.,
Insuficiência de Convergência (CI) é caracterizada por uma diminuição da capacidade de convergir os olhos e manter a fusão binocular, enquanto se concentram em um próximo destino. O IC é geralmente acompanhado por um ponto de convergência reduzido (NPC), amplitudes de convergência diminuídas ou uma exodeviação (geralmente > 10 diopters prism) perto., Os pacientes muitas vezes queixam-se de tensão ocular ao ler, fechando um olho ao ler, ou visão turva após curtos períodos de trabalho próximo. O diagnóstico do IC primário é baseado nos sintomas de apresentação do paciente e nos sinais clínicos acima mencionados.
a etiologia de IC isolado, não relacionada com trauma ou doença neurológica, não foi completamente determinada. Acredita-se que o IC primário seja causado por um desequilíbrio dos movimentos oculares de convergência que seja uma deficiência inata ou uma etiologia adquirida.,
Fisiopatologia
embora o mecanismo exacto da doença que causa IC seja desconhecido, os cientistas foram capazes de descobrir os centros neurológicos que controlam os movimentos oculares de convergência. A formação reticular do mesencéfalo está envolvida no controle da velocidade e amplitude durante os movimentos de convergência fusional e acomodativa. O interpositus nucleus raphe está associado com movimentos rápidos de convergência, enquanto o núcleo reticularis tegmenti pontis é ativado durante movimentos lentos de convergência.,prevalência
embora o IC possa estar presente em quase todas as idades, é mais comum na população adulta jovem. A incidência de IC na população em geral é estimada em 0, 1 A 0, 2%. Embora as exodeviações estejam presentes apenas em 1% da população em geral, o IC está presente em 11-19% das crianças com exodeviação.
diagnóstico clínico
os sinais mais comuns de IC incluem um aumento do ponto de convergência (CPN), uma diminuição das amplitudes de convergência e uma exodevisão próxima., Considera-se que um valor NPC inferior a 10 cm (4 polegadas) da ponte do nariz está dentro dos limites normais e a maioria dos doentes jovens normais pode manter a fusão quando convergem até à ponta do nariz. Se a CPN de um doente estiver a mais de 10 cm do seu nariz, deve ser realizada uma avaliação para excluir o IC. A CPN é testada fazendo com que o paciente se concentre num alvo próximo enquanto lentamente move o alvo em direção ao nariz. Uma exotropia ocorrerá quando o paciente não pode mais manter a fusão. Isto é referido como o ponto de ruptura.,As amplitudes de convergência são medidas com prismas de base para fora enquanto o paciente se concentra em um alvo perto. As amplitudes de convergência normais são 38 diopters prism a perto e 14 diopters prism à distância. Em geral, amplitudes de convergência fusional de menos de 15 a 20 diopters prism a uma distância próxima são um sinal de insuficiência de convergência. É importante medir a exodevisão em todas as posições do olhar para descartar qualquer desequilíbrio muscular ocular que poderia fazer a exodevisão maior em estado de atordoamento. As medições em near devem ser efectuadas tanto na posição primária como na posição de leitura., Oblíquo Superior sobre a ação pode causar uma exodeviação maior em baixo do sono e pode ser confundido com IC.
história
o tratamento do IC foi pela primeira vez clinicamente documentado por von Graefe em 1855. Desde então, os exercícios ortópticos têm sido a principal opção de tratamento para esta condição. sinais
sinais
doentes com insuficiência de convergência terão um ponto de convergência remoto próximo ou amplitudes de convergência reduzidas ou provavelmente ambos. O teste de cobertura de prisma alternativo geralmente demonstra uma exoforia moderada a grande ou exotropia intermitente, maior a uma distância próxima.,os sintomas
os sintomas de insuficiência de convergência incluem tensão ocular, visão dupla, dores de cabeça, visão turva perto, fadiga ocular, tensão dentro e em torno dos olhos, impressão em movimento na página, e perda frequente de lugar ao ler.
