Fluorochinolony i ryzyko uszkodzenia ścięgien

ponieważ cyprofloksacynę i inne fluorochinolony przepisuje się częściej, działania niepożądane związane ze ścięgnami również stają się coraz częstsze. Eksperci często nie zalecają tych leków, szczególnie dla sportowców lub pacjentów w podeszłym wieku, i podkreślają, że wszyscy pacjenci powinni znać ryzyko.,

Barbara Boughton

od 1980 roku, dowody naukowe zamontowane na temat uszkodzenia ścięgna—w tym zapalenie ścięgna, a nawet zerwanie ścięgna—które mogą wystąpić przy użyciu popularnych antybiotyków zwanych fluorochinolonami. Tego lata amerykańska Agencja ds. żywności i Leków (FDA) wzmocniła ostrzeżenie o czarnej skrzynce dla fluorochinolonów (takich jak lewofloksacyna i cyprofloksacyna), ostrzeżenie o możliwym uszkodzeniu ścięgien i innych zagrożeniach dla zdrowia, a lekarze kończyn dolnych coraz bardziej martwią się skutkami ubocznymi tych leków.,

Tendinopatia z użyciem fluorochinolonu jest rzadka, ale ponieważ leki są tak często stosowane, lekarze specjalizujący się w ortopedii i urazach układu mięśniowo-szkieletowego prawdopodobnie zobaczą pacjentów z zapaleniem ścięgien związanym z fluorochinolonem i zerwaniem ścięgna, według ekspertów, z którymi rozmawiał LER. W literaturze medycznej donoszono, że zapalenie ścięgien wpływa na 2,4 na 10 000 recept pacjentów na fluorochinolony i zerwanie ścięgna 1,2 na 10 000 recept.,1

„są to małe liczby, ale ponieważ leki te są szeroko przepisywane, ważne jest, aby lekarze układu mięśniowo-szkieletowego i ci, którzy traktują sportowców, byli świadomi klinicznej prezentacji tendinopatii, która może wystąpić z fluorochinolonami”, powiedział Trevor Lewis, MSc, GDPhys, MCSP, starszy fizjoterapeuta w Szpitalu Uniwersyteckim Aintree w Liverpoolu w Wielkiej Brytanii i autor przeglądu 2014 na temat fluorochinolonów i tendinopatii.,1

aktualizacje czarnej skrzynki

w 2008 r.FDA zażądała Ostrzeżenia czarnej skrzynki dla fluorochinolonów, które poinformowały pracowników służby zdrowia o ryzyku pęknięcia ścięgna i zapalenia ścięgien. Teraz FDA wzmocniła swoje Ostrzeżenie czarnej skrzynki dla tych antybiotyków, które są przyjmowane przez 26 milionów Amerykanów każdego roku.,2,3 W lipcu 2016 r. FDA zatwierdziła zmiany oznakowania bezpieczeństwa dla fluorochinolonów, które ostrzegają przed skutkami ubocznymi, które mogą występować razem i mogą być nieodwracalne—w tym uszkodzeniem mięśni, ścięgien, stawów, nerwów i ośrodkowego układu nerwowego; związane z nimi warunki obejmują tendinopatię, neuropatię obwodową i pogorszenie objawów u osób z miastenią.

„fluorochinolony wiążą się z ryzykiem i korzyściami, które należy rozważyć bardzo ostrożnie”, powiedział Edward COX, MD, dyrektor Biura produktów przeciwdrobnoustrojowych w Centrum Oceny i badań FDA, w komunikacie prasowym na temat zmian czarnej skrzynki. „Ważne jest, aby zarówno pracownicy służby zdrowia, jak i pacjenci byli świadomi zarówno ryzyka, jak i korzyści płynących ze stosowania fluorochinolonów, oraz podejmowali świadomą decyzję o ich stosowaniu.,”

FDA zauważa również w swoim ostrzeżeniu, że fluorochinolony powinny być zarezerwowane tylko dla pacjentów, dla których nie ma alternatywnych metod leczenia, w tym tych z poważnymi infekcjami bakteryjnymi, takimi jak wąglik i bakteryjne zapalenie płuc.

