Dieses Kapitel wurde mit Genehmigung des Herausgebers aus dem Emergency Medicine Clerkship Primer, 2008, Kapitel 9, reproduziert, um die Anzeige auf mobilen Geräten zu erleichtern.
Zu diesem Zeitpunkt sollten Sie in Ihrer medizinischen Schulausbildung mit dem traditionellen Konzept einer Differentialdiagnose vertraut sein, bei der eine Liste möglicher Diagnosen erstellt und ein-oder ausgeschlossen wird, bis eine endgültige Diagnose identifiziert ist., Wie andere Bereiche der Medizin ist die Entwicklung einer Differentialdiagnoseliste für die Versorgung von Notfallpatienten unerlässlich, aber der Prozess der Entwicklung einer Differentialdiagnose in der Notfallmedizin ist unverwechselbar.
In der Notfallmedizin konzentrieren wir uns nicht nur auf die wahrscheinliche Diagnose, sondern müssen auch über die potenziell lebensbedrohlichen Diagnosen oder andere Probleme nachdenken, die den Patienten gefährden könnten, wenn er verspätet oder verpasst wird.
Im traditionellen Modell werden die Anzeichen und Symptome des Patienten in eine Problemliste eingeteilt (z. B. Kopfschmerzen, Brustschmerzen, Rückenschmerzen)., Die Differentialdiagnose wird aus der Problemliste der Patienten generiert. In der Notfallmedizin konzentrieren wir uns nicht nur auf die wahrscheinliche Diagnose, sondern müssen auch über die potenziell lebensbedrohlichen Diagnosen oder andere Probleme nachdenken, die den Patienten gefährden könnten, wenn er verspätet oder verpasst wird. Wir können eigentlich nie die endgültige Diagnose stellen, aber wir können zumindest lebensbedrohliche Zustände ausschließen.
Medizinische Entscheidungsfindung
Im medizinischen Entscheidungsprozess werden mehrere kognitive Strategien eingesetzt., Diese Strategien umfassen hypothetische, algorithmische, Mustererkennung, Rule-out-Worst-Case-Szenario, erschöpfende und ereignisgesteuerte Strategien. Jede dieser Strategien hat vor-und Nachteile. Um Fehler zu vermeiden, ist es für Kliniker hilfreich zu verstehen, welche Strategien sie verwenden und welche Einschränkungen die jeweilige Strategie hat.
Hypotheticodeductive Decisionmaking
Hypotheticodeductive ist die häufigste Entscheidungsstrategie. Eine vorläufige Diagnose wird auf der Grundlage einer Reihe von Schlussfolgerungen gestellt., Diese Strategie ähnelt am ehesten dem altmodischen Detektiv, der Hinweise auf einen bestimmten Verdächtigen sammelt. Die Arbeitsdiagnose wird getestet und verfeinert, wenn neue Daten entdeckt werden. Es ist wichtig, dass diese Hypothese getestet und verifiziert wird. Wenn Sie den Kurs nicht ändern, da widersprüchliche Informationen gesammelt werden, kann dies zu Fehldiagnosen aufgrund vorzeitiger Schließung führen. Ein Vorteil der hypotheticodeduktiven Methode ist, dass sie flexibel ist.
Fallstudie
Ein 45-jähriger Mann präsentiert sich in den Wintermonaten mit Kopfschmerzen und Übelkeit., Seine Beschwerden begannen gestern und erscheinen am Morgen schlimmer und verbessern sich den ganzen Tag. Wenn Sie als medizinischer Detektiv die Kohlenmonoxidtoxizität nicht berücksichtigen und seine Beschwerden einer unspezifischen Krankheit zuschreiben, werden Sie eine kritische Diagnose verpassen.
Algorithmische Entscheidungsfindung
Bei der algorithmischen Methode wird eine Reihe von Schritten befolgt, um den Entscheidungsprozess zu vereinfachen. Ein Beispiel könnten Brustschmerzwege oder Lungenembolie-Diagnosealgorithmen sein., Diese Art von Modell ist leicht zu lehren und kann die Versorgung bestimmter Patienten verbessern; Algo-Rithmen sind jedoch oft zu unflexibel, um alle Situationen abzudecken. Der One-Size-fits-All-Ansatz für Patienten kann zu Problemen führen, wenn eine Patientenpräsentation nicht zum Algorithmus passt.
