Staphylokokkeninfektionen
Staphylococcus aureus und Staphylococcus epidermidis sind natürliche Krankheitserreger, die auf der Haut vorkommen und daher die häufigste Infektionsursache in Brandpopulationen sind. Diese Mikroben produzieren im Allgemeinen Penicillinasen, die den Penicillin-β-Lactam-Ring brechen und natürliche Pencilline gegen diese Bakterien unwirksam machen.
Diese Arten von Infektionen wurden mit penicillinresistenten Penicillinen behandelt, die als „Methicillinsensitiv“ bezeichnet wurden.,“Zu diesen Antibiotika gehörten die parenteralen Antibiotika Nafcillin, Methicillin und Oxacillin sowie die oralen Antibiotika Cloxacillin, Dicloxacillin, Nafcillin und Oxacillin. Die penicillinaseresistanten Penicilline haben einen Wirkungsmechanismus, der anderen Penicillinen ähnlich ist. Sie stören die bakterielle Zellwandsynthese während der aktiven Vermehrung durch Bindung an eines oder mehrere der Penicillin-bindenden Proteine. Sie hemmen den letzten Transpeptidierungsschritt der Peptidoglykansynthese, der den Zellwandtod und die daraus resultierende bakterizide Aktivität gegen anfällige Bakterien verursacht., Das Resistenzmuster von Staphylokokken-Bakterien ist jedoch so geworden, dass diese Penicillinase-resistenten Penicillin nicht mehr sehr wirksam gegen diese Organismen sind. Im Jahr 2005 waren nur 31% der S. aureus burn wound Isolate im Shriners Burns Hospital, Galveston, Texas (SBH-G) gegenüber Oxacillin empfindlich und keines der S. epidermidis und S. haemolyticus Isolate war gegenüber Oxacillin empfindlich., Die Staphylokokkeninfektionen, die gegen Penicillinase-resistente Penicilline resistent sind, werden als MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) oder MRSE (Methicillin-resistenter Staphylococcus epidermidis) bezeichnet.
Vancomycin allein oder in Verbindung mit anderen Antiinfektiva wurde im Allgemeinen als die Behandlung der Wahl für Infektionen angesehen, die durch Methicillin-resistente Staphylokokken verursacht werden. Im Jahr 2005 waren 100% aller Staphylokokken-Isolate anfällig für Vancomycin bei SBH-G., Vancomycin ist bakterizid und scheint an die bakterielle Zellwand zu binden, wodurch die Glykopeptidpolymerisation blockiert wird. Dieser Effekt, der an einer anderen Stelle als der von den Penicillinen betroffenen auftritt, führt zu einer sofortigen Hemmung der Zellwandsynthese und einer sekundären Schädigung der Zytoplasmamembran.72 Vancomycin ist jedoch ein zeitabhängiges antimikrobielles Mittel, das erfordert, dass der Serumspiegel dieses Arzneimittels jederzeit über der minimalen Hemmkonzentration (MIC) bleiben muss, um eine ausreichende bakterizide Aktivität bereitzustellen.,
Der hypermetabolische Verbrennungspatient zeigt eine erhöhte glomeruläre Filtrationsrate und eine erhöhte Ausscheidung des renal gereinigten Arzneimittels Vancomycin. Aufgrund der großen interpatienten Variabilität der Vancomycin-Elimination bei einem Burn-Patienten muss die Dosierung individualisiert werden, um eine optimale zeitabhängige Serumkonzentration bereitzustellen. Die effektiven Spitzen-und Trogwerte werden aus dem MIC für einen bestimmten Bakterienorganismus abgeleitet. Der therapeutische Spitzenpegel entspricht ungefähr dem 5-8-fachen des MIC und die Trogkonzentration entspricht dem 1-2-fachen des MIC., Der sogenannte therapeutische Bereich, der am häufigsten für die Vancomycin-Überwachung angegeben wird, sind Spitzenwerte von 30-40 µg/ml und Trogspiegel von 5-10 µg/ml. Da Vancomycin ein konzentrationsunabhängiges oder zeitabhängiges Antibiotikum ist und praktische Probleme mit der Bestimmung einer genauen Spitzenserumkonzentration mit diesem Multikompartiment-Antibiotikum verbunden sind, haben die meisten Kliniker die Routinepraxis zur Bestimmung der Spitzenserumkonzentrationen aufgegeben.,