prawie wszystkie (95%) ścięgna związane z fluorochinolonem występują w ścięgnie Achillesa, ponieważ jego rola obciążająca sprawia, że jest bardziej prawdopodobne niż inne ścięgna.,1,4,5 jeszcze naukowcy donoszą również ścięgna związane ze stosowaniem fluorochinolonu w innych ścięgnach, w tym peroneus brevis, ścięgno rzepki, adductor longus, rectus femoris, triceps brachii, subscapularis i ścięgna biodra, między innymi.6-10 objawów może wystąpić w ciągu dwóch godzin od przyjęcia fluorochinolonów i tak długo, jak sześć miesięcy po odstawieniu antybiotyku przez pacjenta.11 do 50% pacjentów odczuwa objawy ścięgien po odstawieniu fluorochinolonu.,

pacjenci stosujący kortykosteroidy i osoby w wieku powyżej 60 lat są najbardziej narażeni na zaburzenia związane z fluorochinolonem, zgodnie z najnowszymi badaniami.1,4,12,13 jednym z powodów jest to, że wziewne i ogólnoustrojowe stosowanie kortykosteroidów jest niezależnie związane z uszkodzeniem i pęknięciem ścięgien.1,4,14

” starsi pacjenci są również bardziej narażeni na zapalenie ścięgien z fluorochinolonów, ponieważ mają ścięgna, które mają zmniejszoną siłę i elastyczność.,11 zatem stosowanie fluorochinolonów u pacjentów w podeszłym wieku, szczególnie u pacjentów z chorobami współistniejącymi i siedzącymi trybami życia, po prostu dodaje obrażenia urazom”, powiedział Adam Budny, DPM, badacz i praktyk w Uniwersyteckim Centrum Ortopedii w Altoona, PA.

inne czynniki ryzyka, które zwiększają ryzyko wystąpienia ścięgien po zastosowaniu fluorochinolonu, obejmują między innymi niewydolność nerek (fluorochinolony są usuwane przez nerki);15 po przeszczepieniu nerki, serca lub płuc; reumatoidalne zapalenie stawów; i cukrzycę., Udział w intensywnych zajęciach sportowych i lekkiej atletyce jest również czynnikiem ryzyka.1,4,10,16-19

Tendinopatia od dawna jest uważana za efekt uboczny większości fluorochinolonów, ale ostatnie badania w literaturze farmakologicznej uwypukliły Szczególne zagrożenia związane z lewofloksacyną i jej Związkiem macierzystym, ofloksacyną., Przegląd z 2016 roku opublikowany w Pharmacotherapy wykazał, że dane z badań in vitro, badań na zwierzętach, analiz na poziomie pacjentów oraz dużych krajowych i międzynarodowych raportów nadzoru wykazały, że lewofloksacyna i ofloksacyna są bardziej narażone na uszkodzenie ścięgien niż inne fluorochinolony.Ryzyko związane ze stosowaniem tych dwóch leków wydaje się zależeć od narażenia—przy większych dawkach i dłuższym czasie trwania wiązało się z największym ryzykiem wystąpienia ścięgien.,

ważenie opcji

biorąc pod uwagę skutki uboczne i powikłania związane z ich stosowaniem, a także następstwa związane z poważnymi urazami ścięgien—w tym przewlekłym bólem i ograniczeniami ruchowymi—większość lekarzy przesłuchiwanych przez LER nie zaleca przepisywania tych leków, szczególnie sportowcom lub pacjentom w podeszłym wieku. Jeśli trzeba je przepisać-gdy nie ma innych opcji—niezwykle ważne jest, aby lekarze informowali swoich pacjentów o potencjalnym ryzyku wystąpienia ścięgien, a także o innych możliwych skutkach ubocznych.,

„informowanie pacjentów o ryzyku jest właściwą rzeczą do zrobienia z perspektywy opieki nad pacjentem”, powiedział Kris DiNucci, DPM, FACFAS, praktykujący w Foot and Ankle Center w Arizonie w Flagstaff i były członek zarządu American College of foot and Ankle Surgeons. „Lekarze muszą również być świadomi możliwej odpowiedzialności lekarza, jeśli pacjenci nie są poinformowani o skutkach ubocznych fluorochinolonów., Jako lekarze musimy udokumentować, że pacjenci zostali poinformowani o możliwych skutkach ubocznych fluorochinolonów, ponieważ wielu pacjentów z urazami ścięgien z powodzeniem pozwało firmy farmaceutyczne.”

Jeśli pacjent ma tendinopatię podczas przyjmowania fluorochinolonu, najlepiej jest przełączyć je na alternatywny antybiotyk, zgodnie z doniesieniami badawczymi i klinicystami.,1,21

„jeśli jest wystarczająco wcześnie, zatrzymanie antybiotyku może zapobiec pogorszeniu stanu zapalnego, takiego jak zapalenie ścięgien i spowodować długotrwałe uszkodzenie ścięgna”, powiedział Kyle Goerl, MD, adiunkt w Katedrze Medycyny Rodzinnej i społecznej w Kansas University School Of Medicine w Wichita, i główny lekarz zespołu w Wichita State University athletics.

