurológicos., Las enfermedades neurodegenerativas que afectan a los ganglios basales, como la enfermedad de Parkinson, la parálisis supranuclear progresiva (PSP) y la corea de Huntington tienen una mayor incidencia de insuficiencia de convergencia . Las lesiones en el pretectum y la comisura posterior pueden causar el síndrome del mesencéfalo dorsal (síndrome de Parinaud), que también se sabe que tiene una mayor incidencia de IC. La IC también puede estar asociada con traumatismo craneal, miastenia gravis, oftalmopatía tiroidea, agentes químicos o farmacológicos, o isquemia.,

agradecimientos

Autor colaborador: Laura Kirkeby CO

1. Academia Americana de Oftalmología. Curso de Ciencias Básicas y clínicas. Oftalmología Pediátrica y Estrabismo. Sección 6. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2006.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Arnoldi K, Reynolds J. A review of Convergence Insufficiency: What Are We Really Accomplishing with Exercises? AOJ 2007; 57: 123-130.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 von Noorden GK, Campos E. visión Binocular y motilidad Ocular. Teoría y manejo del estrabismo, Sexta Edición. San, Louis: Mosby, 2002
4. Mays le, Porter JD, et al. Neural Control of vergence eye movements: Convergence and divergence neurons in the midbrain (en inglés). J Neurophysiol 1984; 54: 1091-1108. Rutstein RP, Corliss DA. Evolución clínica de la exotropía intermitente. Optom Vis Sci 2003; 80: 644-649.
5. Govindan M, et al. Incidencia y tipos de exotropía Infantil. Ophthalmology 2005; 112: 104-108.
6. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 Wright KW, Spiegel PH. Oftalmología pediátrica y Estrabismo, segunda edición. New York: Springer, 2003.
7. Nelson LB, Olitsky S., Oftalmología Pediátrica de Harley. Fifth edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. pp 88.
8. 9.0 9.1 9.2 the Convergence Insufficiency Treatment Study Group. Ensayo clínico aleatorizado de tratamientos para la insuficiencia de convergencia en niños. Arch Ophthalmol. 2008;126(10):1336-1349.
9. 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 Scheiman M, Gwiazda J, Li T. intervención no quirúrgica para insuficiencia de convergencia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011; 3: NO CD006768.
10. 11.0 11.,1 Petrunak JL, el tratamiento de la insuficiencia de convergencia. AOJ 1999; 49: 12-16.
11. Handler SM, Fierson WM et al. Problemas de aprendizaje, dislexia y visión. Pediatrics 2011; 127: 818-856.
12. 13.0 13.1 13.2 Scheiman M, Cotter S, et al. Un ensayo clínico aleatorizado de la efectividad de las gafas de lectura base-in prism en comparación con las gafas de lectura placebo para la insuficiencia de convergencia sintomática en niños. Br J ophthalmol 2005;89 (10): 1318-1323.
13. Scheiman M, Mitchell L, et al. Participación en un ensayo clínico aleatorizado de tratamientos para la insuficiencia de convergencia en niños., 2005; 123: 14-24.
14. 15.0 15.1 Kushner B. el tratamiento de La Insuficiencia de Convergencia. Arch Ophthalmol 2005; 123: 100-101.
15. Grisham DJ, Visual therapy results for convergence insufficiency: a literature review. Am J Optom Physiol Optics 1988; 65: 448-454.
16. 17.0 17.1 Cohen M, Groswasser Z, Barchadski R, Appel A. insuficiencia de convergencia en pacientes con lesiones cerebrales. Brian Inj 1989: 3: 187-191.
17. Biousse V, Skibell BC, et al. Características oftalmológicas de la enfermedad de Parkinson. Neurology 2004; 62: 177-180.
18. Bruke JP, Shipman TC, Watts MT., Convergence Insufficiency in Thyroid Eye Disease. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1993;30: 127-129.