Der allgemeine AUC / MIC-Wert kann der pharmakodynamische Parameter sein, der am besten mit einem erfolgreichen Ergebnis korreliert, das mit der Anwendung von Vancomycin verbunden ist, wobei eine längere Exposition gegenüber Serumspiegeln in der Nähe des MIC mit dem Auftreten von Resistenzen verbunden ist; Daher ist es wichtig, bei Patienten mit schneller oder sich schnell ändernder Kreatinin-Clearance, wie bei Verbrennungspatienten, eine angemessene Serumkonzentration aufrechtzuerhalten. Es gibt auch bestimmte Körperkompartimente, in denen die Penetration schlecht ist, wie die Lunge und das ZNS., Es scheint auch ratsam zu sein, die Konzentrationen bei Patienten mit Lungenentzündung oder Meningitis sowie bei Patienten, die eine Dialyse wegen Nierenversagen erhalten, nicht suboptimal zu halten. Die American Thoracic Society veröffentlichte kürzlich Richtlinien für im Krankenhaus erworbene, beatmungsassoziierte und im Gesundheitswesen assoziierte Lungenentzündung. Diese Richtlinien empfehlen Vancomycin-Trogkonzentrationen von 15-20 µg / ml zur Behandlung von Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus-Pneumonie.,74 Diese höheren Konzentrationen können für sequestrierte Infektionen oder in Situationen erforderlich sein, in denen die Vancomycinpenetration nachweislich schlecht ist. Einige Kliniker empfehlen, dass diese höheren Vancomycinkonzentrationen auch bei der Behandlung von Staphylokokkeninfektionen erforderlich sein können. Jüngste Tests haben gezeigt, dass Vancomycin MIC Creep höhere Vancomycin-Trog-Serumkonzentrationen erforderlich machen kann, um diese Mikroorganismen bei Verbrennungswundinfektionen auszurotten.,74
Vancomycin wird von Streptomyces orientalis-Bakterien abgeleitet und wegen der braunen Farbe des ungereinigten Produkts als „Mississippi-Schlamm“ bezeichnet. Es wird angenommen, dass diese Proteinverunreinigungen die Ototoxizität und Nephrotoxizität verursacht haben, die bei den früheren Produkten in den 1950er Jahren beobachtet wurde. Als jedoch neuere, reinere Präparate in den 1970er Jahren erneut getestet wurden, produzierten sie keine Ototoxizität und wenig Nephrotoxizität in den Tiermodellen, es sei denn, sie wurden in Kombination mit Aminoglykosiden verabreicht.74 In einer der größten bisherigen Untersuchungen, Pestotnik et al., berichtet, dass die Inzidenz von Nephrotoxizität bei 1750 Patienten 1,4% betrug.74 Bei dem Verbrennungspatienten wird Vancomycin jedoch häufig nicht nur in Kombination mit anderen ototoxischen und nephrotoxischen Wirkstoffen wie Aminoglykosiden, dem Schleifendiuretikum, Furosemid und dem Antimykotikum Amphotericin verwendet. Nephrotoxizität manifestiert sich durch vorübergehende Erhöhungen des Serumblutharnstoffstickstoffs (BUN) oder Serumkreatinin und verringert die glomeruläre Filtrationsrate und Kreatinin-Clearance. Hyaline und körnige Abgüsse und Albumin können auch im Urin gefunden werden.,
Vancomycin wird nur durch langsame intravenöse Infusion für mindestens 1 Stunde verabreicht. Obwohl die Vancomycin-Injektion viel reiner ist, kann sie dennoch eine anaphylaktoide Reaktion hervorrufen, die als “ Red Man ’s Syndrome“ oder „Red Neck Syndrome“ bekannt ist.“Diese Reaktion ist durch einen plötzlichen Blutdruckabfall gekennzeichnet, der schwerwiegend sein kann und mit einer Spülung und/oder einem makulopapulösen oder erythematösen Hautausschlag im Gesicht, am Hals, an der Brust und an den oberen Extremitäten einhergehen kann.Letztere Manifestation kann auch ohne Hypotonie auftreten., Da dies keine echte „allergische Reaktion“ ist, kann der Patient vor einer verlängerten Vancomycinininfusion von mindestens 90-120 Minuten mit Paracetamol und Diphenhydramin vorbehandelt werden.
Die orale Behandlung von MRSA und MRSE kann eine größere Herausforderung für einen Burn Clinician darstellen. Rifampin ist ein bakterizides Antibiotikum und hat Wirksamkeit bei der Behandlung dieser Organismen. Im Jahr 2005 war S. aureus zu 64% anfällig, S. epidermidis zu 74% und S. haemolyticus zu 76% anfällig für Rifampin bei SBH-G., Rifampin produziert seine Wirkung, indem es die RNA-Synthese in den Bakterien hemmt, an die b-Untereinheit der DNA-abhängigen RNA-Polymerase bindet und die RNA-Transkription blockiert.72 Es muss jedoch in Kombination mit anderen Antiinfektiva bei der Behandlung von MRSA und MRSE aufgrund seines hohen Resistenzmusters verwendet werden, wenn es allein verwendet wird. Andere Antiinfektiva mit einem anderen Wirkmechanismus gegen MRSA und MRSE reduzieren die Resistenz von Rifampin. Orale Antibiotika wie Bactrim® (Sulfamethoxazol und Trimethoprim) oder Levofloxacin werden häufig in Verbindung mit Rifampin verwendet. 2005 bei SBH-G, S., aureus war 64% anfällig, S. epidermidis war 71% anfällig und S. haemolyticus war nur 29% anfällig für das Sulfamethoxazol/Trimethoprim-Kombinationsantibiotikum.