,

„pytałbym sportowca codziennie o ich stan ścięgien podczas leczenia fluorochinolonem i przez co najmniej sześć miesięcy po zaprzestaniu stosowania leku” – powiedział.

leczenie tendinopatii

jednak większość pacjentów, u których występuje tendinopatia po użyciu fluorochinolonu, robi to tygodnie lub miesiące po ustąpieniu początkowej infekcji i po zakończeniu pełnego cyklu antybiotyków. W takich przypadkach jedyną opcją jest leczenie ścięgna lub zerwania ścięgna w najbardziej rozsądny możliwy sposób.,

leczenie ścięgien nie zawsze jest jednak łatwe. Goerl zauważył, że sportowcy z uszkodzeniem ścięgien, takimi jak zapalenie ścięgien lub ścięgno, którzy zazwyczaj są zarządzani nieoperacyjnie, mogą przegapić sześć do ośmiu tygodni praktyki i konkurencji. Pęknięcia ścięgien-niezależnie od tego, czy są leczone chirurgicznie, czy zachowawczo – mogą mieć sportowca poza Komisją przez okres do roku.

„rekonwalescencja jest dość długotrwałym procesem urazów ścięgien.wielu sportowców zmaga się z powrotem do Sportu po uszkodzeniu ścięgna” – powiedział Goerl., „Odzyskanie sportowca z problemu ścięgien jest jedną z najtrudniejszych rzeczy, które robimy w medycynie sportowej.”

Goerl powiedział, że z jego doświadczenia wynika, że pacjenci, którzy podtrzymują ścięgno po użyciu fluorochinolonu, potrzebują więcej czasu niż przeciętny pacjent z uszkodzeniem ścięgna, aby powrócić do aktywności. Badacze 1,16 odkryli również, że tendinopatia wywołana fluorochinolonem może trwać dłużej niż inne tendinopatie, a stopniowe podejście do fizykoterapii jest najprawdopodobniej skuteczne, powiedział Lewis.,

chociaż stosowanie ekscentrycznych ćwiczeń w rehabilitacji zdrowych sportowców z tendinopatią zyskuje na popularności, Lewis i współpracownicy zasugerowali 1 stosowanie ekscentrycznych ćwiczeń u pacjentów z tendinopatią związaną z fluorochinolonem z ostrożnością-opierając się częściowo na fakcie, że w literaturze medycznej technika ta była mniej skuteczna u nieatletów niż u sportowców.22,23

Lewis opowiada się za dwufazowym podejściem do rehabilitacji podobnym do opisanego przez fizjoterapeutę Brendę Greene, PT, PhD, w raporcie przypadku z 2002 roku.,16 szczególnie we wczesnych stadiach objawów, pierwsza faza składa się z odpoczynku i ewentualnie usztywnienia, aby umożliwić ścięgno odzyskać od urazu chemicznego wywołanego przez fluorochinolony, według Lewisa. Następnie może rozpocząć się druga faza progresywnego ładowania.

Greene, adiunkt w Katedrze fizjoterapii na Uniwersytecie Emory w Atlancie, GA, zastosował techniki mające na celu ochronę ścięgna przed naprężeniami obciążeniowymi w pierwszej fazie rekonwalescencji., Pacjent w raporcie przypadku-mężczyzna w wieku 41 lat, który zazwyczaj chodził lub jeździł na rowerze od trzech do pięciu mil tygodniowo-zalecono stosowanie kul pachowych i podnoszenia pięt w ciągu pierwszych dwóch tygodni. W trzecim tygodniu Fizjoterapeuta zalecił stosowanie ortezy ścięgna Achillesa. W szóstym tygodniu pacjent stał i chodził przez pięć minut bez kul, ale nadal używał klamry przeciwprzepięciowej. W jedenastym tygodniu rehabilitacji kule zostały przerwane.,16

