54-letni mężczyzna po próbie samobójczej zgłasza się do oddziału ratunkowego za pośrednictwem emergency medical services (EMS). Pacjent zgłosił przyjęcie dwudziestu tabletek trazodonu 100 mg na trzy godziny przed przyjazdem. Zaprzeczył wszelkim innym koingestantom, w tym alkoholowi i innym nielegalnym narkotykom. Nie narzekał na żadne inne objawy, niż uczucie lekkiego zmęczenia., Przeszłość medyczna pacjenta była istotna w przypadku lęku, depresji, choroby wieńcowej (CAD), zastoinowej niewydolności serca (CHF) ze znaną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) 45-50%, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), cukrzycy typu II i używania tytoniu. Rok wcześniej przeszedł cewnikowanie serca z łagodnym CAD i był leczony medycznie. Wywiad chirurgiczny obejmował wcześniejszą dyskektomię lędźwiową. Nie zgłoszono żadnych istotnych historii rodziny. Historia społeczna była niezwykła dla używania tytoniu, jak wcześniej zauważono, a także społecznego spożywania alkoholu., Pacjent zaprzeczył używaniu narkotyków w celach rekreacyjnych. Jego funkcje życiowe były w normie po przyjeździe: temperatura 37,2 C, częstość oddechów 16, częstość akcji serca 92 uderzenia na minutę, ciśnienie krwi 126/84 mmHg I nasycenie tlenem 100%. Egzamin fizyczny był na ogół niczym nie wyróżniający się. Mówił w jasnych zdaniach, bez zauważalnych deficytów neurologicznych na wstępnym przedstawieniu. W oddziale ratunkowym wprowadzono środki zapobiegające samobójstwom, w tym jeden do jednego dyżurnego nocnego. Nie podjęto natychmiast żadnych konkretnych interwencji resuscytacyjnych przez personel oddziału ratunkowego.,
uzyskano wyniki badań laboratoryjnych, które wykazały liczbę białych krwinek 3, 7 x 109/L, hemoglobinę 13, 8 g/dL, hematokryt 39, 7% i płytki krwi 100 x 109/L. Panel chemiczny był niezwykły dla sodu 135 mmol/l, potasu 3, 0 mmol/L, chlorku 97 mmol/l, wodorowęglanów 33 mmol/l, azotu mocznikowego we krwi 11 mg/dL, kreatyniny 0, 8 mg/dL i glukozy 357 mg/dL.. Następnie podano doustnie chlorek potasu 40 mEq. Luka anionowa wynosiła 5. Gaz żylny krwi (VBG) wykonywany przy pH 7,36, pO2 23 mmHg, pCO2 56 mmHg, wodorowęglan 31 mEq / L., VBG interpretowano jako przewlekle stabilną hiperkapnię zgodną ze znanym pacjentowi zażywaniem tytoniu i POChP. Poziom hormonu stymulującego tarczycę wynosił 1,66 mln mU / L. toksykologia w surowicy, w tym salicylan, paracetamol, jakościowe trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA) i poziomy etanolu, wszystkie odnotowane jako niewykrywalne. Badanie narkotykowe moczu nie wykazało obecności opiatów, benzodiazepin, marihuany, ecstasy, amfetaminy, barbituranów, kokainy, tetrahydrokanabinolu, metadonu i fencyklidyny. Badanie moczu również było niczym szczególnym., Początkowe EKG wykazało rytm zatokowy przy 67 uderzeniach na minutę z izolowanym przedwczesnym skurczem komorowym, wąskie QRS z czasem trwania QRS odnotowanym na poziomie 94 milisekund. Odstęp QTc wydłużono po 499 milisekundach(rycina 1).
Rys. 1:EKG wykonywane po przybyciu o 15:48
EKG pokazuje rytm zatokowy przy 67 uderzeniach na minutę. Zauważono dwa przedwczesne kompleksy komorowe. Normalne odstępy PR i QRS wynoszące odpowiednio 168 msec i 94 msec. Odstęp QTc wydłużył się o 499 milisekund.,
pacjent był obserwowany w oddziale ratunkowym przez około dwie godziny z planami przyjęcia do lekarza. Jednak pacjent został zauważony, że ma ostrą zmianę stanu klinicznego przez osobę towarzyszącą jeden do jednego. Nagle okazało się, że pacjent nie reaguje bez wyczuwalnego pulsu. Natychmiast rozpoczęto resuscytację krążeniowo-oddechową (CPR), a następnie postępowano zgodnie z protokołem advanced cardiac life support (ACLS). W tym czasie pacjent był intubowany., Paski telemetryczne wykazały, że pacjent był w polimorficznym częstoskurczu komorowym (torsades de pointes) tuż przed epizodem braku odpowiedzi. Siarczan magnezu 4 gramów dożylnie (IV) natychmiast podano. Pacjent otrzymał łącznie dwie próby defibrylacji w dawce 200J, epinefrynę 1 mg IV. i amiodaron 150 mg IV. w ciągu czterech minut. Po rozważeniu możliwego efektu blokady kanału sodowego, wydłużonego QTc i nowo poszerzonych kompleksów QRS, podawano również wodorowęglan sodu 350 mEq w postaci kroplówki., Uzyskano powrót krążenia spontanicznego (ROSC), a pacjenta rozpoczynano od 5% dekstrozy w wodzie (D5W) i wodorowęglanu sodu 150 mEq w dawce 200 mL/h, a także wlewu amiodaronu w dawce 1 mg / min.
natychmiastowe EKG po ROSC wykazało wydłużenie QTC 539 z rozszerzonym QRS 192 (ryc. 2). Dwadzieścia procent (20%) emulsji lipidowej podawano w bolusie 1 mL/kg mc.i rozpoczęto infuzję 0,25 mL/kg mc./godz. Powtórzone EKG wykazało wyraźną poprawę wyników EKG z poprawą QTC do 485 i zwężeniem QRS do 102 w ciągu dwóch minut (ryc. 3).,
Rys. 2:EKG wykonywane o 18:01 Po zatrzymaniu krążenia i przed zastosowaniem 20% emulsji lipidowej
QRS jest rozszerzone o 192 msec, a QTc znacznie wydłużone o 539 msec.
Rysunek 3:EKG wykonywane o 18:03 Po podaniu 20% emulsji lipidowej w bolusie
EKG pokazuje rytm zatokowy przy 90 uderzeniach na minutę. PR 156 msec. QRS poprawił się do 102 msec i znormalizował. Dodatkowo, QTc poprawia się do 485 msec.,
pacjent został następnie przyjęty do oddziału intensywnej terapii (OIOM). Poziom trazodonu powrócił kilka dni później i był znacznie podwyższony do 4838 mg / dl. Pacjent otrzymał konsultację kardiologiczną na OIOM-ie. Echo przezbrzuszne zostało wykonane bez nowych ustaleń. Stwierdzono, że LVEF pacjenta wynosi 45-50%, co odpowiada rozpoznanej w wywiadzie zastoinowej niewydolności serca. Pacjent został ekstubowany następnego dnia rano po przyjęciu na OIOM, bez stwierdzonych deficytów neurologicznych. Pacjent nadal miał myśli samobójcze., Pacjent został przeniesiony do opieki psychiatrycznej po kardiologii planowane żadnych interwencji. Pacjent został uznany za stabilnego psychiatrycznie do wypisu po 10-dniowym przyjęciu.
Leave a Reply