DSM-5 och Parafiliska störningar

sammanfattning av förändringar i kriterierna för Parafiliska störningar sätter

under revideringsprocessen DSM-5 föreslog förändringar i DSM-IV16-parafilierna en hel del Pigg debatt när det gäller deras rättsmedicinska konsekvenser. Särskilt omtvistade var förslag om att lägga till två nya störningar (dvs parafilisk tvångssyndrom och hypersexuell sjukdom) och att bredda pedofil sjukdomsdiagnosen till att omfatta attraktion för pubescent såväl som prepubescent barn., Andra kontroversiella förslag handlade om att göra betydande ändringar i kriterierna, bland annat att operera skadekomponenten genom att låta den bero på antalet brott17 och även användningen av barnpornografi.18 slutligen förkastades förslagen om att lägga till parafilisk tvångssyndrom och hypersexuell störning och för att utvidga pedofili till att omfatta hebefilia. De flesta av de andra föreslagna kriterierna har dessutom inte genomförts, så att de slutliga kriterierna liknar sina motsvarigheter i DSM-IV-TR.,

tabell 1 visar kriterierna för DSM-5 för de parafiliska störningarna, med de kriterier för DSM-IV-TR som föreskrivs för jämförelse. Konceptuellt delas de diagnostiska kriterierna i två konstruktioner, vilka båda krävs för diagnos av en parafilisk störning. Kriterium A är parafili-komponenten i sjukdomen, vilket kräver ett atypiskt fokus för sexuell upphetsning och ett upphetsningsmönster som är återkommande, intensivt och kvarstår i minst sex månader., Kriterium B är skadekomponenten, som kräver närvaro av nöd, funktionsnedsättning eller inblandning av icke-samtyckande offer. Tre olika formuleringsmallar för de diagnostiska kriterierna har använts: en för parafiliska störningar som kan innebära deltagande av icke-övervägande personer (dvs. voyeuristisk störning, exhibitionistisk störning, frotteuristisk störning och sexuell sadismstörning), som visas i övre delen av Tabell 1; en för parafiliska störningar som inte involverar nonconsenting offer (dvs voyeuristisk störning, exhibitionistisk störning, frotteuristisk störning och sexuell sadismstörning), som visas i övre delen av Tabell 1; en för parafiliska störningar som inte involverar nonconsenting offer (dvs.,, sexuell masochism störning, fetishistisk störning och transvestisk störning), som visas i Mittsektionen; och en för pedofil sjukdom, som visas i bottensektionen.,denna tabell:

• Visa inline
• visa popup

som var fallet med DSM-IV-TR, kriterium B för de parafiliska störningar där det parafiliska intresset potentiellt innebär en icke-samtyckande offer kräver att den enskilde agerar på sexuella begär eller att sexuella begär eller fantasier orsakar ångest eller nedsättning, medan kriterium b för de andra parafilierna endast kräver att fantasier, uppmaningar eller beteenden orsakar nöd eller nedsättning., Beteende uttryck för pedofil sjukdom innebär ofta nonconsenting offer, eftersom prepubescent barn kan inte lagligt ge samtycke till sexuell aktivitet. De diagnostiska kriterierna för pedofil sjukdom har dock behållit sin DSM-IV-TR-formulering och skiljer sig således från DSM-5 diagnostiska kriterier för de andra parafila störningarna som involverar icke-konsenta offer.

även om många av DSM-5: s formuleringsändringar inträffade för redaktionella ändamål och sannolikt är kriminaltekniska inkonsekventa (t. ex.,, i frotteuristic disorder kriterium a, ändra ” innebär att röra eller gnugga mot en icke-samtyckande person ”(Ref. 10, p 570) till ”från att röra eller gnugga mot en icke-rådgivande person” (Ref. 1, p 691)), några av förändringarna har viktiga rättsmedicinska konsekvenser. Framför allt har den övergripande strukturen för kriterium a ändrats för att åtgärda ett rättsmedicinskt betydande redigeringsfel som införts i DSM-IV16 (och som vidmakthålls i DSM-IV-TR)., Detta fel, en felplacerad ”eller” gjorde det möjligt för diagnosen av en parafili att baseras helt och hållet på förekomsten av kriminellt sexuellt beteende, kringgå kravet på att beteendet är en manifestation av ett avvikande sexuellt upphetsningsmönster.5,19