Ein guter Arzt muss auf das Konzept der vorzeitigen Schließung achten.
Mustererkennung
Bei der Mustererkennung werden eine Reihe von Anzeichen und Symptomen zu einer bekannten Gruppierung zusammengeklumpt. Mustererkennung wird oft von erfahrenen Klinikern mit langjähriger klinischer Erfahrung verwendet., Die Mustererkennung unterliegt einer vorzeitigen Schließung und Verankerung, bei der Ärzte trotz widersprüchlicher Daten weiterhin an der ursprünglichen Diagnose festhalten. Verankerungsverzerrung bezieht sich auf die Tendenz, sich während des Entscheidungsprozesses zu stark zu verlassen oder auf eine Information zu „verankern“. Das Versäumnis, neue Daten zu integrieren, wird als Bestätigungsverzerrung bezeichnet. Bestätigungsvorurteile können mit Geschlossenheit verglichen werden., Dieses Muster der Entscheidungsfindung bezieht sich auf die Tendenz, Fakten, die die eigenen Überzeugungen bestätigen oder unterstützen, Gewicht oder Wert zu verleihen, während die Relevanz widersprüchlicher Informationen ignoriert oder unterbewertet wird.
Rule-Out-Worst-Case-Szenario
Die Rule-out-Worst-Case-Szenario-Methode wurde entwickelt, um die lebensbedrohliche Diagnose für eine bestimmte klinische Präsentation zu beseitigen, anstatt sich auf die wahrscheinliche Diagnose zu konzentrieren. Dieser Stil kann manchmal zu umfangreichen Aufarbeitungen und übermäßigem Ressourcenverbrauch führen., Weniger erfahrene Kliniker von zehn verwenden diese Methode, da dies am wenigsten zu katastrophalen Ergebnissen führt. Die Diagnose weniger häufiger und nicht kritischer Erkrankungen wird jedoch häufig verzögert oder vollständig übersehen, wenn die Methode Rule-out-Worst-Case-Scenario angewendet wird.
Fallstudie
Betrachten Sie einen 71-jährigen Mann, der sich der Notaufnahme mit traumatischen Schmerzen an der rechten Flanke stellt. Die wichtigste Bedingung, die in dieser Präsentation zu berücksichtigen ist, ist ein abdominales Aortenaneurysma., Obwohl der Patient möglicherweise viel häufiger einen Nierenstein hat, kann das Versagen, ein abdominales Aortenaneurysma in Ihrem Körper in Betracht zu ziehen, möglicherweise katastrophale Folgen haben, wenn es verpasst wird.
Erschöpfende Entscheidungsfindung
Bei der erschöpfenden Methode werden alle möglichen Daten wahllos erfasst und anschließend sortiert. Diese Methode kann auch zu übermäßigen Aufarbeitungen führen und ist sehr zeitaufwendig-der typische „Schrotflintenansatz“.,“
Event-Driven Decisionmaking
In Event-driven Decisionmaking, Kliniker reagieren auf das klinische Szenario und behandeln die Symptome mit begrenzten Gedanken über die zugrunde liegende Ursache. Ein Eingriff wird vorgenommen und die Situation neu bewertet. Der Kliniker kann manchmal aufgrund des Ansprechens auf die Therapie in die Diagnose zurückkehren. Diese Strategie wird häufig für einen kritisch kranken Patienten wie einen Patienten mit akutem Atemversagen angewendet. Die ereignisgesteuerte Strategie wird häufig mit der Methode Rule-out-Worst-Case-Scenario kombiniert., Die ereignisgesteuerte Methode eignet sich besonders gut für die Umgebung der Notaufnahme; Sie ist jedoch eher reaktiv als proaktiv.
