abstrakt
kolorektal karcinom er den næststørste kræft, der er ansvarlig for dødelighed. Lungemetastase er den almindeligeste, efter leveren. Det er ikke ualmindeligt at udføre pulmonal metastasektomi og identificere mediastinal metastase. Tidligere undersøgelser har identificeret tilfældig lymfeknude involvering efter rutinemæssig mediastinal lymfeknude clearance i 20-50% af tilfældene. Imidlertid er ensom intrathorakal lymfeknudemetastase meget sjælden. Selv når det er til stede, er det normalt metakronøst., I vores tilfælde præsenterer vi et meget sjældent tilfælde, hvor den intrathoraciske lymfeknudemetastase er ensom, ikke ledsager lungesygdom og uden levermetastase. Vi gennemgår også beviserne for mediastinal lymfadenektomi i litteraturen.
1. Introduktion
dødelighed fra kolorektal cancer er den anden kun for lungekræft , hvor 19% af tilfældene har systemisk sygdom ved præsentation ., Dens forvaltning og rute for metastase er blevet grundigt undersøgt, med levermetastaser er den hyppigste; ekstrahepatisk spredning omfatter perihepatiske lymfeknuder, pulmonale og mediastinale lymfeknuder, peritoneum, knogle, og hjerne . Rutinemæssig mediastinal lymfeknude clearance under pulmonal metastasektomi identificerede, at 20-50% af tilfældene har nodal involvering . Det er ekstremt sjældent, at kolorektal cancer præsenterer med enkelt lungelymfeknudeinddragelse i fravær af metastase andre steder., Paravertebral venøs ple .us kan være en rute for kolorektal cancer til direkte metastasering til mediastinum . Vi præsenterer et sjældent tilfælde med den ensomme pulmonale hilar lymfeknude. Thora .kirurgen skal være opmærksom på denne sjældne præsentation af ellers tidlig kolorektal cancer. Vi gennemgår også virkningen af mediastinal lymfadenektomi på overlevelse i kolorektal kræft i litteraturen.
2. Case Report
en 75-årig hvid dame blev henvist til den lokale cardiothoracic service for en ny højre hilar lymfeknude. Hun havde to tidligere kræftformer behandlet (tyktarm og bryst)., En udvidet højre hemicolektomi og delvis gastrektomi blev udført i 2003 for en Hertuges fase B (T4, N0, M0) adenocarcinom i den tværgående tyktarm. Hun modtog derefter adjuverende kemoterapi (5FU og folinsyre). Opfølgning i henhold til nationale retningslinjer omfattede gentagelse af CT og koloskopier, hvilket bekræfter resektion af kræft. I 2010 viste det sig, at hun havde primær højre brystkræft, som blev behandlet med bred lokal e .cision og tamo .ifen i 5 år.,
en screeningskoloskopi identificerede en lav sigmoid / øvre rektal tumor i slutningen af 2015, hvor histologi indikerer en slimhindelæsion med signetringpatologi. Dette blev antaget at være en ny primær tumor, da den var på et separat sted (den øvre endetarm i modsætning til den tværgående tyktarm), og det var 12 år efter den første tumor. En 4 cm lang stricture blev også bemærket. CT-og MR-blev udført og viste en peritumour lymfeknude måler 6 mm, potentielt repræsenterer lokal spredning, og en 15 mm lymfeknuder i højre lunge var også identificeret (T3N1M1)., Den højre lungelymfeknude var ikke til stede ved en CT-scanning fra 2010. PET scan (Figur 1) viste en PET avid R12 (SUV 12.8) knude i Thora .en, og det blev bekræftet på EBUS at være et adenocarcinom af kolorektal oprindelse, mens peritumour abdominal lymfeknude var PET negativ. Derfor blev det besluttet at give patienten neoadjuvant kemoradioterapi og derefter gendanne med en CT-scanning.,
(en)
(b)
(en)
(b)
patienten afsluttede sin kemoradioterapi (45 Gy og capecitabin), og restaging-scanningerne viste fuldstændig respons af den primære tumor i endetarmen. Det blev besluttet at resektere lungeknuden, da den var resistent over for kemoterapi.,
kirurgisk udskæring af den højre hilar lymfeknude blev udført ved en posterolateral thoracotomi. Under proceduren blev en moderat størrelse (3 3 3 cm) læsion i højre hilum isoleret. Histology Revie.rapporterede et moderat differentieret adenocarcinom, der holdt udseende med metastatisk kolorektal adenocarcinom.