o tratamento geral
a terapêutica ortopédica é a modalidade de tratamento primária utilizada pela maioria dos profissionais de cuidados oculares para o tratamento de IC. A plasticidade do sistema de reflexo de convergência fusional permite que os pacientes melhorem suas amplitudes de convergência com exercícios simples., Existem vários tipos diferentes de exercícios oculares; no entanto, as modalidades de tratamento primário para IC incluem exercício em casa, exercícios no escritório, exercícios de convergência computacional ou uma combinação destes. Alguns estudos têm sugerido que realizar tanto os exercícios baseados em casa e o programa de computador é mais eficaz do que qualquer uma das modalidades realizadas por conta própria.existem dois mecanismos utilizados nos exercícios convencionais de IC para melhorar as amplitudes de convergência., Exercícios de CI podem utilizar convergência voluntária ou imagens retinianas díspares para evocar convergência fusional. Exercícios Voluntários de convergência incluem exercícios graduais (flexões de lápis), exercícios de convergência de salto e estereogramas. exercícios graduais de convergência são realizados por ter o paciente focado em um pequeno alvo (geralmente um alvo acomodativo) a uma distância remota para adquirir visão única binocular (BSV) e, em seguida, lentamente mover o alvo em direção ao nariz, mantendo o BSV., Este exercício requer que o paciente seja capaz de reconhecer diplopia fisiológica. Se um paciente suprime uma imagem de um de seus olhos, então um filtro vermelho pode ser usado sobre um olho como uma técnica anti-supressão. Deve ter-se sempre cuidado ao realizar exercícios anti-supressão para assegurar que não ocorra diplopia intratável.
cartões de convergência
Existem vários tipos diferentes de cartões de convergência que são usados para CI e geralmente consistem em pontos ou círculos., O paciente segura a carta em direção à ponte de seu nariz, enquanto se concentra no ponto ou círculo mais remoto e move progressivamente seus olhos para um alvo mais próximo. Por exemplo, ‘pontos em uma linha’ cria um “X” atravessando o ponto de fixação. Se um paciente está suprimindo, então ele só verá uma linha.
estereogramas
um estereograma é um cartão que consiste em duas imagens semelhantes que são separadas no eixo horizontal. O paciente, em seguida, converge seus olhos para uma área na frente do cartão, a fim de obter diplopia fisiológica., Se o paciente for bem sucedido, então uma terceira imagem aparecerá no meio das duas imagens no cartão. A imagem do meio é na verdade uma imagem sobreposta, combinada das duas imagens. a facilidade de convergência é outro tipo de exercício que faz com que o paciente olhe de um alvo perto de um alvo à distância com interruptores de fixação rápida.os exercícios de prisma de base podem também ser usados para estimular o reflexo convergente., O prisma de base para fora induz diplopia cruzada e o doente deve convergir para superar a força do prisma e obter BSV. Alguns praticantes dão a um paciente um prisma único e eles fazem exercícios graduais ou tarefas próximas, enquanto outros praticantes têm o paciente usando uma barra de prisma e para superar o aumento das forças do prisma, ao mesmo tempo em que se concentram em um alvo próximo. nos últimos anos, surgiu um novo método de tratamento para IC. UM programa ortóptico baseado em computador conhecido como sistema de convergência computacional (CVS) é usado por muitos profissionais de cuidados oculares., O programa usa estereogramas de pontos aleatórios para formar imagens que requerem fixação bi-foveal para estimular o sistema de convergência. O programa aumenta gradualmente a quantidade de convergência necessária para apreciar a imagem estereograma e pode monitorar a progressão on-line. os profissionais de cuidados oculares prescrevem, por vezes, exercícios de IC no escritório e em casa. Ocasionalmente, os doentes necessitarão de estratégias de tratamento adicionais, tais como anti-supressão ou tempo extra e assistência nos exercícios e necessitarão de tratamento no local.,É importante notar que algumas das estratégias de tratamento utilizadas pelo comportamentais optometristas são conhecidas como terapias de visão e não são clinicamente comprovada e não são suportadas pela Academia Americana de Oftalmologia, Academia Americana de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo ou a América Academy of Pediatrics.