arbetsgruppen DSM-IV hade aldrig för avsikt att ändra den operativa definitionen av parafilidiagnoser., Som en del av ett försök att göra formuleringen av de kliniska signifikanskriterierna (CSC) konsekvent över DSM-IV-störningarna ersattes kriterium B för alla parafilierna i DSM-IV av den vanliga CSC-formuleringen: ”fantasierna ,sexuella uppmaningar eller beteenden orsakar kliniskt signifikant försämring i sociala, yrkesmässiga eller andra viktiga funktionsområden” (Ref. 16, s 523). Kriterium a ändrades genom att lägga till ” beteende ”tillsammans med” fantasier ”och” uppmaningar ” för att betona att det är beteende som oftast ger individer klinisk uppmärksamhet.,

ändå tolkade vissa rättsmedicinska utvärderare frasen ”eller beteenden” för att indikera att en parafilidiagnos endast kan baseras på förekomsten av det kriminella sexuella beteendet, utan att försöka ansluta det beteendet kausalt till det parafiliska upphetsningsmönstret. Faktum är att inte alla gärningsmäns sexuellt avvikande beteende drivs av ett parafiliskt sexuellt upphetsningsmönster, och sexuellt våldsamt beteende, som barnmisshandel eller våldtäkt, indikerar inte att ett parafiliskt upphetsningsmönster är orsaken till beteendet., Till exempel, i en analys av de psykiatriska diagnoserna av ett urval av 113 manliga könsförbrytare, fann Dunsieth och kollegor20 att endast 58 procent hade en parafilisk störning.

förändringen i kriteriet en formulering placerar närvaron av ett ihållande och intensivt atypiskt sexuellt upphetsningsmönster i mitten av definitionen av en parafili, rörliga beteenden (tillsammans med sexuella uppmaningar och fantasier) i dotterbolag roller som möjliga manifestationer av det avvikande sexuella upphetsningsmönstret., I teorin bör beteendedata som upprepade sexuella brott anses vara vägledande för en parafili endast om det kan fastställas att beteendet drivs av ett ihållande och intensivt avvikande sexuellt upphetsningsmönster. I praktiken, men med tanke på att individer som utvärderas i rättsmedicinska inställningar sannolikt kommer att vara mindre än kommande om deras sexuella proclivities, kan det vara svårt att fastställa förekomsten av en parafilisk sexuell upphetsning preferens. Rättsmedicinska utvärderare måste av nödvändighet ibland dra slutsatsen av sin närvaro från arten och mönstret av personens beteenden (e.,g., upprepade frotteuristiskt beteende hos en individ som har gott om möjligheter att engagera sig i icke-rotteuristiskt sexuellt beteende med samtyckande partners). Med tanke på det uttryckliga kravet att beteenden är en manifestation av en atypisk sexuell upphetsning mönster, bör rättsmedicinska utvärderare sträva efter att ge ytterligare stöd för deras slutledning. Att förvärva sådant stöd kräver försök att fastställa att andra förklaringar till beteenden, såsom substansförgiftning eller opportunistiskt beteende hos en person med antisocial personlighetsstörning, har uteslutits.,5

i synnerhet har dessa korrigeringar till kriterium A inte införlivats i DSM-5-kriterierna för pedofil sjukdom, vilket fortsätter risken att diagnosen pedofil sjukdom endast kommer att göras på grundval av kriminellt beteende. Som ett resultat av en egenhet i revideringsprocessen för DSM-5 resulterade det slutliga avvisning21 av föreslagna ändringar i de fastställda pedofilikriterierna i standardåterställning till DSM-IV-TR-kriterierna.,12 således är kriterierna för pedofil störning i DSM-5 praktiskt taget identiska med dem i DSM-IV-TR och innehåller fortfarande den felplacerade och problematiska ”eller” i kriterium A. Denna skillnad i formulering bör inte tolkas som en indikation på någon grundläggande skillnad mellan pedofil sjukdom och de andra parafiliska störningarna när det gäller vikten av att fastställa att beteendet är en manifestation av ett atypiskt sexuellt upphetsningsmönster. I själva verket, jämfört med andra parafiliska störningar, är barnmisshandel ännu mer sannolikt att uppstå av icke-parafiliska skäl., Till exempel visade en studie av Seto och Lalumiere22 av mer än 1000 barnmolestrar, utförda med fallometrisk testning som validator, att mindre än en tredjedel hade ett underliggande pedofilt upphetsningsmönster.