efter operationen udviklede patienten venstre nedre lobe (kontralateral) sammenbrud, der krævede længerevarende ophold i den intensive behandlingsenhed. Efter opløsning af lungekollapset blev hun henvist til sit lokale hospital.,
Yderligere restaging scanninger viste tegn på en ny 3 mm højre pulmonal knude og omfattende hilar lymfeknude udvidelsen. Det var ikke muligt at revidere brystet for kirurgisk clearance på grund af patientens egnethed og den stormfulde postoperative periode efter den første operation. Patienten var heller ikke egnet til brystbestråling.
hun blev derefter sat på den palliative vej. Hendes Thora .sygdom forblev stationær i opfølgningsperioden.
3. Diskussion
lungerne forbliver et almindeligt metastatisk mål for en række kræftformer., Det er ikke ualmindeligt, at lungemetastaser spredes yderligere til lymfatisk dræning af området. Det er dog ekstremt sjældent, at isolerede lymfeknudemetastaser forekommer hos patienter med metastatisk kolorektal cancer uden nogen anden organinddragelse . Lymfeknudeinddragelse i kolorektal cancer ser ud til at have en ildevarslende prognose . I vores tilfælde er metastasens rute af særlig betydning, og holdet har fremsat en række hypoteser. For det første kunne den ensomme lungelymfeknude præsentere et afvandingsområde for en tidlig lille lungemetastase., CT-PET-scanningen hentede lymfeknuden, mens den oprindelige lungemetastase var for lille. Den næste hypotese var, at den metastaser til højre pulmonal knude var via paraaortale lymfesystemet, der stammer fra små peritumour lymfekarrene, der er forbundet med den primære adenocarcinom. Endelig kunne tumoren have spredt sig ved den paravertebrale venøse ple .us og omgå både leveren og de para-aorta lymfeknuder for at nå de pulmonale lymfeknuder .,
håndteringen af sådanne sjældne tilfælde forbliver et forvirrende conundrum for moderne klinikere, da der ikke findes nogen retningslinjer, og der kun opstår bevis fra sagsserier. Erfaringer fra tidligere undersøgelser understøtter excision af pulmonale metastaser sammen med lymfeknuder excision i udvalgte patienter, med udtagelse af solitære knuder rapportering gunstig prognose . Villeneuve og Sundaresan foreslog en evidensbaseret algoritme med hensyn til hvilke patienter der er egnede til sådanne tilfælde, og hvad den mest hensigtsmæssige intervention er, afhængigt af præsentationen ., Parametre, der skal overvejes, inkluderer resektabilitet, isolering af sygdom, patienters kondition, tilstedeværelse af bilateral/ensidig sygdom, størrelse og placering.
denne algoritme involverer imidlertid lungemetastase og fokuserer ikke på intrathoracisk lymfadenopati. Behandling af metastatisk lymfadenopati i brystet, især mediastinal, kan involvere kirurgi, strålebehandling eller kemoterapi. Mulighederne for kirurgisk og strålebehandling er normalt en del af håndteringen af den originale lungemetastase., Af denne grund mangler data om, hvordan man lokalt behandler intrathoracisk lymfeknudemetastase uden lungesygdom. I vores tilfælde var responsen på kemoterapi komplet med den intra-abdominale sygdom, men Thora .sygdommen var resistent. Dette kan skyldes det faktum, at den metastatiske sygdom var sekundær til en mere aggressiv undergruppe af celler, der har yderligere mutationer, der giver dem mulighed for at løsne, migrere og “arrestere” i et fjernt miljø .
4., Konklusion
Den ildevarslende forudsigelse af mediastinale lymfeknuder metastaser og forbedret prognose ved en mere aggressiv mediastinale clearance, mens de udfører pulmonal metastasectomy, for tyk-og endetarmskræft metastase i særdeleshed, tyder på, at udføre en mediastinale clearance kan være berettiget , hvis der ikke er gunstige. Yderligere undersøgelser og meta-analyser er nødvendige for at størkne en sådan konklusion.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.
Leave a Reply