Base – In prism Glasses
Base-In prism glasses are sometimes prescribed if conventional CI exercises are successful. O praticante geralmente prescreve a menor quantidade de prisma necessária para alcançar confortável BSV em perto., Curiosamente, um estudo do grupo CITT descobriu que os óculos de prism base-in não eram mais eficazes do que os óculos de leitura plano placebo em crianças. No entanto, estudos adicionais sugeriram que os copos de base-in prism são eficazes na redução dos sintomas de IC em doentes Presbiópicos.em 2011, Sheiman, Gwiazda e Li, em associação com a colaboração de Cochrane, publicaram um estudo detalhando intervenções não cirúrgicas para a insuficiência de convergência., Eles fizeram uma análise de banco de dados para analisar todos os resumos relacionados com métodos de tratamento não cirúrgico para IC. O objetivo do estudo foi analisar todos os ensaios controlados aleatórios (RCT) e analisar sua metodologia, risco de viés e dados de resultados. Dos 529 resumos revistos, apenas 6 estudos cumpriram os seus critérios para os RCTs. Quatro dos seis estudos foram considerados abaixo do risco de viés, enquanto os outros dois estudos foram considerados alto risco de viés. Todos os quatro estudos considerados como sendo de baixo risco de viés foram realizados pelo Grupo de estudo do estudo Convergence Insuficiency Treatment Trial (CITT).,
em 2005, o grupo de estudo CITT publicou 3 estudos relacionados com o tratamento não cirúrgico para insuficiência de convergência. Num estudo, 72 crianças com IC sintomático foram aleatoriamente designadas para usar óculos de leitura de prisma base-in ou óculos de leitura placebo para todas as tarefas próximas. Os autores não encontraram melhoria significativa nos sintomas ou na capacidade de convergência após 6 semanas de utilização de óculos de prisma base-in em comparação com o grupo placebo.Os três estudos restantes delineados na revisão Cochrane incidiram na eficácia dos exercícios de convergência baseados no domicílio, no escritório e no computador., O estudo mais recente, em 2008, atribuiu aleatoriamente 221 crianças para receber flexões de lápis em casa, terapia de computador em casa com flexões adicionais, terapia de escritório com reforço em casa ou tratamento com placebo baseado em escritório. Os autores relatam que as crianças aleatorizadas para o grupo de tratamento baseado no escritório tiveram a melhoria mais significativa em amplitudes de convergência, NPC e uma menor pontuação de pesquisa de sintomas. Vários profissionais de olho relataram falhas na metodologia deste estudo., As falhas relatadas no estudo incluem a dosagem de tratamento desigual e uma deturpação de exercícios baseados em casa. Os doentes no grupo de tratamento com base no escritório foram prescritos significativamente mais tempo de tratamento do que qualquer outro grupo aleatorizado com mais 60 minutos de tempo de tratamento por semana. Outra limitação controversa do estudo foi o uso de” flexões de lápis ” para exercícios de convergência baseados em casa. Muitos praticantes sentem que esta é uma deturpação da terapia ortoptica convencional., A maioria dos profissionais de cuidados oftalmológicos que prescrevem exercícios em casa incluem uma variedade de exercícios e usam metas acomodatícias.A gravidade dos sintomas é um dos critérios primários utilizados para diagnosticar e monitorizar doentes com IC. É importante incluir um grupo placebo quando se investiga a eficácia de uma modalidade de tratamento, especialmente quando os sintomas são utilizados como critério de sucesso. Foram obtidos excelentes resultados com todos os três tipos de exercícios de IC; no entanto, também foi notificada resolução espontânea dos sintomas., Além disso, os estudos clínicos com grupos de placebo também demonstraram que os doentes no grupo de placebo tendem a apresentar uma melhoria nos sintomas, embora em muito menor grau. como última opção, alguns cirurgiões irão realizar uma pequena ressecção do recto medial de um ou ambos os músculos do recto medial. Isto é um pouco controverso e alguns autores têm mostrado maus resultados com esta cirurgia. Antes da cirurgia é importante determinar as amplitudes de divergência à distância e testar a diplopia pós-operatória à distância., Os doentes devem ser totalmente informados dos riscos de diplopia à distância após a cirurgia.
acompanhamento médico
o esquema de acompanhamento dos exercícios de IC depende do tratamento prescrito e é determinado pelo profissional de cuidados oculares. O esquema de acompanhamento é geralmente baseado na gravidade dos sinais e sintomas do paciente. Alguns doentes podem necessitar de uma avaliação de seguimento uma vez por mês, enquanto outros doentes podem necessitar de acompanhamento de duas em duas semanas., Em geral, os exercícios baseados no domicílio e no computador têm uma duração mais longa entre as consultas de acompanhamento e tendem a ser significativamente menos dispendiosos do que os exercícios no escritório.
prognóstico
insuficiência de convergência idiopática responde muito bem aos exercícios de convergência e tem uma taxa de sucesso muito elevada relatada. As taxas de sucesso publicadas variam entre 70% e 80%, dependendo da população de pacientes e do tamanho do estudo.
doenças associadas
a insuficiência de convergência também está associada a várias doenças neurológicas., Doenças Neuro-degenerativas que afetam os gânglios basais, como a doença de Parkinsons, paralisia supranuclear progressiva (PSP) e a Corea de Huntington têm uma maior incidência de insuficiência de convergência . As lesões no pré-parto e na comissura posterior podem causar a síndrome do mesencéfalo dorsal (Parinaud’s), que também é conhecida por ter uma maior incidência de IC. A IC pode também estar associada a traumatismo craniano, miastenia gravis, oftalmopatia da tiróide, agentes químicos ou farmacológicos, ou isquemia.,
agradecimentos
Autor contribuinte: Laura Kirkeby CO
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