przez trzy miesiące program fizykoterapii pacjenta podkreślał również postępujące obciążenie ścięgna Achillesa. To progresywne obciążenie było osiągane przez stopniowe zwiększanie oporu podczas ćwiczeń, które obejmowały rozciąganie ręcznikiem, chodzenie na desce rocker i chodzenie w basenie z głęboką wodą od pasa do klatki piersiowej. Następnie pacjent przeszedł do jazdy na 24-biegowym rowerze na najniższym biegu na zewnątrz., Po 11 tygodniach fizykoterapii i ćwiczeń domowych ból pacjenta zmniejszył się z 3 do 1 w 10-punktowej wizualnej skali analogowej, a jego wynik w skali czynnościowej kończyny dolnej wzrósł z 28 do 71 Z 80, zgodnie z badaniem. Po trzech dodatkowych tygodniach ćwiczeń domowych pacjent przeszedł do ćwiczeń plyometrycznych, które Greene zauważył, że mają potencjał do poprawy wydolności mięśni.,16

we wczesnych stadiach, tendinopatia od stosowania fluorochinolonu jest często traktowane z oblodzenia, odpoczynku i niesteroidowe leki-w nadziei, że środki te zapobiegną szkody ścięgna z coraz gorzej, klinicystów wywiad z LER powiedział.

„zachęcamy sportowców do odpoczynku i unikania agresywnych ćwiczeń, ponieważ obawiamy się, że uraz ścięgna może się pogorszyć—a sportowiec może potencjalnie zerwać ścięgno”, powiedziała dr Kristine Karlson, profesor medycyny rodzinnej i ortopedii w Geisel School Of Medicine w Dartmouth College w Hanover, NH.,

ważne jest również zastosowanie ćwiczeń mimośrodowych, ponieważ obciąża i wzmacnia ścięgno.

„ćwiczenia ekscentryczne to złoty standard rehabilitacji po urazie ścięgna”

w przeciwieństwie jednak do Greene ' a, Karlson nie zaleca usztywniania.

„to naprawdę nie robi wielkiej różnicy w tendinopatii—i może również spowodować, że ścięgno staje się naprawdę sztywne” – powiedziała.,

bardziej rozległe uszkodzenia

gdy uszkodzenie ścięgna powoduje ścięgno—lub, co gorsza, pęknięcie ścięgna—bardziej dramatyczne zabiegi są nieuniknione, według Stephen Conti, MD, profesor kliniczny chirurgii ortopedycznej na University of Pittsburgh School Of Medicine. Leczenie ścięgna może obejmować procedury nieoperacyjne, takie jak wstrzyknięcie osocza bogatopłytkowego lub przezskórnej tenotomii i przezskórnej operacji fasciotomii, wykonywane za pomocą narzędzi wykorzystujących energię ultradźwiękową do cięcia i usuwania chorej tkanki.,

„pacjenci, którzy mają ścięgna związane z wiekiem mają małe, dyskretne obszary wewnętrznego uszkodzenia ścięgna, podczas gdy pacjenci, którzy doświadczają ścięgna od stosowania fluorochinolonu, mają bardziej rozległe nieprawidłowości ścięgna”, powiedział Conti.

dlatego leczenie nieoperacyjne i rekonwalescencja u tych pacjentów trwa zwykle dłużej-dodał.

„jednak zabiegi chirurgiczne na ścięgna są generalnie takie same, niezależnie od tego, czy uszkodzenie ścięgna wynika z zastosowania fluorochinolonu”, powiedział Conti.,

wybór właściwego leczenia chirurgicznego polega na takich czynnikach, jak stopień nieprawidłowości ścięgna i czy ścięgno jest możliwe do uratowania-zauważa Conti.

w przypadku zerwania ścięgna jako leczenie można zastosować zabiegi nieoperacyjne i zabiegi chirurgiczne. W przypadku leczenia nieoperacyjnego (takiego jak unoszenie buta i pięty), dwie sekcje rozdartego ścięgna są zbliżone do siebie, więc ścięgno ostatecznie się regeneruje i leczy, powiedział Goerl.,

„przy leczeniu nieoperacyjnym nie masz problemów z infekcją lub gojeniem się ran, ale możesz skończyć z długim, słabym ścięgnem” – powiedział Conti. „Zaletą zabiegu jest to, że może on zapewnić lepszą i pełniejszą naprawę bez powodowania słabego ścięgna” – dodał.

przy operacji zerwanego ścięgna, z drugiej strony, dwa końce uszkodzonego ścięgna mogą być zszyte razem. Jeśli nie ma wystarczającej ilości zdrowej tkanki ścięgna do uratowania, przeniesienie ścięgna lub przeszczep może naprawić uszkodzenie.,

„gdy ścięgno przekroczy linię do miejsca, w którym nie jest już możliwe do uratowania, należy je usunąć i wykonać transfer ścięgna” – powiedział Conti.

Barbara Boughton jest niezależną pisarką mieszkającą w San Francisco Bay Area.