flera andra förändringar i den diagnostiska kriteriet formuleringen kan också ha rättsmedicinska konsekvenser. Revideringar av definitionerna av det atypiska fokuset för sexuell sadism, transvestisk störning och fetishistisk störning kan resultera i en mer inkluderande tillämpning av de diagnostiska kriterierna., Kriterium a i sexuell sadistisk störning i DSM-5 inkluderar inte DSM-IV-TR-kravet att de sadistiska handlingarna är ”verkliga, inte simulerade” (Ref. 12, s 574), potentiellt bredda definitionen genom att lägga till dem som bara är intresserade av simulerade handlingar som involverar lidande. DSM-IV-TR-begränsningen för transvestisk sjukdom som begränsade diagnosen till heterosexuella män har tagits bort, vilket gör att diagnosen kan göras hos kvinnor och homosexuella män också., Definitionen av fetishistisk sjukdom har utökats bortom fokus på icke-levande föremål för att inkludera ett mycket specifikt fokus på nongenital kroppsdelar. Detta parafiliska fokus identifierades tidigare som partialism och diagnostiserades i tidigare DSM-utgåvor under parafilia NOS. i vilken utsträckning dessa förändringar faktiskt kommer att leda till att fler individer inkluderas i dessa kategorier är oklart.

formuleringen av kriterium B, skadekomponenten, för de parafiliska störningar som kan innebära icke-deltagande deltagare har ändrats på flera sätt., Kriteriet klargör nu att agera på parafila uppmaningar kvalificerar sig endast för diagnosen om beteendet innebär en icke-övervägande individ: till exempel en diagnos av frotteuristisk störning där individens beteende innebär att gnugga mot en person på en fullsatt tunnelbanebil. Beteende som uppstår med en samtyckande partner, såsom sexuellt sadistiska handlingar med en partner som har sexuell masochism, är nu uttryckligen utesluten från diagnosen.,

den andra halvan av skadekriteriet har också ändrats och ersätter DSM-IV-TR-frasen ”marked distress or interpersonal dissufficulties” (Ref. 12, p 568) med ”kliniskt signifikant nöd eller nedsättning i sociala, yrkesmässiga eller andra viktiga funktionsområden” (Ref. 1, s 689). Denna förändring breddar effektivt diagnoserna på två sätt. För det första expanderar den på de typer av funktioner som kan försämras till följd av de parafiliska uppmaningarna eller fantasierna., DSM-IV-skadekravet var begränsat till det interpersonella riket, medan DSM-5: s omfattar både yrkesverksamhet och ”andra viktiga verksamhetsområden.”För det andra har DSM-IV-kravet för” märkt nöd ”ersatts med frasen” kliniskt signifikant nöd.”Beroende på hur man tolkar betydelsen av termerna ”märkt” och ”kliniskt signifikant” kan denna förändring tolkas som att den nödvändiga nödnivån som krävs för att uppfylla kriterium B.,

ett nytt kriterium C, som kräver minst 18 års ålder, har lagts till kriterierna för voyeuristisk störning, vilket begränsar diagnosen till vuxna individer. Enligt DSM-5, eftersom ”tonåren och puberteten ökar i allmänhet sexuell nyfikenhet och aktivitet”, tillsattes detta kriterium ”för att lindra risken för att patologera normativt sexuellt intresse och beteende under pubertal ungdomar” (Ref. 1, s 687). Därför kan intensiva och ihållande voyeuristiska uppmaningar, fantasier eller beteenden anses vara vägledande för en parafilisk störning endast om de kvarstår i vuxen ålder., Som noterat av Federoff och kollegor,15 är det emellertid inte klart varför ungdoms nyfikenhet som involverar voyeuristiska handlingar ska behandlas annorlunda än liknande ungdoms nyfikenhet och aktivitet om andra sexuella beteenden som fortfarande skulle vara diagnoserbara som parafiliska störningar i DSM-5, även om de inträffade före 18 års ålder.