Die Beseitigung lebensbedrohlicher Zustände aus dem Differential ist wichtiger als die korrekte Diagnose eines gutartigen Zustands
Die Entscheidungsfindung zum Laufen zu bringen
Das Ausschließen potenzieller lebensbedrohlicher Zustände hat in der Notfallmedizin hohe Priorität., Die Beseitigung lebensbedrohlicher Zustände aus dem Differential ist wichtiger als die korrekte Diagnose eines gutartigen Zustands, siehe den begleitenden Fall. Der wichtige Punkt ist, dass, wenn eine bestimmte Krankheit, Bedingung oder Verletzung nicht berücksichtigt wird, früher oder später kann es verpasst werden.
Ein guter Arzt muss auf das Konzept der vorzeitigen Schließung achten. Dies tritt auf, wenn eine falsche Diagnose in einem frühen Stadium der Begegnung des Patienten gestellt wird., In diesen Fällen ist die Differentialdiagnose zu eng, und der Gesundheitsdienstleister berücksichtigt keine anderen Möglichkeiten, die die vorliegende Beschwerde des Patienten berücksichtigen könnten. Infolgedessen wird eine falsche Diagnose verfolgt und der wahre zugrunde liegende Zustand kann übersehen werden. Halten Sie einen offenen Geist und ein breites differential. Wenn neue Informationen erfasst werden oder sich der Zustand des Patienten ändert, sollte das Differential neu bewertet und angepasst werden. Wenn die neuen Daten die führende Diagnose nicht unterstützen, müssen andere Bedingungen berücksichtigt werden., Vorzeitige Schließung und nicht fortwährende Neubewertung der Differentialdiagnose können zu katastrophalen Ergebnissen führen.
Bei der Erstellung einer Differentialdiagnose ist es äußerst wichtig, eine Liste zu erstellen, die alle wahrscheinlichen Diagnosen sowie alle potenziell lebensbedrohlichen Zustände enthält, auch wenn sie ungewöhnlich oder weniger wahrscheinlich sind. Es gibt ein altes Sprichwort: „Sie können keine Diagnose stellen, an die Sie nicht denken.“Einen Schritt weiter, wenn Sie nicht an eine bestimmte Diagnose denken, werden Sie es vermissen. Die Fallstudien in diesem Kapitel beschreiben solche Beispiele.,
Wie fangen Sie also an, eine Differentialdiagnose zu erstellen? Als Junior-Lerner mit begrenzter klinischer Erfahrung wird ein guter Unterschied häufiger aus Ihrem medizinischen Wissen und weniger aus Ihrer klinischen Erfahrung gezogen. Aus diesem Grund ist es hilfreich, sowohl häufige als auch potenziell schwerwiegende Ursachen für routinemäßig aufgetretene Hauptbeschwerden zu überprüfen, da die Notfallmedizin in vielerlei Hinsicht eine vom Kläger getriebene Spezialität ist. Wenn Sie Ihre Rotation mit einem soliden Fundus an medizinischem Wissen beginnen, können Sie vom ersten Tag an tiefere Differentiale entwickeln.,
Am Ende ist die Entwicklung einer Differentialdiagnose in der Notfallmedizin ein aktiver Prozess, der eine Vielzahl von Entscheidungskompetenzen beinhaltet. Datenerfassung, Hypothesentests und Behandlung erfolgen häufig gleichzeitig. Kliniker müssen besonders vorsichtig sein, um eine vorzeitige Schließung von Fällen zu vermeiden, um Fehler zu vermeiden. Die wahre Kunst, Ihre Differentialdiagnose zu entwickeln und durchzuarbeiten, besteht oft darin, die lebensbedrohlichen Zustände auszuschließen und die wahrscheinlichen Zustände korrekt zu diagnostizieren. Denken Sie daran, dass nicht jede Diagnose in der Notaufnahme gestellt wird., Die Bedeutung der Entwicklung eines fallspezifischen Differentials besteht darin, dass Ihre Beurteilung des Falls einen tiefgreifenden Einfluss auf Ihre diagnostischen Tests und Ihr Management hat.
Empfohlene Literatur
- Sandu H, Schreiner C, Freeman K, et al. Klinische Entscheidungsfindung: Öffnen der Black Box des kognitiven Denkens. Ann Emerg Med. 2006;48:713–719.
- Dieser Artikel beschreibt den Entscheidungsprozess und die verschiedenen kognitiven Strategien, mit denen Entscheidungen getroffen werden.
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