Sulfamethoxazol wirkt, indem es die bakterielle Folsäuresynthese und das Wachstum durch Hemmung der Dihydrofolsäurebildung aus Para-Aminobenzoesäure stört; Trimethoprim hemmt die Dihydrofolsäurereduktion zu Tetrahydrofolat, was zu einer sequentiellen Hemmung der Enzyme des Folsäurebahns führt.72
Im Jahr 2005 zeigte S. aureus bei SBH-G eine Anfälligkeit von 47%, S. epidermidis eine Anfälligkeit von 49% und S., haemolyticus zeigte eine 24% ige Anfälligkeit für Levofloxacin. Levofloxacin produziert seine antibakterielle Wirkung durch Hemmung der DNA-Gyrase in anfälligen Organismen. Diese Aktion therby hemmt Entspannung von supercoiled DNA und fördert Bruch von bakteriellen DNA-Stränge.72
Linezolid ist ein synthetisches antibakterielles Mittel einer neuen Klasse von Antibiotika, den Oxazolidinonen, die sich dem Armamentarium gegen MRSA und MRSE angeschlossen haben., Linezolid hemmt die bakterielle Proteinsynthese durch Bindung an eine Stelle auf der bakteriellen 23S ribosomalen RNA der 50S-Untereinheit und verhindert die Bildung eines funktionellen 70S-Initiationskomplexes, der ein wesentlicher Bestandteil des bakteriellen Translationsprozesses ist.72 Die Ergebnisse von Time-Kill-Studien haben gezeigt, dass Linezolid bakteriostatisch gegen Enterokokken und Staphylokokken ist. Bei Streptokokken wurde festgestellt, dass Linezolid für die Mehrheit der Stämme bakterizid ist., In-vitro-Studien zeigen jedoch, dass Punktmutationen in der 23S ribosomalen RNA mit Linezolidresistenz assoziiert sind und mit einigen Stämmen von Enterococcus faecium und Staphylococcus aureus berichtet wurden.72 Im Jahr 2005 bei SBH-G zeigten S. aureus und S. epidermidis jeweils eine 96% ige Anfälligkeit und S. haemolyticus eine 99% ige Anfälligkeit für Linezolid.
Nebenwirkungen von Linezolid umfassen Myelosuppression (z. B. Anämie Leukopenie, Panzytopenie und Thrombozytopenie), die im Allgemeinen reversibel ist, wenn das Arzneimittel abgesetzt wird, und Clostridium difficile-assoziierte Kolitis., Linezolid ist auch ein schwacher, nicht selektiver, reversibler Inhibitor der Monoaminoxidase (MAO) und kann bei Patienten mit verschiedenen Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren wie Fluoxetin und Sertralin erhöhte Serotonin-Serumspiegel und Serotonin-Syndrom verursachen.
Staphylokokkeninfektionen können auch mit Quinupristin/Dalfopristin (Synercid®) behandelt werden. Quinupristin / Dalfopristin ist bakterizid und hemmt die bakterielle Proteinsynthese durch Bindung an verschiedene Stellen der ribosomalen Untereinheit der 50er Jahre, wodurch die Proteinsynthese in der Bakterienzelle gehemmt wird.72 In 2005 bei SBH-G, S., aureus zeigte 97% Anfälligkeit, S. epidermidis zeigte 99% Anfälligkeit und S. haemolyticus zeigte 100% Anfälligkeit für dieses Medikament.
Schwerwiegende kardiovaskuläre Nebenwirkungen treten auf, wenn Chinupristin/Dalfopristin gleichzeitig mit Cytochrom-P-450-Isoenzym-3A4-Substraten wie Cyclosporin, Midazolam und Nifedipin verabreicht wird, die eine QT-Verlängerung verursachen können.72 Die gleichzeitige Verabreichung führt zu erhöhten Serumkonzentrationen dieser Substrate und möglicherweise verlängerten/erhöhten therapeutischen oder nachteiligen Wirkungen., Clostridium difficile-assoziierter Durchfall und Colitis wurden ebenfalls mit diesem Medikament berichtet, dessen Schweregrad von leicht bis lebensbedrohlich reicht. Unerwünschte venöse Wirkungen (z. B. Thrombophlebitis) können auftreten; Daher wird empfohlen, die Infusionslinien nach Abschluss der peripheren Infusionen mit einer 5% igen Dextrose-Injektion zu spülen. Wegen möglicher Inkompatibilitäten nicht mit Natriumchlorideinspritzung oder Heparin spülen. Arthralgie und Myalgie, in einigen Fällen schwerwiegend, unbekannter Ätiologie wurden berichtet. Einige Patienten verbesserten sich mit einer Verringerung der Dosierungshäufigkeit auf alle 12 Stunden.72
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